Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY
Nama : RIJAL MAULANA HAQIM
NIM : 20120310058
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Tempat & Tgl. Lahir : KUDUS, 18 JANUARI 1994
Alamat : GRIBIG RT5/RW3 GEBOG KUDUS JAWA TENGAH
No. Hp. / email : 089607766369 / rijalmaulanahaqim@gmail.com
Lulus Sarjana Tanggal : 18 AGUSTUS 2016

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ayah : MASWARGI
Alamat Ayah : GRIBIG RT5/RW3 GEBOG KUDUS JAWA TENGAH
Pekerjaan Ayah : PNS
Alamat Pekerjaan Ayah : PRAMBATAN KIDUL KALIWUNGU KUDUS
No. Hp. Ayah : 08156672824

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ibu : NOOR HIDAYAH
Alamat Ibu : GRIBIG RT5/RW3 GEBOG KUDUS JAWA TENGAH
Pekerjaan Ibu : PNS
Alamat Pekerjaan Ibu : BLIMBINGREJO NALUMSARI JEPARA
No. Hp. Ibu : 085865663717

Yogyakarta, 13 Agustus 2016


Yang Bersangkutan,

RIJAL MAULANA HAQIM


SURAT PERNYATAAN PADEPOKAN

Assalamualaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa peserta Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta,
Nama : RIJAL MAULANA HAQIM
NIM : 20120310058
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti dan menyelesaikan Program
Padepokan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY selama 2 tahun
berturut-turut dan melaksanakan semua ketentuan yang diberikan oleh Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Saya bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh pihak Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY apabila hal tersebut tidak saya
laksanakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan
siapapun.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Yogyakarta, 13 Agustus 2016


Yang Menyatakan,
Materai
Rp.
6000,-
RIJAL MAULANA HAQIM
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RIJAL MAULANA HAQIM
NIM : 20120310058
Tempat/tgl lhr : KUDUS, 18 JANUARI 1994
Alamat : GRIBIG RT5/RW3 GEBOG KUDUS JAWA TENGAH
No. Hp : 089607766369
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup menyelesaikan pendidikan profesi paling lambat 2x masa studi dan
sanggup aktif menyelesaikan setiap stase yang ada beserta tugas-tugasnya tepat
waktu.
2. Bersedia dan sanggup dievaluasi per stase pendidikan profesi.
3. Jika saya tidak mampu memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi berupa
teguran dan surat tertulis, apabila tidak mengindahkan sanksi tersebut, maka saya
siap mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, 13 Agustus 2016


Yang menyatakan,

Materai
Rp.
6000,-

RIJAL MAULANA HAQIM