Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN

I. Identitas Klien Tanggal Pengkajian: 24 Januari 2012


Nama : Ny. T
Umur : 82 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2012

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama : klien mengatakan kepalanya pusing, mengeluh sakit perut,
tenggorokan sakit, muntah 1 x dan mual
2. Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga klien mengatakan punya riwayat penyakit darah
tinggi dan penyakit maag
3. Riyawat Penyakit Sekarang : klien mengatakan 1 hari yang lalu, perutnya sakit, pusing,
mata berkunang-kunang, mual, tidak nafsu makan sudah 2 hari yang lalu.

III. Riwayat Biologis / ADL sebelum dan sesudah MRS


1. Pola Cairan
Sebelum MRS : klien minum sekitar 7 - 8 gelas/hari
Setelah MRS : klien jadi malas minum, hanya sekitar 4-5 gelas/hari
2. Pola nutrisi
Sebelum MRS : klien makan 3x/hari dengan nasi dan lauk pauk, porsi makan selalu dihabiskan
1 piring.
Setelah MRS : klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan
makanan kurang dari porsi.
3. Pola Eliminasi
Sebelum MRS : klien BAB 1x/hari, konsistensi lembek, warna tidak diperhatikan. BAK lancar,
nyeri (-).
Setelah MRS : klien BAB 1x/hari, konsistensi lembek, warna hitam. BAK lancer dengan
terpasang kateter, nyeri (-).
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum MRS : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal tidur
Setelah MRS : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal tidur
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : klien melakukan aktivitas sehari-hari kadang dibantu oleh anak dan menantu
Setelah MRS : saat pengkajian klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri, terbaring
lemah.
4. PENGKAJIAN FISIK DARI HEAD TO TOE
(FOKUS DAN SESUAIKAN DENGAN PENYAKITNYA)
KEADAAN UMUM
TB : 157 cm
BB : 52 kg
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Kesadaran : compos mentis

KEPALA
Bentuk : normochepali, uban (+), rontok (+)
Keluhan : pusing (+)

SISTEM PENGLIHATAN
Pupil bulat, reflek cahaya (+), konjungtiva anemis (+), tidak menggunakan alat bantu
Keluhan : klien mengataka penglihatan sudah berkurang (rabun)

SISTEM THT
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi apapun

Mulut dan Tenggorokan


Gigi geligi : tidak lengkap lagi
Membran mukosa : mukosa bibir kering (+)
Kesulitan berbicara :-
Kesulitan menelan : klien mengatakan mengalami sakit tenggorokan sehingga
mengalami kesulitan dalam menelan makanan

SISTEM SYARAF
Tingkat kesadaran, GCS : compos mentis, GCS 15 E4V5M6
Disorientasi : (-)
Riwayat epilepsy : (-)
Refleks : (+)
Kekuatan genggaman : lemah
Pergerakan ekstremitas : terbatas

SISTEM PERNAPASAN
Suara paru-paru : vesicular (+)
Pola napas, RR : 20x/menit
Batuk : (-)
Sputum : (-)
Nyeri pada saat bernafas: (-)
Hemaptoe : (-)
Dispnea: : (-)
Keluhan : (-)

SISTEM KARDIOVASKULER
Nadi perifer : 108x/menit
Kapilarry refill : > 3 detik
Suara jantung : DJ I (+), DJ II (+)
Chest pain : negatif
Edema : negatif
Palpitasi : negatif
Sianosis : (+)
Clubbing finger : (-)

SISTEM PENCERNAAN
Jenis diet : makanan lunak
Nafsu makan : berkurang (tidak pernah dihabiskan kurang dari porsi)
Keluhan, mual, muntah : mual (+), muntah (+)

SISTEM PERKEMIHAN
Pola rutin : klien mengatakan BAK lancar, tidak mengalami kesulitan.
Keluhan : negatif
Pemasangan kateter : Klien tidak terpasang kateter
Urine output :-

SISTEM REPRODUKSI
Keluhan : tidak ada keluhan

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Nyeri : negatif
Pola latihan gerak : terbatas terkoordinasi
Kekuatan otot/tonus otot : lemah
Warna kulit : pucat
Integritas kulit : kering, keriput
Turgor : tidak elastic
Ekstermitas : pucat, dingin
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (hasil&tanggal)

24 Januari 2012
No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Hb 5,6 gr/dl 12-15 gr/dl
2. Leukosit 15500/mm3 5000-12000/mm3
3. GDS 134mg/dl Sp 200 mg/dl
4. Trigliserida 163 mg/dl 60-150 mg/dl
5. Kolesterol 146 mg/dl 50-250 mg/dl
6. Ureum 85 mg/dl 10-50 mg/dl
7. Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
8. Asam urat 20,1 mg/dl 2,4 5,7 mg/dl

b. Pemeriksaan diagnostik lainnya (hasil&tanggal)

(-)

6. TERAPI YANG DIDAPAT


IVFD Assering gtt 25 tpm/makro
Rocer 1x1 ampul
Onetic 2x1 ampul
Transamin 250 mg 2x1 ampul
Invomit 2x1 ampul
Cephaplox 2x1 ampul
Inpepsa 3x1
Librax 2x1
Progesic 2x1
7. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan


DS : klien mengatakan mual,
muntah dan tidak nafsu Intake inadekuat Perubahan Nutrisi kurang
makan, hanya kebutuhan tubuh
menghabiskan makanan
kurang dari porsi, sulit
menelan

DO : BB = 52 kg, klien
tampak lemas, konjungtiva
pucat, tonus otot lemah,
porsi makan tidak habis

DS : klien mengatakan
perutnya sakit, kepalanya Iritasi mukosa gaster Nyeri Akut
pusing.

DO : skala nyeri 5, nyeri


hilang timbul durasi 1
menit, lokasi di perut kiri,
klien tampak meringis, P :
108x/menit

DS : klien mengatakan penurunan komponen seluler Perubahan Perfusi jaringan


pusing dan lemah yang diperlukan untuk
pengiriman oksigen/nutrient
DO : kulit pucat, membrane ke sel
mukosa bibir kering,
konjungtiva pucat,
ekstermitas dingin, capiler
refill > 3 detik, TD =130/70
mmHg.

DS : klien mengatakan tidak ketidakseimbangan antara Intoleran aktivitas


dapat melakukan aktivitas suplai oksigen dan
secara mandiri kebutuhan
DO : nadi =108x/menit, TD
=130/70mmHg, klien tampak
terbaring lemah

8. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel
2) Nyeri akut berhubungan dengan iritasi gaster
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat
4) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan