Anda di halaman 1dari 1

Nama Formulir laporan : LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Kode : 02005
Nama Puskesmas : LABUHAN MARINGGAI
Kode Puskesmas : 1804070101
Kecamatan : LABUHAN MARINGGAI
Bulan : Desember
Tahun : 2016

No Deskripsi Jumlah Jumlah Satuan


1. JANGKAUAN PELAYANAN PENYEMBUHAN
A. Kunjungan Baru/Lama
1. Ibu Hamil 0 Orang
2. Anak Pra Sekolah, 1 6 tahun 21 Orang
3. Anak SD 31 Orang
4. Golongan Penduduk Umum 75 Orang
5. Jumlah ( No. 1+2+3+4 ) 127 Orang
B. Pelayanan Medik Gigi
1. Tumpatan Sementara gigi susu/permanen 0 Orang
2. Tumpatan tetap gigi susu / permanen 0 Orang
3. Scaling 0 Orang
4. Pencabutan gigi tetap 25 Orang
5. Pencabutan gigi susu 12 Orang
2. PEMBINAAN DAN PEMELIHARAAN GIGI DAN MULUT
A. Anak Sekolah
1. Jumlah SD UKGS SD
2. Jumlah SD UKGS Tahap II/III SD
3. Jumlah SD UKGS tahap II/III yang dikunjungi SD
4. Jumlah Kunjungan petugas ke SD UKGS Kali
5. Jumlah SD yang melaksanakan Sikat Gigi Masal SD
6. Jumlah Murud selektif perlu perawatan Orang
7. Jumlah Murud Selektif yang selesai Perawatan Orang
B. Masyarakat
1. Jumlah Desa UKGMD Desa
2. Jumlah Penduduk Desa UKGMD Orang
3. Jumlah Posyandu dengan kegiatan UKGMD Orang
4. Jumlah Kader desa UKGMD Desa
5. Jumlah desa UKGMD yang dikunjungi petugas Desa
6. Jumlah kunjungan petugas ke desa UKGMD Orang
7. Jumlah penduduk desa UKGMD yang mendapat Orang
pelayan dari kader
Mengetahui Labuhan maringgai, 29 Desember 2016
Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai Penanggung jawab Unit Kesgilut

Dr. Budi Arifianto drg. Heksika Suryanti


NIP : 198301152010011005