Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGANa DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama : ...

Jenis Kelamin : .

Tgl. Lahir : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut


dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama hari,
dari tanggal ... s/d .
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Pontianak, .. 2017