Anda di halaman 1dari 2

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.1.

12/EDU/2015

PENGKAJIAN KEBUTUHAN Nama :


INFORMASI & EDUKASI Umur : L/P
PASIEN DAN KELUARGA
No. RM :
RSUP SANGLAH DENPASAR
Pengkajian dilakukan Tgl :_____________________Oleh: Dokter Perawat Lain-lain:.
Nama :______________________ Umur :_____
Agama :______________________
Alamat:__________________________________________________ ______________________________
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain
Hubungan dengan pasien :________________________________________________________________________
Alasan : Penurunan kesadaran .
Bicara Normal
Serangan awal gangguan bicara, kapan: ______________________________
Bahasa Sehari-hari Indonesia , aktif/ pasif Daerah, jelaskan _____________________________
Inggris, aktif/ pasif Lain lain, jelaskan _________________________
Perlu Penterjemah Ya Tidak, Bahasa ________________

Bahasa Isyarat Ya Tidak

Hambatan Belajar Tidak ditemukan hambatan belajar Cemas


Pendengaran Emosi Kognitif
Hilang memori Kesulitan bicara Motivasi buruk
Tidak ada partisipasi dari caregiver Masalah penglihatan
Secara fisiologi tidak mampu belajar Bahasa Hambatan fisik :
Cara Belajar Yang Menulis Audio Visual / gambar Diskusi Membaca
Disukai Mendengar Demonstrasi Lain-lain:
Kesediaan Pasien / Keluarga Ya Tidak
menerima Edukasi
Kebutuhan dan Rencana Edukasi

Medis: Pengobatan:
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, a. Nama Obat dan kegunaannya
prognosa b. Aturan pemakaian dan dosis obat
b. Hasil pemeriksaan c. Jumlah obat yang diberikan
c. Tindakan medis d. Cara penyimpanan obat
d. Perkiraan hari rawat e. Efek samping obat
e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi f. Kontraindikasi obat
f. ................................................................................ g. ................................................................
Manajemen Nyeri : Rehabilitasi Medis :
a. Farmakologi a. Dokter Sp. KFR
b. Non-farmakologi b. FT (Fisioterapi)
c. ................................................................................ c. OT (okupasi terapi)
Keperawatan : d. TW (Terapi Wicara)
a. Informasi tentang : e. OP (Ortotik Prostetik)
- Hak dan Kewajiban f. Psikolog
- Tata tertib berkunjung g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
b. Perawatan luka Rohaniawan Care :
c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman a. Bimbingan Rohani
d. Keamanan lingkungan bermain b. Konseling Rohani
e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah c. .................................................................
f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah Diet dan Nutrisi :
g. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah a. Diet dan nutrisi
h. Cuci Tangan b. ..................................................................
i. Lain lain :............................................................... c. ..................................................................
Metode Edukasi Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Nama & Tanda Tangan yang Nama & Tanda Tangan
Simulasi (S) Observasi (O) Praktek langsung (PL) Mengkaji Pasien/ Keluarga
Waktu Edukasi : Menit