L.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan pasien Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efektif menunjukkan keefektifan pola nafas, ventilasi
berhubungan dibuktikan dengan kriteria hasil: 2. Pasang mayo bila perlu
dengan Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kelumpuhan otot suara nafas yang bersih, tidak ada 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
diafragma, sianosis dan dyspneu (mampu suction
kelemahan dengan mengeluarkan sputum, mampu 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
paralisis otot bernafas dg mudah, tidakada pursed suara tambahan
abdominal dan lips) 6. Berikan bronkodilator :
interkostal serta Menunjukkan jalan nafas yang paten 7. Berikan pelembab udara Kassa basah
ketidak mampuan (klien tidak merasa tercekik, irama NaCl Lembab
untuk nafas, frekuensi pernafasan dalam 8. Atur intake untuk cairan
membersihkan rentang normal, tidak ada suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
sekresi abnormal) 9. Monitor respirasi dan status O2
Tanda Tanda vital dalam rentang 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret
Do: sesak nafas, normal (tekanan darah, nadi, trakea
terdapat tarikan pernafasan) 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
diafragma, 12. Observasi adanya tanda tanda
 sianosis, hasil hipoventilasi
GDA: PaO2 < 80, 13. Monitor adanya kecemasan pasien
PaCo2 > 45, RR = terhadap oksigenasi
28 x/menit 14. Monitor vital sign
Ds: pasien 15. Informasikan pada pasien dan keluarga
mengatakan tentang tehnik relaksasi untuk
kesulitan bernafas memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Daily Living 1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilitas fisik gangguan mobilitas fisik teratasi dengan mobilisasi
berhubungan dng kriteria hasil: 2. Latih pasien dalam pemenuhan
kelumpuhan, Klien meningkat dalam aktivitas kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kerusakan fisik kemampuan
muskuloskelettal Mengerti tujuan dari peningkatan 3. Dampingi dan Bantu pasien saat
dan mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
neuromuskuler Memverbalisasikan perasaan dalam ADLs ps.
meningkatkan kekuatan dan 4. Berikan alat Bantu jika klien
Do: ada kemampuan berpindah memerlukan.
kontraktur, Memperagakan 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
kekuatan otot penggunaan alat Bantu untuk posisi dan berikan bantuan jika
(ROM menurun), mobilisasi diperlukan
 cedera atau lesi 6. Bantu pasien makan dan minum
pada servikal (menyuapi, mendekatkan alat-alat dan
Ds: pasien makanan/minuman)
mengatakan tidak 7. Pertahankan kesehatan dan
dapat melakukan kebersihan mulut pasien
pergerakan pada 8. Bantu pasien mamakai pakaiannya
tangan dan kaki 9. Libatkan keluarga dan ajarkan cara
memakaikan pakaian pada pasien
10. Memandikan pasien
11. Libatkan keluarga untuk membantu
memandikan pasien
12. Lakukan perawatan mata, rambut,
kaki, mulut, kuku dan perineum
13. Bantu pasien bak/bab
14. Lakukan perawatan inkontinensia
usus
15. Manajemen nutrisi
16. Libatkan keluarga dalam perawatan
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Paint management Paint Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
nyaman nyeri Pasien tidak mengalami nyeri, dengan Analgetic
komperhensif termasuk lokasi,
berhubungan kriteria hasil: administration
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dengan adanya Mampu mengontrol nyeri (tahu
cedera, prnyebab nyeri, mampu dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
pengobatan dan menggunakan tekhnik
ketidaknyamanan
namanya nonfarmakologi untuk mencari
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
imobilitas nyeri, mencari bantuan)
mencari dan menemukan dukungan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
4. Kontrol lingkungan yang dapat
dengan menggunakan manajemen
Do: wajah pasien mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri
meringis, skala ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mampu mengenali nyeri (skala, 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri 4-6, luka
intensitas, frekuensi dan tanda 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau lesi di tempat
nyeri) menentukan intervensi
yang mengalami Menyatakan rasa nyaman setelah 7. Ajarkan tentang teknik non
cedera nyeri berkurang farmakologi: napas dalam, relaksasi,
Ds: pasien Tanda vital dalam rentang normal distraksi, kompres hangat/dingin
Tidak mengalami gangguan tidur 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
mengeluh nyeri
nyeri
pada daerah yang
9. Monitoring vital sign sebelum dan
cedera
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, frekuensi
3. Cek riwayat alergi
 4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian obat

4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Usus (0430) 1. Identifikasi faktor-faktor yang
eliminasi alvi konstipasi pasien teratasi dengan kriteria Bowel Training (0440) menyebabkan konstipasi
/konstipasi hasil: 2. Monitor tanda-tanda ruptur
berhubungan Pola BAB dalam batas normal bowel/peritonitis
dengan gangguan Feses lunak 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
persarafan pada Cairan dan serat adekuat tindakan pada pasien
usus dan rectum, Aktivitas adekuat 4. Konsultasikan dengan dokter
adanya atonik Hidrasi adekuat tentang peningkatan dan penurunan
kolon sebagai bising usus
akibat gangguan 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
autonomic konstipasi yang menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
Do: jika dilakukan (cairan dan serat) terhadap eliminasi
palpasi pada 7. Jelaskan pada klien konsekuensi
abdomen akan menggunakan laxative dalam waktu
didapatkan tegang yang lama
atau keras pada 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet
abdomen pasien, tinggi serat dan cairan
 Ds: pasien 9. Dorong peningkatan aktivitas yang
mengatakan tidak optimal
dapat atau sulit 10. Sediakan privacy dan keamanan
untuk BAB selama BAB
5 Perubahan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen eliminasi 1. Monitor eliminasi urine (frekuensi,
eliminasi urine kebutuhan eliminasi urine pasien urin konsistensi, bau, volume, warna)
2. Monitor tanda dan gejala retensi urine
berhubungan terpenuhi Perawatan Retensi Urin
3. Ajarkan pada pasien tanda dan gejala
dengan dengan criteria hasil:
ISK
kelumpuhan 1. Pengosongan kandung kemih komplit 4. Catat waktu urinal terakhir jika
syarat 2. Mampu menahan/mengontrol urine diperlukan
5. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat
perkemihan, 3. Terbebas dari ISK
urine output jika diperlukan
ketidakmampuan
6. Masukkan suppositoria uretral jika
untuk berkemih
diperlukan
spontan 7. Siapkan specimen urine midstream
untuk analisa jika perlu
8. Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda
Do: produksi urine
dan gejala ISK
< 50 cc/jam, luka
9. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari
karena cedera
saat makan, anatara makan dan saat pagi
spinal, adanya
hari
distensi bladder 10. Bantu pasien mengatur toileting rutin
Ds: pasien kalau perlu
11. Anjurkan pasien untuk memeonitor
mengaku kesulitan
 saat berkemih, dan tanda dan gejala ISK
12. Berikan prifasi untuk eliminasi urin
berkemihnya juga
13. Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran
jarang
air untuk memancing eliminasi
14. Stimulasi reflek kandung kencing
dengan pemberian kompres dingan pada
abdomen atau dengan mengalirkan air
15. Berikan waktu yang cukup untuk me-
ngosongkan kandung kencing (10 menit)
16. Gunakan manuver Crede jika diperlukan
17. Masukkan kateter urin jika diperlukan
18. Monitor intake dan output cairan
19. Monitor adanya distensi kandung
kencing dengan palpasi atau perkusi
20. Bantu toileting dengan jarak teratur jika
memungkinkan
21. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika
perlu
22. Lakukan kateterisasi secara intermiten
jika perlu
23. Rujuk ke ahli urinary Continance jika
perlu
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk
integritas kulit Gangguan integritas kulit tidak terjadi menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan kriteria hasil: 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
dengan tirah Integritas kulit yang baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
baring lama, dipertahankan bersih dan kering
kehilangan sensori Melaporkan adanya gangguan sensasi 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
dan imobilitas atau nyeri pada daerah kulit yang pasien) setiap dua jam sekali
mengalami gangguan 5. Monitor kulit akan adanya
Do: adanya Menunjukkan pemahaman dalam kemerahan
kemerahan, proses perbaikan kulit dan mencegah 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
bernanah, kulit terjadinya sedera berulang pada derah yang tertekan
lembab, luka Mampu melindungi kulit dan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
dekubitus mempertahankan kelembaban kulit pasien
Ds: pasien dan perawatan alami 8. Monitor status nutrisi pasien
mengatakan nyeri Status nutrisi adekuat 9. Memandikan pasien dengan sabun
pada punggung Sensasi dan warna kulit normal dan air hangat
10. Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-
tulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
12. Jaga kebersihan alat tenun
13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
14. Monitor serum albumin dan
transferin