Penatalaksanaan Sekresi Oral pada Penyakit Neurologis

Oleh : Alexander J McGeachan, Christopher J McDermott

ABSTRAK
Sialorrhoea adalah gejala umum dan masalah yang timbul dari berbagai kondisi
neurologis yang berhubungan dengan disfungsi bulbar atau otot wajah. Keluarnya
air liur yang tidak terkontrol dari mulut (drooling) dapat mempengaruhi secara
signifikan kualitas hidup akibat komplikasi fisik seperti mulut pecah-pecah, dan
komplikasi psikologis seperti rasa malu dan terisolasi dari sosial. Sekresi faringeal
yang lebih kental dan presisten merupakan hasil dari pengontrolan pengeringan
yang menyebabkan terjadinya Sialorrhoea. Penatalaksanaan sialorrhoea pada
penyakit neurologis itu tergantung patologi yang mendasarinya dan keparahan
gejala. Intervensi adalah obat antikolinergik, radioterapi pada kelenjar ludah yang
ditargetkan, toksin botulinum kelenjar ludah dan pembedahan. Pentalaksanaan
dengan tindakan konservatif dari pengeluaran sekret yang kental yaitu melibatkan
pemberian seperti jus nanas sebagai agen litik, membuat penderita batuk,
nebuliser dengan saline atau melalui penghisapan atau pemberian obat mucolitik
seperti Charbocisteine. Meskipun saat ini terdapat kurangnya bukti dan
penggunaan variabel ini, Penatalaksanaan sialorrhoea harus menjadi bagian dari
pendekatan multidisiplin yang dibutuhkan kondisi neurologis jangka panjang.

APAKAH SEKRESI ORAL ITU?

Permasalahan karena sekresi oral adalah umum dan bisa membuat distress pada
beberapa kondisi neurologis.. Situasi ini dapat membuat penatalaksanaan menjadi
kompleks, namun tujuannya adalah untuk mencapai kontrol keseimbangan gejala
yang paling baik agar meningkatkan kualitas hidup pasien.

Produksi sekresi oral

Air liur dihasilkan oleh enam kelenjar saliva utama dan beberapa ratus kelenjar
saliva minor. Kelenjar liur utama mensekresikan 90% dari 1,5 L air liur yang
diproduksi setiap hari. Orang sehat menelan kira-kira sekali semenit, meski begitu
penelenan air liur bervariasi, tergantung dari tingkat produksinya. Kelenjar saliva
parotid dan submandibular berada pada superficial. Kelenjar saliva submandibular
dan sublingual merupakan kelenjar utama bertanggung jawab untuk menghasilkan
air liur sepanjang hari, sedangkan kelenjar parotid berfungsi untuk mengeluarkan
air liur selama periode perangsangan penciuman, gustatory dan taktil. Perbedaan
fungsi kelenjar saliva ini secara klinis berdampak signifikan, sebagai penentuan
permasalahan air liur pasien memungkinkan untuk menargetkan kelenjar mana
yang akan diterapi. Stimulasi saraf dari produksi saliva bersifat parasimpatis,
sedangkan kontraksi saluran air liur otot polos dirangsang oleh sistem saraf
simpatik. Stimulasi dari reseptor beta-adrenergik bertanggung jawab untuk
produksi sekret mukoid. sekresi oral memiliki beberapa fungsi fisiologis yang
penting. Saliva melindungi jaringan mulut, membasahi makanan untuk
memudahkan menelan dan berkontribusi untuk menjaga kesehatan kesehatan gigi.
Air liur dan sekret mukoid membentuk bagian vital dari pasien yaitu sebagai
sistem kekebalan.

Sialorrhoea dan gejalanya

Sialorrhoea adalah istilah yang tidak konsisten paling sering menggambarkan

berlebihannya air liur serosa di mulut yang bisa berakibat dari hipersekresi air liur,
kelainan anatomis atau kelemahan facial-bulbar. Dalam kondisi neurologis, air
liur yang berlebihan ini karena lemah atau jeleknya koordinasi bulbar atau otot
wajah. Hal ini menyebabkan penelanan yang tidak efektif, mengurangi frekuensi
menelan, penutupan bibir yang buruk dan kontrol air liur yang tidak efektif, tapi
bukan karena produksi berlebihan air liur. Sialorrhoea biasanya menyerang orang
dewasa dengan berbagai kondisi neurologis termasuk stroke; penyakit
neuromuskular seperti amyotrophic lateral sclerosis/penyakit motor neuron dan
penyakit neurodegeneratif seperti penyakit Parkinson, multiple system atrophy,
progresif supranuclear palsy dan demensia dengan Lewy bodies.
Meski sering dinyatakan bahwa disfungsi otonom pada penyakit Parkinson
sehingga menyebabkan hipersalivasi berkontribusi menjadi sialorrhoea, peneliti
menemukan bahwa produksi saliva dalam kondisi ini menunjukkan berkurang
atau air liur berjumlah normal dibandingkan dengan kontrol.

Perkiraan prevalensi sialorrhoea pada kondisi neurologis paling sering

dikaitkan dengan gejala pada penyakit sebagai berikut: Penyakit Parkinson 10%
-84%; penyakit motor neuron 20% -40% dan Cerebral palsy 20% - 58%.

Akibat fisik yang disebabkan karena adanya sialorrhoea meliputi eksoriasi

kulit di sekitar mulut, gangguan pengucapan dan tidur, dehidrasi dan peningkatan
kelelahan. Masalah fisik ini juga terkait dengan gejala psikososial seperti rasa
malu dan penarikan sosial. Pada banyak pasien dengan penyakit neurologis gejala
ini akan ditekankan karena kelemahan otot atau distonia di leher, batang tubuh
atau anggota badan yang menyebabkan postur tertekuk dan/atau kesulitan
menjaga kesehatan mulut. Air liur juga bisa terkumpul pada membentuk kolam
pada belakang tenggorokan, menyebabkan batuk dan berisiko tinggi terjadi
aspirasi. Ada laporan kolam air liur ini mempengaruhi kemampuan pasien untuk
menggunakan ventilasi non-invasif, yang pada penyakit neuromuskular-terutama
penyakit motor neuron-ventilasi ini merupakan intervensi untuk meningkatkan
kualitas hidup dan kelangsungan hidup.

Saliva yang presisten dan sekresi yang kental

Permasalahan sekresi yang menebal juga kurang jelas. Penting untuk mengenali
pasien dengan sialorrhoea mungkin juga memiliki cairan kental yang
terkumpulkan di mulut dan tenggorokan mereka, seringkali berakibat dari
tindakan tatalaksana untuk sialorrhoea. Sekresi kental bisa menyebabkan
permasalahan pada saat mengunyah dan menelan dan juga bisa berdampak pada
toleransi ventilasi non-invasif.

PENILAIAN DARI SEKRESI ORAL

Bidang yang penting untuk diklarifikasi meliputi:

1. Mengevaluasi jenis sekresi, yaitu sialorrhoea, sekresi yang kental, atau

keduanya; Pertimbangkan dampak pengumpulan air liur di bagian belakang
rongga mulut.
2. Penyebab gejala, yaitu, apakah pasien mengalami disfagia, penutupan bibir
buruk, kesulitan belajar, dan adakah kemungkinan pasien itum memiliki
kelainan anatomi atau hipersekresi saliva.
3. Waktu masalahnya. Meski tidak dipelajari, fisiologi menunjukkan bahwa jika
pasien memiliki gejala sepanjang hari, target terapi seperti penggunaan
toksin botulinum dan radioterapi mungkin perlu dilakukan pada kelenjar
submandibular, sementara jika mereka memilikinya gejala utamanya saat
makan atau minum, pengobatan kelenjar parotid mungkin lebih berhasil.
4. Apakah sekresi mempengaruhi kemampuan penggunaan ventilasi non-invasif.
5. Langkah apa yang telah ditempuh untuk mencoba dan
mengatasi masalah dan pengobatan lainnya mereka ambil.

Ada banyak metode yang diusulkan untuk mengevaluasi sekresi oral secara
sistematis. Langkah kuantitatif seperti menimbang gulungan kapas dan
mengumpulkan saliva di gelas sebagian besar tidak praktis namun bisa menilai
penurunan aliran air liur. Namun, penilaian semacam itu berkorelasi buruk dengan
perbaikan gejala subyektif dan begitu sedikit gunakan dalam praktik klinis. Ada
beberapa pasien dilaporkan dan pengamat melaporkan skala gejala. Sebagian
besar fokus pada air liur yang keluar dari mulut yang tidak terkontrol, tapi
beberapa juga termasuk pertanyaan yang menilai gejala terkait sialorrhea lainnya.,
dampak subjektif pada aspek kehidupan dan bersamaan masalah sekresi yang
kental. Kurangnya keefektif atau keseragaman hasil pengukuran untuk evaluasi
permasalahan dari sekresi mulut merupakan hambatan yang signifikan bagi
generasi bukti yang bagus
PENATALAKSANAN SIALORRHOEA

Pendekatan multidisiplin harus dilakukan; Langkah-langkah konservatif seperti

suction, terapi obat paling banyak biasanya dengan antikolinergik, pengulangan
penyuntikan toksin botulinum dan radioterapi dan intervensi bedah semuanya
sudah digunakan untuk menangani sialorrhoea (tabel 1). Tidak ada satu tindakan
yang akan berhasil untuk mengobati setiap pasien maka dari itu pendekatan
pengobatan dengan kombinasi itu diperlukan, dilakukan secara bertahap (gambar
1). Selain itu, Pasien dengan berbagai penyakit yang mendasarinya dapat
diuntungkan dari berbagai intervensi. Khususnya, sialorrhoea pada pasien dengan
penyakit Parkinson biasanya terjadi selama periode 'off' dari gejala kontrol.
Akibatnya, langkah pertama yang paling penting adalah mengoptimalkan terapi
dopaminergik untuk mengoptimalkan fungsi dari menelan.

Tindakan konservatif

Meski hanya sedikit bukti yang dapat mengkonfirmasi efeknya, ada berbagai
pengukuran konservatif yang tersedia untuk mengelola sialorrhoea dan gejala
yang berhubungan. Penggunaan yang tepat dari tatalaksana konservatif ini akan
bervariasi antar pasien.

Penyangga leher dan kursi dengan bantalan untuk kepala belakang adalah
alat yang berguna untuk memperbaiki posisi dan melawan postur tertekuk. Hal
yang sederhana ini adalah cenderung memperbaiki kenyamanan dan citra diri
pasien.

Terapi bicara harus dilibatkan lebih awal, bertujuan untuk memaksimalkan

fungsi menelan pasien dan penutupan bibir. Prostesis oral, diujicobakan secara
neurologis pada pasien yang mengalami gangguan yang berguna untuk
memperbaiki penutupan bibir, memperbaiki kualitas hidup. Bagi pasien dengan
penyakit Parkinson, berkurangnya sensasi oral atau serebral patologi,
mengingatkan untuk menelan mungkin dapat membantu.

Beberapa pendekatan oro-rehabilitasi juga telah digunakan secara

neurologis dan sukses pada anak yang mengalami gangguan kognitif. Yaitu
termasuk terapi oromotor, biofeedback atau intervensi perilaku.

Perangkat hisap portabel dapat dipertimbangkan pada pasien dengan

gejala yang resisten terhadap pengobatan, khususnya jika mereka memiliki
genangan air liur di tenggorokan. walapun perangkat ini portable, perangkat ini
tidak sepenuhnya terpisah dan pasien mungkin malu apabila menggunakannya.
Antikolinergik
Antikolinergik adalah kelompok obat yang menghambat aksi neurotransmiter
asetilkolin pada reseptor muskarinik, sehingga mengurangi produksi air liur. Yang
harus diperhatikan saat menggunakan antikolinergik adalah untuk tidak membuat
mulut menjadi terlalu kering. Mulut kering Ini mungkin lebih membuat distres
bagi pasien daripada masalah asalnya dan dapat berkontribusi sehingga kebersihan
mulut buruk. Terdapat berbagai antikolinergik dan obat-obatan dengan efek
antikolinergik yang digunakan untuk mengelola sialorrhoea, termasuk hyoscine
hydrobromide, atropine, glycopyrrolate, tropicaimide, hyoscyamine sulfate dan
antidepresan trisiklik Amitriptilin. Namun, hanya ada sedikit bukti yang
mendukung obat ini sebagai intervensi yang efektif, dengan hanya sedikit
Penelitian dilakukan di berbagai penyakit.

Sayangnya, obat ini tidak spesifik bekerja pada reseptor muskarinik

kelenjar liur. Pasien yang menggunakan obat ini untuk tatalaksana sialorrhoea
memilki risiko efek yang tidak diinginkan pada organ lain. Efek ini meliputi
retensi urin, sembelit, tekanan intraokular meningkat, tidak keluarnya keringat
sehingga suhu tubuh meningkat dan penglihatan ganda. Apalagi antikolinergik
dapat mempengaruhi sistem saraf pusat menyebabkan efek samping seperti
kebingungan, disorientasi, masalah memori, sedasi dan mual, yang mana masih
bisa ditolerir, terutama pada orangtua. Penggunaan hyoscine topikal juga dapat
menyebabkan iritasi kulit yang seringkali parah sehingga harus dihentikan
pengguannanya.

Penyakit Parkinson dan antikolinergik

Penting untuk dicatat bahwa ada seperangkat keadaan berkaitan dengan penyakit
Parkinson yang membutuhkan perhatian yang signifikan saat meresepkan
antikolinergik. Pertama, banyak pasien dengan penyakit Parkinson mengalami
disfungsi otonom dan sangat sensitif terhadap efek obat yang tidak diinginkan
pada organ lain, contohnya, kandung kemih. Apalagi pasien dengan penyakit-
Parkinson terutama pada tahap lebih lanjut menderita gangguan kognitif dan akan
lebih menjadi bingung saat menggunakan obat ini. Ada juga kekhawatiran bahwa
antikolinergik dapat menyebabkan patologi tau-related dan meningkatnya
patologi Alzheimer pada pasien dengan penyakit Parkinson.

Glycopyrronium memiliki struktur yangmana tidak melewati sawar darah

otak dengan mudahnya. Penggunaannya sebagai larutan oral telah diujicobakan
pada 23 pasien dengan penyakit Parkinson, menunjukkan perbaikan gejala
dan profil efek samping yang baik. Kita membutuhkan lebih banyak penelitian
untuk menentukan kesesuaian antikolinergik dalam populasi ini dan untuk
menguraikan alasannya di atas, pertimbangan awal injeksi toksin botulinum
mungkin tepat.

Rejimen dosis

Dosis optimal dan mekanisme untuk ini penatalaksanaan ini belum diidentifikasi;
Namun dengan risiko efek samping yang tinggi, pendekatannya harus tetap
dilakukan dengan pemberian dosis awal yang rendah dan kemudian dititrasi sesuai
kebutuhan dan toleransi.

Toxin botulinum

Toksin botulinum adalah neurotoxin yang diproduksi oleh bakteri Clostridium

botulinum. Sudah digunakan sejak 1980-an untuk mengobati kondisi seperti
strabismus dan dystonia. Ada tujuh tipe (A-G) yang bekerja dengan cara penetrasi
terminal akson dan mendegradasi protein terkait synaptosome (SNAP) -
25 protein, mencegah berfusinya vesikel neurosecretory dengan membran plasma
sinaps saraf. Toksin botulinum A dan B telah digunakan untuk mentatalaksana
sialorrhoea.

Radioterapi
Sinar eksternal radioterapi menggunakan photon atau elektron yang merupakan
metode alternatif untuk pengendalian sialorrhoea. Biasanya digunakan setelah
pengobatan dengan antikolinergik dan toksin botulinum gagal memberikan respon
atau sudah toleransi. Ada beberapa penelitian retrospektif dan prospektif, yang
dilakukan pada pasien dengan penyakit Parkinson dan Penyakit motor neuron,
melaporkan reduksi obyektif pada produksi air liur dan terjadi perbaikan pada
pasien gejala. Walaupun penelitian ini tidak termasuk kelompok kontrol, pasien
yang sama sebelumnya telah gagal mencapai kontrol gejala dengan yang lain
terapi yang ada untuk sialorrhoea. Sama seperti suntikan toksin botulinum, tidak
ada konsensus yang membahas tentang optimalisasi dosis untuk penyinaran
kelenjar ludah dalam mengobati sialorrhoea. Target yang paling umum digunakan
adalah kedua kelenjar submandibular dan dua pertiga kaudal dari kedua kelenjar
parotid. Studi sampai saat ini telah menggunakan kisaran dosis, dengan dosis rata-
rata per fraksi 5 Gy (0,83-8 Gy) dan rata-rata dosis 12 Gy (3-48 Gy). Lama efek
dari radioterapi adalah dilaporkan berlangsung selama beberapa bulan sampai 5
tahun, dengan sekitar separuh pasien masih mengalami efek pada 6 bulan.

Radiotoksisitas dapat terjadi sehingga membuat keringnya mulut dengan

air liur lebih kental, eritema wajah, nyeri dan mual. Semua efek ini biasanya tidak
lama dan risiko dari kelanjutan efek ini kemungkinan akan berkurang dengan
teknik baru, seperti CT mapping yang mana memungkinkan terapi yang menjadi
sangat terlokalisir. Karena banyak pasien dengan penyakit saraf memiliki harapan
hidupan yang pendek, ada sedikit kekhawatiran tentang keganasan; Namun, pada
mereka dengan harapan hidup lebih lama ini mungkin merupakan risiko yang
tidak perlu.

Pilihan bedah

Ada beberapa intervensi bedah yang efektif untuk sialorrhoea meliputi

mengangkat kelenjar ludah submandibular atau parotid, relokasi atau meligasi
duktus submandibular dan/atau parotid dan transtympanic neurectomy. Intervensi
bedah ini paling sering digunakan pada anak yang mengalami gangguan
neurologis dengan gejala tetap walaupun sudah diberikan terapi obat dan toksin
botulinum. Tindakan operasi jarang digunakan untuk mengatasi sialorrhoea pada
pasien yang lebih tua dan hanya akan dipertimbangkan setelah tindakan yang
kurang invasif telah gagal.

Meta-analisis pilihan bedah menunjukkan bahwa terjadi peralihan saluran

submandibular bilateral, eksisi saluran kelenjar submandibular bilateral dengan
parotid bilateral menjadi peralihan dan eksisi kelenjar submandibular bilateral
dengan ligasi saluran parotid bilateral tampaknya kemanjuran serupa. Walaupun
berpotensi kurang efektif, ligasi empat saluran menawarkan hal yang sederhana,
cepat dan merupakan prosedur yang aman sehingga terjadi perbaikan gejala.
Banyak penderita penyakit motor neuron, penyakit Parkinson dan neuromuskular
lainnya dan gangguan neurodegenerative tidak memiliki fungsi cadangan untuk
mentolerir intervensi bedah. Selain itu, harapan hidup seringkali singkat dan tidak
begitu membutuhkan intervensi karena akan bekerja efeknya selama bertahun-
tahun.

PENATALAKSANAAN PADA SEKRESI YANG KENTAL

Gejala yang berkaitan dengan sekresi yang kental sulit ditangani, dengan
pengobatan yang tersedia memiliki pilihan lebih terbatas dibanding sialorrhoea.
Jika pasien mengalami distress yaitu air liur menjadi kental setelah melakukan
terapi sialorrhoea, maka mentitrasi dengan dosis efektif terkecil dapat membantu.
Diskusi dengan pasien dan memperhatikan tentang masalah sekresi yang menjadi
berlawan lebih merepotkan sehingga membantu meraih keseimbangan terbaik
untuk pasien.

Ada sejumlah pilihan untuk mengurangi ketidaknyamanan berhubungan

dengan air liur yang kental, beberapa diantaranya adalah secara konservatif.
Pendekatan sederhananya yaitu memeriksa asupan cairan pasien, menipiskan
sekresi dengan jus dan es batu-anggur, apel, nanas atau pepaya-atau sering
menggosok saliva dari mulut. Menggunakan obat kumur satu sendok teh soda
bikarbonat atau satu sendok teh garam dalam segelas air setelah makan juga bisa
membantu. Agen mukolitik seperti N-acetylcysteine dan carbocisteine merupakan
penatalaksaanan yang efektif dan umum digunakan. Sebuah penelitian pada tahun
1996 menyelidiki penggunaan beta-blocker untuk mengelola ludah mucoid kental
dengan menjanjikan hasilnya, tapi sampai saat ini sepertinya belum ada
hasil penelitian yang dapat dikonfirmasi

Pada pasien dengan gejala yang lebih bermasalah, lainnya langkah-

langkah termasuk nebulised saline untuk melonggarkan dan menipiskan sekresi
atau menggunakan pompa hisap dan teknik membuat batuk untuk menghilangkan
sekresi.

Tabel 2 Contoh dari Antikolinergik yang sering digunakan

Nama Sediaan Dosis Karakter spesifik dan perhatian

Hyoscine Transdermal patch 0.5mg patch Berkaitan dengan rekasi di kulit. Pemakainnya
hydrobromid selama 72 jam sering berpindah pindah tempat dan
menggunakan steroid topical meningkatkan
toleransi

Glycopyrronium Tablet Oral Solution 1-2 mg 3x sehari Kurang permeable terhadap BBB sehingga efek
(dicobakan ke anak) ke CNS sedikit

Amytriptyline Tablet 10-50 mg pada jam Memiliki efek sedative dan antidepresan.
tidur Walaupun efek antidepresan ini dosisnya akan
lebih besar dari pada untuk mengobati
sialorrhoea

Atropine 0.5 % tetes mata 1-2 tetes Dapat berguna pada saat makan atau sangat
sublingual berguna ketika masalah terjadi
sebanyak 4-6 x
sehari