Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Fourniers Gangrene (FG) merupakan fascitis nekrotikan progresif pada
perineum dan regio genitourinaria. Fourniers gangrene merupakan kedaruratan
di bidang urologi karena awal mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat
mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan
septikemia.
Kondisi ini jarang tetapi merupakan keadaan yang mengancam nyawa dan
membutuhkan tindakan pembedahan emergensi. Fourniers Gangrene pertama
kali dikenalkan oleh Alfred Jean Fournier pada tahun 1843/1844 di Perancis
sebagai gangren idiopatik pada skrotum.1 Penyakit ini kebanyakan terjadi pada
penderita usia 40-70 tahun dengan faktor resiko keadaan umum kurang baik
seperti gizi buruk, penggunaaan imunosupresan, alkohol dan diabetes melitus.
Manajemen dasar dari Fourniers gangrene melibatkan pendekatan
multidisiplin dan tiga prinsip fundamental yaitu stabilisasi hemodinamik segera
pembedahan debridement yang krusial dengan atau tanpa rekonstruksi bedah
plastik dibawah terapi antibiotik.2 Pembedahan debridement segera dari jaringan
nekrotik dan antibiotik penting dalam pengobatan FG. Meskipun dengan
penanganan lanjut, tingkat mortalitas dari Fourniers gangrene masih tinggi yaitu
20-30%.3

1.2 Batasan Masalah


Batasan penulisan case report session ini membahas mengenai anatomi,
epidemiologi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis,
tatalaksana, komplikasi, prognosis serta laporan kasus Fourniers gangrene.

1.3 Tujuan Penulisan


Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk menambah
pengetahuan penulis mengenai Fourniers gangrene.

1
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan case report session ini yaitu menggunakaan tinjauan
kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genitalia Eksterna Pria

Gambar 2.1 Anatomi Genitalia Pria

2.1.1 Penis
Penis berasal dari bahasa Latin yang artinya berarti "ekor", akar katanya
sama dengan phallus, yang memiliki arti sama adalah alat kelamin jantan. Penis
merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang tubuh. Penis terdiri dari:
Akar (menempel pada dinding perut)
Badan (merupakan bagian tengah dari penis)
Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut)
Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih) terdapat di
ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat
(sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai dari korona menutupi
glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris (sinus) jaringan erektil.
Dua rongga yang berukuran lebih besar disebut korpus kavernosum yang terletak
bersebelahan. Rongga yang ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi
uretra. Jika rongga tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan
tegak (mengalami ereksi).

3
Gambar 2.2 Struktur Internal Penis

Gambar2.3 Potongan melintang penis3

Penis terletak menggantung didepan skrotum, bagian ujung disebut glans


penis, bagian tangah disebut korpus penis, bagian pangkal disebut radiks penis.
Kulit ini berhubungan dengan pelvis, skrotum, dan perineum. Penis adalah alat
kelamin laki-laki dan berisi saluran keluar bersama untuk urin dan cairan mani.
Penis terdiri dari tiga badan jaringan erektil karvenosus silindris yang
diliputi oleh kapsula fibrosa, yakni tunika albugenia. Di sebelah luar tunika
albugenia terdapat fascia penis profunda yang membentuk pembungkus bersama
untuk corpus spongiosum penis dan kedua korpus kavernosum penis. Di dalam
korpus kavernosum penis melintas pars spongiosa urethra. Kedua korpus

4
kavernosum penis saling bersentuhan di bidang medial, kecuali di sebelah dorsal
yang berpisah untuk membentuk crus masing-masing yang melekat pada ramus
bersama os pubis dan os ischii di sebelah kanan dan sebelah kiri.

2.1.2 Skrotum
Skrotum merupakan sebuah kantong kulit yang terletak di bagian bawah
dinding anterior abdomen dan berisi testis, epididimis, dan ujung bawah funiculus
spermaticus. Dinding scortum terdiri atas lapisan-lapisan:
1) Kutis. Kutis scrotum tipis, berkerut, berpigmen dan membentuk suatu kantong
tunggal.
2) Fascia superficialis, melanjutkan diri sebagai panniculus adiposus dan stratum
membranosum dinding anterior abdomen. Panniculus adiposus diganti oleh
otot polos yang disebut m.dartos, yang dipersarafi oleh srabut saraf simpatis
dan berfungsi untuk pengerutan kulit di atasnya.
Fascia spermaticae, terletak di bawah fascia superficialis dan berasal dari tiga
lapisan dinding anterior abdomen.
3) Fascia spermatica externa berasal dari aponeurosis m.obliquus externus
abdominis;
4) Fascia cremasterica berasal dari m.obliquus internus abdominis; dan
5) Fascia spermatica interna berasal dari fascia transversalis.
6) Tunika vaginalis. Terletak di dalam fascia spermatica dan meliputi permukaan
anterior, media, dan lateralis masing-masing testis.

5
Gambar 2.3 Struktur Internal Scrotum
Vaskularisasi skrotum berasal dari arteria pudenda externa dari arteria
femoralis dan rami scrotales arteria pudenda interna, vena mengikuti arteria yang
senama.

Gambar 2.4 Lapisan Skrotum3

2.2 Fourniers Gangrene


2.2.1 Definisi
Fourniers gangrene merupakan fascitis nekrotik tipe I yang bersifat akut,
progressif cepat dan berpotensi fatal pada area perineum, perianal atau genitalia
eksterna2,4

2.2.2 Epidemiologi
Fourniers gangrene merupakan kondisi yang relative jarang, yaitu
sebanyak 0.02% dari penerimaan rumah sakit berdasarkan studi epidemiologi
terbaru, walaupun insidennya meningkat seiring pertambahan usia dan
prevalensinya lebih tinggi pada penderita diabetes. Sorensen et al. menyoroti
insiden keseluruhan yaitu 1.6 kasus dari 100.000 pria pertahunnya dan
menunjukkan insiden puncak diatas usia 50 tahun pada 3.3 kasus dari 100.000
pria pertahunnya.2
Tidak ada variasi musiman yang terjadi pada Fourniers gangrene untuk
setiap wilayah di dunia, meskipun secara klinis terbesar berasal dari benua Afrika,
Seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fourniers gangrene dengan rasio pria
dan wanita adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada wanita dapat

6
disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum melalui cairan
vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis berada pada risiko yang
lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan terkait dengan methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Kebanyakan kasus yang dilaporkan
terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun. Sebuah tinjauan literatur hanya
ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari mereka pada bayi yang lebih muda
dari 3 bulan. 5,6

2.2.3 Etiologi
Awalnya, Fourniers gangrene didefinisikan sebagai penyakit idiopatik,
tetapi penelitian lanjutan menunjukkan adanya sumber infeksi pada sebagian besar
kasus, baik infeksi perineum maupun kulit genitalia. Trauma anorektal atau
urogenital dan trauma perineum termasuk trauma pelvis dan perineal injury atau
intervensi pelvis merupakan penyebab lain dari Fourniers gangrene. Fokus
infeksi tersering termasuk traktur gastrointestinal (30-50%), diikuti traktus
genitourinarius (20-40%), dan trauma kulit (20%).4
Pada saluran urogenital, penyebab FG mencakup infeksi di kelenjar
bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi striktur
uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah (misalnya, pada
pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra). Sedangkan pada
dermatologi, penyebabnya termasuk supuratif hidradenitis, ulserasi karena
tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan
perineum seperti pada pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko.
Terkadang akibat trauma, post operasi dan adanya benda asing juga dapat
menyebabkan penyakit.
Pada wanita seperti sepsis aborsi, vulva atau abses pada kelenjar
bartholini, histerektomi, dan episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab fournier
gangren. Pada pria, seks pada daerah anal dapat meningkatkan risiko infeksi
perineum, baik dari trauma tumpul langsung atau dengan penyebaran mikroba dari
rektal.

7
Sedangkan pada anak-anak yang bisa menyebabkan fournier ganggren
seperti sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis, omphalitis, gigitan serangga,
trauma, perirektal abses dan infeksi sistemik.5,6,7
Kultur dari pasien dengan fournier gangren adalah infeksi polimikroba
dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan. Mikroorganisme umum lainnya adalah
sebagai berikut5:
Gram-negative Gram-positive
E. coli Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae Beta Hemolytic Streptococcus
Pseudomonas aeruginosa Group B
Proteus mirabilis Streptococcus faecalis
Enterobacteria Staphylococcus epidermidi

Anaerobes Mycobacteria
Peptococcus Mycobacterium tuberculosis
Fusobacterium Yeasts
Clostridium perfringens Candida albicans

Tabel 2.1 Etiologi Fourniers gangrene4

8
2.2.4 Faktor Risiko
Penyakit sistemik komorbid tersering pada Fourniers gangrene meliputi
diabetes melitus dan penyalahgunaan alkohol. Keadaan lain termasuk usia
ekstrim, penggunaan steroid jangka panjang, obat sitostatika, penyakit
limfoproliferatif, malnutrisi, dan HIV. Diabetes melitus dilaporkan present pada
20-70% pasien FG, dan penggunaan alcohol jangka panjang pada 20-50% pasien.
Kondisi apapun yang menyebabkan penurunan imunitas secara teoritis dapat
menjadi predisposisi perkembangan Fourniers gangrene.4

2.2.5 Patofisiologi
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya
Fourniers gangrene. Pada akhirnya, suatu endarteritis obliteratif berkembang
menyebabkan kulit, subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis kemudian
berlanjut iskemia lokal dan proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan fasia setinggi 2-
3 cm. Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum
melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa,
atau sebaliknya. Fasia colles melekat pada perineum dan posterior diafragma
urogenitalia dan lateral dari ramus pubis, sehingga membatasi perkembangan ke
arah ini. Keterlibatan testis jarang, karena arteri testis berasal langsung dari aorta
dan dengan demikian memiliki suplai darah terpisah dari infeksi lokal.5,6,8
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang
sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2) virulensi
dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi memungkinkan untuk masuknya
mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun memberikan
lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi mikroorganisme
mempromosikan penyebaran yang cepat penyakit ini. 5,6,8
Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang cepat,
Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi nekrotikans
hanya dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah menekankan
sifat multiorganisme dari kebanyakan kasus dari infeksi nekrotiknas, termasuk
fournier gangren. Keterlibatan polimikroba diperlukan untuk menciptakan sinergi

9
produksi enzim yang mempromosikan penyebaran fournier gangren. Sebagai
contoh, salah satu mikroorganisme dapat menghasilkan enzim yang diperlukan
untuk menyebabkan koagulasi dari pembuluh darah.
Trombosis pembuluh darah ini dapat mengurangi suplai darah lokal
dengan demikian suplai oksigen ke jaringan menjadi berkurang. Hipoksia jaringan
yang dihasilkan memungkinkan pertumbuhan fakultatif anaerob dan organisme
mikroaerofilik. Mikroorganisme kemudian pada gilirannya dapat menghasilkan
enzim (misalnya, lesithinase, kolagenase) yang menyebabkan kerusakan dari
fasia, sehingga memicu perluasan cepat infeksi. Nekrosis fasia adalah awal dasar
dari proses penyakit, hal ini penting untuk sebagai penanda klinis dalam
keterlibatan jaringan. Secara khusus, jika potongan fasia dapat dipisahkan dengan
mudah dari jaringan sekitarnya dengan diseksi tumpul sangat mungkin terlibat
dengan proses iskemik-infkesi, oleh karena itu setiap jaringan harus dieksisi.1,4,5,11

Gambar 2.5 Barrier anatomis terhadap penyebaran infeksi3

10
Gambar 2.6 Barrier anatomis penyebaran infeksi3

2.2.6 Diagnosis
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Ciri fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin.
Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:
Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit di
atasnya yang disertai pruritus
Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)
Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka

11
Gambar 2.7 Edema dinding skrotum dan perubahan warna kulit9

Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan fisik.
Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan saraf
menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri lokal tanpa
disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar derajat nekrosis,
yang lebih mendalam efek sistemik. Pada pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
adalah palpasi dari alat kelamin, perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk
menilai tanda-tanda penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi.
Dapat juga ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai
eritem, edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit
tersebut dapat menentukan derajat dari bau amis yang ditimbulkan akibat infeksi
dari bakteri anaerob dan krepitasi yang disebabkan mikroorganisme Clostridium
yang dapat memproduksi gas. Gejala sistemik dapat terjadi seperti demam,
takikardia dan hipotensi.5,6

2. Pemeriksaan penunjang
a) Tes Darah Lengkap
Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi dan
untuk memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi sepsis
yang menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi seperti, prothrombin time
(PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), jumlah trombosit, kadar
fibrinogen sangat membantu untuk mencari sepsis-induced koagulopati seperti
pada ITP. Kultur darah juga diperlukan untuk mengetahui jenis mikroba yang

12
terlibat serta menilai keadaan septisemia. Kimia darah untuk mengevaluasi
gangguan elektrolit, untuk mencari bukti dehidrasi dapat diperiksa blood urea
nitrogen [BUN]/kreatinin rasio, yang cenderung terjadi sebagai akibat
perlangsungan penyakit, juga kadar gula dalam darah mengevaluasi intoleransi
glukosa, yang mungkin disebabkan oleh diabetes atau sepsis yang disebabkan
gangguan metabolisme. Arterial blodd gas (ABG) untuk memberikan penilaian
yang lebih akurat gangguan asam dan basa. Asidosis yang dapat terjadi dengan
hiperglikemia atau hipoglikemia.5,6

b) Foto Polos Radiologi


Foto polos radiologi harus dipertimbangkan untuk mengevaluasi
keberadaan dan luasnya penyakit fournier, terutama jika dari pemeriksaan klinis
tidak dapat disimpulkan. Gas dalam jaringan lunak dapat lebih mudah terdeteksi
modalitas pencitraan dibandingkan dengan pemeriksaan fisik. Radiografi polos
harus menjadi pemeriksaan pencitraan awal. Untuk mengetahui seberapa besar
jumlah gas jaringan lunak, benda asing, atau edema pada jaringan skrotum. Gas
dalam jaringan lunak bermanifestasi sebagai daerah hiperlusen. Namun, tidak
adanya gas (hiperlusen) pada foto polos tidak dapat menyingkirkan diagnosis.10

Gambar 2.8 Fourniers gangrene epada pria umur 32 tahun dengan


riwayat nyeri testis dan infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi
anteroposterior menunjukkan tanda radiolusen (panah) dalam jaringan
lunak yang melapisi daerah skrotum dan perineum yang dapat dicurigai
sebagai emfisema subkutan.10

13
c) CT-Scan (Computed Tomography)
Meskipun diagnosis Fourniers gangrene adalah paling sering dibuat
secara klinis, CT-scan dapat membantu pada pasien yang diagnosis tidak jelas
atau sulit untuk menetukan luasnya penyakit. CT-scan memiliki kekhususan yang
lebih besar untuk mengevaluasi penyakit dibandinkan foto polos radiografi, USG,
atau pemeriksaan fisik. CT-scan memainkan peran penting dalam diagnosis serta
evaluasi penyakit, jalur anatomi penyebaran gangren, akumulasi cairan, abses,
emfisema subkutan dan perluasannya yang paling baik dinilai dengan CT-scan.
CT-scan juga tidak hanya membantu mengevaluasi struktur perineum yang
dapat terlibat oleh fournier gangren, tetapi membantu menilai retroperitoneum
yang dapat menyebar pada penyakit ini. CT-scan dapat mengidentifikasi udara
dalam jaringan lunak sebelum krepitasi terdeteksi. Hingga 90% dari pasien
dengan fournier gangren telah dilaporkan memiliki emfisema subkutan, sehingga
setidaknya 10% tidak menunjukkan pada temuan ini.10
CT-scan dapat membantu mengevaluasi baik bagian superfisial dan
profunda dari fasia. Dalam banyak kasus, pemeriksaan fisik tidak akurat
membantu memprediksi tingkat nekrosis ditemukan di operasi. CT-scan juga
penting dalam membedakan fournier gangren dari yang lain kurang agresif seperti
jaringan lunak edema atau selulitis, yang mungkin tampak mirip dengan fournier
gangren pada pemeriksaan fisik. Selain itu, CT-scan sangat bermanfaat dalam post
treatment yang merupakan tindak lanjut dari terapi respon seperti pada pemberian
antibiotik spektrum luas dan debridemen yang penting untuk keberhasilan.10

14
Gambar 2.9 Fournier gangren pada seorang pria 61 tahun dengan
pembengkakan skrotum, nyeri, dan kemerahan yang bersama dengan nyeri
perut. CT-scan kontrast yang diperbesar menunjukkan skrotum yang
mengandung fokus gas (Panah gambar a) Pada daerah sisi kanan dan kiri
terjadi perluasan pada daerah perineum dan jaringan subkutan dari daerah
medial kanan di region glutealis melalui fasia Colles (panah gambar b).

d) USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada Fourniers gangrene dinding skrotum menebal
mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili gas dalam dinding
skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat dilihat sebelum pemeriksaan
fisik yang ditemukan adanya krepitasi. Biasanya juga terdapat hidrokel unilateral
atau bilateral. Testis dan epididimis sering normal dalam ukuran dan ekotekstur
karena vaskularisasi yang berbeda. Jika terdapat keterlibatan testis, ada
kemungkinan sumber infeksi berasal dari intra abdominal atau retroperitoneal.
USG juga berguna dalam membedakan Fourniers gangrene dari hernia
inguinal skrotalis. Dalam fase lanjut, gas dapat diamati dalam lumen usus, jauh
dari dinding skrotum. USG lebih unggul dalam foto polos radiografi, karena isi
skrotum dapat diperiksa bersama dengan aliran darah Doppler. Jaringan lunak
udara juga lebih jelas di USG daripada di radiografi, tetapi CT lebih unggul baik
di USG dan radiografi menunjukkan fournier gangren baik melaui perluasannya
dan penyakit yang mendasarinya.10

15
Gambar 2.10 Fournier gangren pada seorang pria umut 71tahun dengan
demam. USG menunjukkan daerah hyperechoic (panah melengkung) dengan
bayangan ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum.
Terdapat juga akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan. 13

e) Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis patologis
fournier gangren yaitu nekrosis infeksi dari selulitis. Yang pertama akan mendapat
manfaat dari debridement eksisional, sedangkan yang kedua jarang membutuhkan
bedah eksisi. Sampel biopsi harus diambil mencakup kulit dan fasia superfisialis
dan profunda. Sampel ini dapat dikirim untuk frozen section untuk menilai
nekrosis fasia. Keterlibatan fasia muncul sebagai pembengkakan juga akibat
nekrosis pada analisis mikroskopis.

Gambar 2.11 Temuan Histologis (mikroskop optic dengan eosin-hematoxilin)


necrotizing fasciitis dari dinding skrotum. Tampak jaringan granulasi. Panah
menunjuk ke absen epidermis, menunjukkan ulserasi. Bagian kulit skrotum hiper-
dan parakeratotic memberi jalan untuk ulserasi luas.11

16
2.2.1 Diagnosis Banding
Diagnosis banding Fourniers gangrene meliputi gangguan pada skrotum,
perineum, intraabdomen atau penyakit sistemik.2

2.2.2 Penatalaksanaan
Prinsip terapi pada fournier gangren adalah terapi suportif memperbaiki
keadaan umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pembedahan
diperlukan untuk diagnosis definitif dan eksisi jaringan nekrotik. Pada pasien
dengan gejala sistemik terjadi hipoperfusi atau kegagalan organ, resusitasi agresif
untuk memulihkan perfusi organ normal harus lebih diutamakan daripada
prosedur diagnostik. Menyediakan manajemen jalan nafas jika ada indikasi,
berikan oksigen tambahan, dan membangun intravena (IV) akses dan pemantauan
jantung terus menerus. Pengganti kristaloid diindikasikan untuk pasien yang
mengalami dehidrasi atau menunjukkan tanda-tanda syok.
Antibiotik
Pengobatan Fourniers gangrene melibatkan antibiotik spektrum luas.
Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae
organisme, dan anaerob. Dimana secara empiris ciprofloksasin dan klindamisin
dapat digunakan. Klindamisin sangat berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan
lunak infeksi karena spektrum gram positif dan anaerob. Klindamisin telah
terbukti untuk menghasilkan tingkat respons unggul daripada penisilin atau
eritromisin. Pilihan lain yang mungkin termasuk ampisilin/sulbaktam,
tikarsilin/klavulanat, atau piperasilin/tazobactam dalam bentuk kombinasi dengan
aminoglikosida dan metronidazole atau klindamisin. Vankomisin dapat digunakan

17
untuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Dalam kasus yang
berhubungan dengan sindrom sepsis, terapi dengan imunoglobulin intravena
(IVIG), yang diduga untuk menetralisir superantigens (misalnya, streptotoxins A
dan B) diyakini mengurangi respon sitokin berlebihan, telah terbukti menjadi
pembantu yang baik untuk antibiotik dan bedah debridemen. Jika pada tes kalium
hidroksida [KOH] menunjukkan adanya jamur, tambahkan agen empirik anti
jamur seperti amfoterisin B atau caspofungin.5
Debridemen
Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis
(devitalized tissue). Sebelum dilakukan debridement sebaiknya dicari sumber
infeksi dari uretra atau dari kolorektal dengan melakukan uretroskopi atau
proktoskopi. Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine melalui sistotomi atau
diversi feces dengan melakukan kolostomi. Setelah nektrotomi, dilakukan
perwatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa drainase. Setelah 12 dan 24
jam dilakukan evaluasi untuk menilai jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan
operasi ulang. Debridement yang kurang sempurna seringkali membutuhkan
operasi ulang bahkan dilaporkan dapat terjadi dua atau empat kali harus masuk
kamar operasi.
Perawatan luka pasca operasi dengan hidroterapi dengan kombinasi
rendam duduk hangat, dan pemberian hydrogen peroksida. Pemberian madu yang
belum diproses berguna dalam membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik
mengurangi bau, mampu mensterilkan luka, menyerap air dari luka dan
memperbaiki oksigenasi jaringan dan meningkatkan epitelisasi.

18
Gambar 2.12 Debridement agresif dari Fournier gangren3

Gambar 2.13 Ektensif debridemen dari Fournier gangren5

Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam
pengobatan Fournier gangren. Protokol yang biasa digunakan antara lain:
ismultiple sesi sebesar 2,5% 90 min dan atmfor 100 oksigen inhalasi setiap 20

19
menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam jaringan dan memiliki
efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka. Oksigen radikal bebas adalah
jaringan dari hipoksik yang dibebaskan, yang secara langsung beracun terhadap
bakteri anaerob. Aktifitas fibroblast yang meningkat dengan angiogenesis dapat
mempercepat penyembuhan luka. Ini merupakan kontraindikasi untuk ruang
vakum udara di dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan karena ekspansi
setelah kembali tekanan atmosfer normal, seperti sinusitis, otitis media, asma, dan
penyakit paru bulosa. Pada pasien diabetes, seperti hipoglikemia dapat diperburuk
oleh HBO.

Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat kecacatan kulit, pilihan dalam rekonstruksi
menjahit, ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi
miomukotaneus pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer,
terutama dikulit yang lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa paling
sering timbul saat pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat, pantat, dan lengan
dapat digunakan untuk pencangkokan. Cacat pada kulit batang penis harus
terhindar dari pencangkokkan untuk mencegah pembentukan bekas luka fibrosis
karena berhubungan dengan masalah ereksi. Pada cacat yang luas, terutama di
mana tendon yang terkena vaskularisasi miokutaneus harus digunakan. Pada
daerah medial paha misalnya myocutaneous gracilis flap pedikel dapat
memberikan hasil terbaik karena dapat menutup kedekatan dengan mobilitas dan
perineum yang baik. Flaps lain yang menggunakan arteri epigastrika inferior juga
dapat dipertimbangkan.
Pada pria dengan penyakit striktur uretra yang mendasarinya, uretroplasti
mungkin sangat sulit atau tidak mungkin karena kehilangan kulit penoskrotal yang
cukup luas dan bahkan dari uretra sendiri. Mukosa bukal dapat digunakan untuk
merekonstruksi uretra, tetapi dalam beberapa kasus dengan jaringan yang luas
tidaklah mendapatkan hasil memuaskan, uretrostomi perineum permanen
mungkin solusi terbaik.6

20
Gambar 2.14 Transplantasi kulit pada Fournier gangrene5

2.2.3 Komplikasi
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik,
atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karena kekebalan organ
yang merupakan konsekuensi paling ditakuti pada kasus sepsis yang belum
terselesaikan dan biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem ginjal,
koagulopati, kolesistitis acalculous, dan cedera serebrovaskular. Miositis dan
mionekrosis dari paha atas dapat terjadi sebagai akibat sepsis yang berasal dari
kantong testis subkutan saat dilakukan debridemen. Komplikasi akhir
meliputi5&15:
Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi
Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi dismorfik
Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul yang
selanjutnya thrombophlebitis.

2.2.4 Prognosis
Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut memerlukan
prosedur rekonstruksi. Prognosis untuk pasien setelah rekonstruksi Fournier
gangren biasanya baik. Skrotum memiliki kemampuan untuk menyembuhkan dan
regenerasi setelah infeksi dan terjadi nekrosis. Namun demikian, sekitar 50% dari

21
laki-laki dengan keterlibatan penis mengalami sakit dengan ereksi, sering
berhubungan dengan jaringan parut pada daerah genital. Jika jaringan lunak yang
luas hilang, mungkin terjadi gangguan pada drainase limfatik, sehingga terjadi
edema dan selulitis.
Fournier Gangrene Severity Index (FGSI) mendasar pada penyimpangan
dari rentang referensi parameter klinis berikut: suhu, denyut jantung, pernapasan
tingkat, darah putih jumlah sel, hematokrit, serum natrium, serum kalium, serum
kreatinin, serum bikarbonat.5,12

Resiko kematian berbanding lurus dengan usia pasien dan tingkat


toksisitas sistemik pada saat masuk, serta keterlibatan jaringan lokal. Prognosis
yang lebih baik ada pada usia yang lebih muda dari 60 tahun, penyakit klinis
lokal, tidak adanya toksisitas sistemik (misalnya, FGSI rendah), dan kultur darah
steril. Pada penyakit diabetes dan infeksi HIV tidak terkait dengan kematian yang
lebih tinggi. Dalam beberapa penelitian, Fournier gangren yang berasal dari
penyakit anorektal membawa prognosis yang lebih buruk daripada kasus yang
disebabkan oleh faktor-faktor lain.
Penilaian FGSI paling baik dilakukan saat pertama kali pasien datang.
FGSI dapat menjadi salah satu alternatif yang mudah dan objektif dalam
menentukan prognosis pasien FG. Hasil penelitian menunjukkan bahwa FGSI
dengan nilai >9 memiliki mortalitas mencapai 75% sedangkan FGSI <9 memiliki
survival rate mencapai 78 %.3 Pasien yang sembuh dari FG umumnya

22
mempunyai FGSI antara 6-9.9 Penggunaan FGSI dengan cut-off pada nilai 9
memiliki sensitivitas 71,4% dan spesifi sitas 90% dalam menentukan prognosis.13
Tingkat kematian dilaporkan untuk Fournier gangren bervariasi mulai
setinggi 75%. Namun, dalam 600 kasus Fournier gangren ditemukan 100
kematian terjadi untuk tingkat kematian 16,5%. Dalam seri yang mencakup lebih
dari 20 pasien, angka kematian berkisar 4-54%, dengan sebagian besar studi
melaporkan tingkat kematian dari 20-30%. Faktor yang terkait dengan kematian
yang tinggi termasuk sumber anorektal, usia lanjut, penyakit yang luas
(melibatkan dinding perut atau paha), syok atau sepsis pada presentasi, gagal
ginjal, dan disfungsi hati. Kematian biasanya terjadi akibat penyakit sistemik
seperti sepsis (biasanya gram negatif), koagulopati, gagal ginjal akut, diabetik
ketoasidosis, atau kegagalan organ multipel.

23
BAB III
ILUSTRASI KASUS

3.1. Identitas Pasien


Nama : Harmen
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Suliki
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2017

3.2. Anamnesa
Keluhan utama
Bengkak di kantong kemaluan berisi nanah yang semakin membesar sejak
1 sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang
- Bengkak berisi nanah di kantung kemaluan yang semakin membesar sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak awalnya didahului rasa nyeri
yang hilang timbul pada kemaluan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan di
kemaluan mulai disadari sejak 1 bulan yang lalu berupa benjolan kecil yang
semakin membesar 1 minggu yang lalu serta mengeluarkan nanah. Bengkak di
kantung kemaluan terasa nyeri dan berbau busuk.
- Nyeri saat BAK dirasakan sejak 1bulan SMRS. BAK berdarah (-)
- Demam sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul.
- Riwayat trauma atau luka pada daerah kemaluan tidak ada.
- Mual dan muntah tidak ada.
- BAB tidak ada kelainan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat BAK sering tersendat sejak kecil.
Riwayat sakit gula tidak ada.
Riwayat penyakit keganasan tidak ada.

24
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
Riwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi
Pasien bekerja sebagai petani.
Riwayat kebiasaan merokok (+) 1 bungkus/hari selama 40 tahun, berhenti
sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat kebiasaan minum alkohol (-), narkoba (-)
Pasien berasal dari golongan sosioekonomi menengah kebawah.

3.3. Pemeriksaan Fisik


GCS E4V5M6= 15 Keadaan umum sedang
Tekanan 110/70 mmHg Keadaan gizi Baik
darah
Frek nadi 82/menit Berat badan 70 kg
Frek napas 18/menit Anemis Tidak ada
Suhu 37.5oC Ikterik Tidak ada
Sianosis Tidak ada Skala nyeri 5

Kulit Tidak tampak kelainan


Kepala Tidak tampak kelainan
Mata Konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
Telinga Tidak tampak kelainan
Hidung Tidak tampak kelainan
Tenggorokan Tidak tampak kelainan
Gigi dan mulut Tidak tampak kelainan
Leher Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening
JVP 5-2 cmH2O
Dinding dada Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Paru Inspeksi :simeis kiri = kanan , jejas tidak ada
Palpasi : sonor disemua lapangan paru
Perkusi : fremitus kiri-kanan

25
Auskultasi :Vesikuler,rhonki -/- wheezing -/-
Jantung Inspeksi : iktus kordistidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS sinitra RIC V
Perkusi : batas jantung dalam atas normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Punggung Regio flank
Dekstra Sinistra
- ramping pinggang + - ramping pinggang +,
- nyeri tekan CVA - nyeri tekan CVA +
- nyeri ketok CVA - nyeri ketok CVA +
- ballotement - - ballotement -

Abdomen Inspeksi : supel,distensi tidak ada


Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada
Perkusi : tympani
Auskultasi :BU + normal
Alat kelamin Status Urologi
Anus Tidak ada kelainan
Anggota gerak Tidak tampak kelainan
Status Urologi Regio pubis
Inspeksi: Hiperemis (-), massa (-)
Palpasi: vesica urinaria tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)

Penis
Inspeksi: laserasi(-),massa (-)
Palpasi: massa (-)
MUE: discharge (-)

Skrotum
Inspeksi: Tampak pembengkakan pada skrotum, warna merah
kehitaman, hiperemis (+), jaringan nekrotik (+), ulkus (+), Pus
(+)

26
Palpasi: Konsistensi lunak, NT (+)

Diagnosis kerja Fourniers Gangrene


Diagnosis Abses skrotum
banding
Rencana Pemeriksaan darah lengkap
pemeriksaan Foto polos pelvis
USG

27
CT Scan
Anjuran: kultur pus skrotum
z - Pemeriksaan darah lengkap
Hb: 10.7
Ht: 32.3%
Leukosit: 13.130
DC: 0.2/6.4/68.5/16.2/8.7
Trombosit: 477.000+
- Elektrolit
Natrium: 133.1
Kalium: 5.20
Klorida: 95.9
- Kimia klinik
ALT: 47
AST: 31
Glukosa: 72
Urea: 29
Creatinin: 0.97
- Serologis
Rapid test: non reaktif
AntiHbSAg:nonreaktif
Diagnosis Fourniers Gangrene
Rencana Rencana : Debridement + Nekrotomi
tatalaksana IVFD RL 28 tpm
Inj Cefoperazone 2x1gr
Infus Metronidazol 3 x 500 mg
Ketorolak 2 x 1amp IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
MB TKTP
Prognosis Quo ad vitam: Bonam
Quo ad functionam: Dubia
Quo ad sanactionam Dubia
Quo ad kosmetikum: Dubia ad malam

28
FOLLOW UP
17 JUNI 2017
Dilakukan Debridement + Nekrotomi skrotum dan Open sistektomi
Laporan Operasi:
- Pasien dalam posisi supine dalam anestesi regional
- Antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
- Dicoba pasang kateter urin, tertahan di pars pendulosa, kesan striktur. Kateter
tidak dipasang.
- Evaluasi penis dan skrotum: kulit skrotum nekrosis terutama hemiskrotum
kiri, gangrene (+), pus (+).
- Dilakukan debridement pada kulit skrotum terutama hemiskrotum kiri. Testis
dan tunika vaginalis intak. Hemiskrotum kanan normal.
- Operasi dilanjutkan dengan open sistostomi. Insisi Pfanensteil, diperdalam
lapis demi lapis.
- Fascia dibuka, m.rectus dipisahkan secara tumpul pada garis tengah.
Peritoneum didorong ke kranial. Buli dikenali dan dipasang jahitan kendali.
- Dilakukan pungsi buli, keluar urine, buli dibuka secara tajam dan pasang
kateter no 12 Fr sebagai sistostomi. Tutup luka buli.
- Cuci rongga operasi dengan NaCl 0.9% steril
- Jahit luka lapis demi lapis
- Operasi selesai. Luka skrotum dirawat terbuka dengan kassa NaCl +
Gentamycin.
Diagnosis paska bedah: Gangren Fournier + Striktur uretra + Urinoma
terinfeksi

Terapi Post op:


- Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr
- Infus Metronidazol 3 x 500 mg selama 3 hari
- Drip Tramadol 1 amp dalam RL 500cc /8jam
- Ganti balutan 2x/hari
- Sistostomi dipertahankan, ganti 1x/bulan

29
19 JUNI 2017
S: Nyeri luka post op (+)
O:
KU: sedang / Kesadaran: CMC /
TD: 130/70mmHg / Nadi: 83x/i / Nafas: 18x / Suhu: 36.8C
Skrotum: terpasang balutan, dressing basah, rembesan urin (+)
Pelvis: Terpasang sistostomi

A: Post debridement + Open sistostomi a/I Fournier gangrene + striktura uretra +


urinoma terinfeksi
P:
Ganti balutan 2x/hari
Infus metronidazole 3x500 mg

30
BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki, 57 tahun datang ke IGD RSUD Dr Achmad


Mochtar Bukittinggi dengan keluhan bengkak di kantong kemaluan berisi nanah
yang semakin membesar sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
kemudian pasien dirawat di ruang rawatan tanggal 14 April 2017 untuk dilakukan
tindakan. Pasien di anamnesis pada tanggal 17 April 2017.
Diagnosis Fourniers gangrene ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan data bahwa
pasien telah merasakan bengkak berisi nanah di kantung kemaluan yang semakin
membesar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak awalnya
didahului rasa nyeri yang hilang timbul pada kemaluan sejak 3 bulan yang lalu.
Bengkak di kemaluan mulai disadari sejak 1 bulan yang lalu berupa benjolan kecil
yang semakin membesar 1 minggu yang lalu serta mengeluarkan nanah. Benjolan
terasa nyeri dan berbau busuk.
Infeksi pada Fourniers gangrene umumnya dimulai dengan selulitis
adjacent to the portal of entry, tergantung sumber infeksi, umumnya pada region
perineum atau perianal. Secara teori, gejala tersering dari Fourniers gangrene
meliputi nyeri pada kantung kemaluan, pembengkakan (swelling) dan eritema.
Gejala sistemik seperti demam, rigor dan takikardi sering dijumpai. Hal ini sesuai
dengan temuan pada pasien yang mengeluhkan bengkak di kantung kemaluan
yang nyeri dan kemerahan.1 Meskipun umumnya onset FG mendadak,
pengalaman menunjukkan onset lambat (indolen) lebih sering dijumpai. Gejala
seperti gatal, nyeri dan rasa tidak nyaman memburuk dalam 3-5 hari sebelum
masuk rumah sakit.1 Hal ini ditemukan pada pasien yang mengeluhkan
bengkak di kemaluan mulai yang disadari sejak 1 bulan, sebelum bengkak berisi
nanah di kantung kemaluan semakin membesar dalam 1 minggu.
Pada awal terjadinya FG, akan sulit membedakan antara fasciitis yang
terjadi pada FG dengan selulitis karena keduanya menunjukkan tanda infl amasi
yaitu pembengkakan yang terasa nyeri, eritema, dan hipertermia. Namun, dalam
perjalanan penyakit selanjutnya, dapat terlihat tanda dan gejala tipikal termasuk di

31
dalamnya edema yang terasa sangat nyeri pada pada area kulit yang terkena,
perubahan warna kulit, bula, atau krepitus. Apabila penyebaran sudah mencapai
fasia, akan tampak ulkus berwarna kehitaman yang tidak terasa nyeri. Hal ini
disebabkan oleh adanya oklusi vaskuler fasia sehingga terjadi iskemia yang
menyebabkan nekrosis jaringan. Krepitasi dapat ditemukan pada beberapa kasus
FG, terjadi karena bakteri anaerob secara sinergis menghasilkan eksotoksin yang
menyebabkan nekrosis dan pembentukan gas. Seperti pada kasus ini dari
pemeriksaan fisik status urologi, skrotum tampak adanya pembengkakan yang
hiperemis berwarna merah kehitaman dengan jaringan nekrotik, ulkus dan pus
serta nyeri tekan.
Berbagai sumber menyebutkan bahwa adanya infeksi terutama dari
kolorektal (infeksi, keganasan) dan urogenital menempati urutan pertama
penyebab FG, walaupun sumber lain seperti kulit akibat trauma, pascaoperasi,
maupun ulkus dekubitus juga perlu dipertimbangkan. Penyebab urogenital pada
Fourniers gangrene meliputi striktur uretra, kateter yang terpasang lama, traumtic
catheterization, kalkuli uretra dan biopsy prostat. Pada kasus ini, ditemukan
adanya striktura uretra dan urinoma terinfeksi sebagai faktor predisposisi
Fourniers gangrene pada pasien ini. Urine terifeksi sebelah proksimal sumbatan
atau obstruksi dapat memasuki kelenjar periuretra. Organisme yang menginvasi
kemudian menyebar dalam corpus spongiosum sebelum berpenetrasi ke tunika
albuginea untuk mencapai fasia Buck. Infeksi kemudian menyebar ke posterior
bersama fasia Dartos untuk memasuki fasia Colles. Fasia colles menempel secara
posterior ke perineum, sehingga infeksi yang berasal dari daerah urogenital tidak
mencapai batas anus. Kebalikannya, infeksi pada focus anorektal akan
berpenetrasi ke sfinger aniuntuk mencapi fasia Colles sebelum melibatkan
skrotum. Korpus dan testis jarang terkena karena suplai darah yang berasal dari
dari intraabdomen.14 Sedangkan riwayat predisposisi sistemik seperti diabetes
melitus, penggunaan steroid jangka panjang, HIV/AIDS tidak ditemukan pada
pasien ini.
Penatalaksanaan Fourniers gangrene melibatkan pendekatan multidisiplin
dan tiga prinsip fundamental yaitu stabilisasi hemodinamik segera, debridement
dengan atau tanpa rekonstruksi bedah plastik, serta terapi antibiotik. Pada pasien

32
ini diberikan cairan Ringer lactate 28 tpm untuk menjaga stabilitas hemodinamik,
dan diberikan terapi antibiotik yaitu Metronidazol dan Cefoperazone. Pengobatan
Fourniers gangrene melibatkan antibiotik spektrum luas. Spektrum harus
mencakup staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae organisme, dan
anaerob.
Pada pasien ini dilakukan debridement dan nekrotomi skrotum dan open
sistektomi. Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis.
Setelahnya dilakukan diversi urine melalui sistotomi karena ditemukan adanya
striktura uretra pars pendulosa serta urinoma terinfeksi. Pada pria dengan penyakit
striktur uretra yang mendasarinya, uretroplasti mungkin sangat sulit atau tidak
mungkin karena kehilangan kulit penoskrotal yang cukup luas dan bahkan dari
uretra sendiri. Mukosa bukal dapat digunakan untuk merekonstruksi uretra, tetapi
dalam beberapa kasus dengan jaringan yang luas tidaklah mendapatkan hasil
memuaskan, uretrostomi perineum permanen mungkin solusi terbaik.
Penilaian skor FGSI yang ditemukan pada pasien yaitu suhu 37.5C (0),
nadi 82x/menit (0), nafas18 (0), Na serum 133.1 mmol/L (0), K serum 5.20
mmol/L (0), Cr serum 0.97 mmol/L(0), Hematokrit 32.3% (0), Leukosit
13.130/mm3 (0). Pada kasus tidak dilakukan pemeriksaan Bikarbonat serum
sehingga skor FGSI pada pasien ini adalah <5. FGSI <9 memiliki survival rate
mencapai 78 %.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Tabowei BI, Kombo BB. 2013. Review of Fourniers Gangrene. IOSR Journal
of Dental and Medical Sciences: Vol 12, Issue 6: 68-73
2. Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta p. 2016. Fourniers
gangrene. A clinical review
3. Campbell
4. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, Shivswamy BS. 2012. Fourniers
Gangrene: Current Practices. ISRN Surgery
5. Pais, Vernon M. Fournier Gangerene Medication. [online]. 2011. [citied
Agustus, 2012]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview
6. Hohenfellner, Markus, Richard. Emergencies and Urology. London : Springer.
2006. 50-140
7. Morpurgo, Emillio, Susan. Fournier gangrene. [online]. 2006. [citied Agutus
2012]. Available from : http://www/midcf.org/journlas/4335.pdf
8. Stockinger, Zsolt. Fournier Gangrene. [online]. 2011. [citied Agustus, 8 2012].
Available from : http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3116205.pdf
9. Hansen JT, Koeppen BM. Netters Atlas of Human Physiology. Volume 1,
10th edition. Elsevier. 2010. 365
10. Levenson, Robin B, Ajay K, Noveline Robert. Fournier Gangrene : Role of
Imaging1. [online]. 2008. [citied agustus, 8 2012]. Avaiabe from
http://pdf.guttmacher.org/pubs/journals/311267.pdf
11. Zgraj, Oskar, Sri Paran, Maureen. Neonatal Scrotal Wall Necrotizing Fasciitis
(Fournier Gangrene) : A Case Report. [online]. 2011. [citied Agustus, 8 2012].
Available from : http://creative.commons.org/licenses/by/2.0
12. Neary, Elaine. A Case of Fourniers Gangrene. [online]. 2005. [citied Agustus
2012]. Available from : http://www.nejm.org/36621.pdf.
13. Setiawan F, Novianti R, Wicaksono. 2013. Fourniers Gangrene. CDK-
205/vol.40: 6.432-435

34
14. Singam P, Wei KT, Rufey A, Lee J, Chous TG. 2012. Fournier gangrene: a
case of neglected symptoms with devastating physical loss. Malays J Med Sci.
19 (3): 81-84

35