Anda di halaman 1dari 5

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Aktivitas/Istirahat
Gejala : Apakah ada kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah.
Apakah ada perasaan gelisah, ansietas
Apakah ada pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses
penyakit
Sirkulasi
Gejala : Apakah ada takikardia (respons terhadap demam, dehidrasi, proses
inflamasi dan nyeri)
Apakah ada (pada kulit/membrane mukosa) : turgor kulit buruk, kering,
lidah pecah-pecah, kulit pucat, membrane mukosa pucat (konjungtiva,
mulut, bibir dan dasar kuku)
Apakah pengisian capiler melambat
Apakah kuku mudah patah
Apakah rambut kering, mudah patah, menipis

Eliminasi
Gejala : Apakah ada hematemesis, melena, diare atau konstipasi, penurunan
haluaran urine
Tanda : Apakah ada distensi abdomen

Makanan/cairan
Gejala : Apakah ada mual/muntah, dyspepsia, anoreksia, penurunan BB
Apakah ada nyeri mulut, lidah, sakit tenggorokan, atau kesulitan menelan
makanan
Apakah ada intoleran terhadap makanan pedas, berlemak, dan asam
Tanda : apakah membran mukosa pucat, tonus otot lemah, turgor kulit buruk,
konjungtiva pucat

Pernapasan
Gejala : apakah ada nafas pendek pada istirahat dan aktivitas
Tanda : apakah ada takipnea, dispnea

Neurosensori
Gejala : apakah ada sakit kepala, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi
Apakah keseimbangan buruk
Tanda : apakah ada disorientasi

Nyeri/kenyamanan
Gejala : apakah ada nyeri pada kuadran kiri atas
Tanda : apakah ada nyeri tekan abdomen/distensi

Interaksi sosial
Gejala : apakah ada masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi,
ketidakmampuan aktif dalam sosial

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan
untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel
- Nyeri (akut) berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat
- Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan
- Resiko kekurangan volume cairan tubuh

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
- Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel
Kemungkinan dibuktikan oleh : palpitasi
Kulit pucat, membrane mukosa : kering, kuku dan rambut
rapuh, konjugtiva pucat
Ekstermitas dingin
Penurunan haluaran urine
Mual/muntah
Perubahan TD, pengisian capiler lambat
Ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi
Hasil yang diharapkan/criteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat (TTV stabil, membrane
mukosa merah muda, pengisian capiler baik, haluaran urine
adekuat, disorientasi (-)
Intervensi dan rasional :
1. Awasi TTV, kaji pengisian capiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku
(memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan intervensi
2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
(meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan
seluler)
3. Awasi upaya pernapasan : auskultasi bunyi napas, perhatikan bunyi adventisius
(dipsnea, gemericik menunjukkan GJK karena regangan, jantung
lama/peningkatan kompensasi curah jantung)
4. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi (iskemia seluler mempengaruhi jaringan
miokardial/potensial resiko infark)
5. Kaji respons verbal melambat, agitasi, gangguan memori, bingung (dapat
mengindikasi gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau difisiensi vitamin
B12
6. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai
indikasi (vasokontriksi menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan
pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk
menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi)
7. Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium seperti Hb/Ht dan jumlah SDA, GDA
(mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons terhadap alergi)
8. Kolaborasi : berikan SDM darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi
ketat untuk komplikasi transfuse (meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen,
memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan)
9. Berikan Oksigen tambahan sesuai indikasi (memaksimalkan transport oksigen ke
jaringan)

- Nyeri (akut) berhubungan dengan iritasi mukosa gaster


Kemungkinan dibuktikan oleh : laporan nyeri pada daerah gaster, gelisah, nyeri
wajah/meringis
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi : melaporkan nyeri hilang/terkontrol, tampak rileks
dan mampu tidur/istirahat dengan tepat
Intervensi dan rasional :
1. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri (mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada
meminta analgesic)
2. Kaji skala nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (memantau perubahan nyeri)
3. Catat petunjuk non-verbal, missal gelisah, menolak untuk bergerak, berhati-hati dengan
abdomen, menarik diri dan depresi (bahasa tubuh/petunjuk non verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal
untuk mengidentifikasi luas/beratnya masalah)
4. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri (dapat
menunjukkan dengan tepat pencetus atau pemberat (stress, tidak toleran
terhadap makanan)
5. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman (menurunkan tegangan abdomen,
meningkatkan rasa control)
6. Berikan tindakan kenyamanan (misalnya pijatanpunggung, ubah posisi) (meningkatkan
relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan kemampuan
koping)
7. Kolaborasi : pemberian analgesic (menurunkan/mengurangi rasa nyeri)

- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat
Kemungkinan dibuktikan oleh : penurunan BB, penurunan lemak/subkutan/massa otot, tonus
otot buruk, bising usung hiperaktif, konjungtiva dan membrane mukosa pucat, adanya keluhan
mual/muntah saat makan
Hasil yang diharapkan : menunjukkan peningkatan BB atau BB stabil dengan nilai laboratorium
normal, tidak ada tanda malnutrisi
Intervensi dan rasional :
1. Kaji riwayat nutrisi (mengidentifikasi defisiensi)
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien (mengawasi masukan kalori atau
kualitas kekurangan konsumsi makanan)
3. Timbang BB tiap hari (mengawasi penurunan BB atau efektivitas intervensi nutrisi)
4. Berikan makanan sedikit tapi sering atau makan diantara waktu makan (makan sedikit
dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah
distensi gaster)
5. Observasi dan catat kejadian mual/muntah (gejala GI dapat menunjukkan efek
anemia pada organ)
6. Kolaborasi : pantau pemeriksaan laboratorium missal Hb,/Ht, BUN, albumin, protein,
transferin, besi serum, B12, asam folat, elektrolit serum (meningkatkan efektifitas
program pengobatan termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan)
7. Kolaborasi : berikan diet halus, rendah sera, menghindari makanan panas, pedas atau
terlalu asam (bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang
ditoleransi pasien)

- Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan


kebutuhan
Kemungkinan dibuktikan oleh : ada keluhan kelemahan dan kelelahan, mengeluh penurunan
toleransi aktivitas/latihan, lebih banyak istirahat/tidur, palpitasi, takikardi, peningkatan
TD/respons pernapasan dengan kerja ringan
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi : melaporkan peningkatan toleransi aktivitas,
menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi missal nadi, RR, TD masih dalam batas
normal
Intervensi dan rasional :
1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan tugas, catat laporan kelelahan, keletihan dan
kesulitan menyelesaikan tugas (mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan)
2. Awasi TD, nadi, RR, selama dan sesudah aktivitas, catat adanya respons terhadap
tingkat aktivitas (peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dipsnea, takipnea
(manifestasi kardiopulmonal dan upaya jantung dan paru membawa jumlah
oksigen adekuat ke jaringan)
3. Berikan lingkungan yang tenang. Pertahankan tirah baring. Batasi dan pantau jumlah
pengunjung. (meningkatkan istirahat dan menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan regangan jantung dan paru)
4. Gunakan tehnik penghematan energy misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk
untuk melakukan tugas (mendorong pasien untuk melakukan banyak dengan
membatasi penyimpangan energy dan mencegah kelemahan
5. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek,
kelemahan dan pusing terjadi (regangan/stress kardiopulmonal berlebihan/stress
dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan)

- Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan pada mukosa
gaster
kemungkinan dibuktikan : membrane mukosa kering, pengisian capiler lambat, turgor kulit
buruk, intake output tidak seimbang
hasil yang diharapkan/criteria evaluasi : mempertahankan volume cairan adekuat, dibuktikan
oleh membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian capiler baik, TTV stabil,
keseimbangan intake output
intervensi dan rasional :
1. Awasi intake output (member informasi tentang keseimbangan cairan dan fungsi
ginjal)
2. Kaji TTV (TD, nadi dan suhu) (hipotensi, takikardi, demam, dapat menunjukkan
respons terhadap dan atau efek kehilangan cairan)
3. Observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa, penurunnan turgor kuli,
pengisisan kapiler lambat (menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi)
4. Pertahankan tirah baring (untuk menurunkan kehilangan cairan)
5. Kolaborasi : berikan cairan parenteral, transfuse darah (memperbaiki kehilangan
cairan dan anemia)
6. Kolaborasi : awasi hasil laboratorium misalnya elektrolit (kalium magnesium) dan GDA
(keseimbangan asam basa) (menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan
terapi)
7. Kolaborasi : berikan obat antiemetic (mengontrol mual/muntah0
8. Kolaborasi : berikan obat analgesic (mengontrol demam, dan menurunkan
kehilangan tidak terlihat)