Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

Nama :

Umur :

Alamat :

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?


a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?


a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?


a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga

4. Dibawah ini merupakan faktor-faktor resiko hamil :


1) Ibu hamil dengan umur <20 tahun dan >35 tahun
2) Ibu dengan jarak umur anak terakhir dengan kehamilan ini kurang dari 2 tahun
3) Ibu dengan jumlah anak lebih dari 4
4) Ibu dengan jumlah anak 2
a. 1,2,3,4
b. 1,2,3
c. 1,4
d. 3,4

5. Harapan apakah yang ibu inginkan untuk perbaikan kinerja agar tidak terjadi resiko
tinggi pada saat hamil?

6. Berikan saran ibu yang dapat dilaksanakan oleh tenaga Kesehatan agar semua ibu
hamil yang berisiko tinggi dapat terdeteksi oleh tenaga kesehatan?
.
7. Dibawah ini merupakan faktor-faktor bayi lahir dengan berat badan rendah ( kurang
dari 2500)

1) Gizi yang kurang saat hamil

2) Ibu hamil dengan umur <20 tahun dan >35 tahun

3) Ibu dengan jarak umur anak terakhir dengan kehamilan ini kurang dari 2 tahun

4) Ibu dengan jumlah anak lebih dari 4

5) Nutrisi yang tercukupi

a. 1,2,3,4,5

b. 1,2,5

c. 1,2,3,4

d. 1,5

8. Harapan apakah yang anda inginkan untuk perbaikan kinerja petugas kesehatan agar
tidak terjadi Bayi Baru Lahir dengan Berat Badan Rendah ?

9. Berikan saran anda yang dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan agar tidak terjadi
Bayi Baru Lahir dengan Berat Badan Rendah?

10. Apa saja yang anda ketahui tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi, balita dan
anak pra sekolah ?

11. Apa harapan anda tentang program pertumbuhan dan perkembangan bayi, balita dan
anak pra sekolah?

12. Apa saran anda agar program bina tumbuh kembang dapat berjalan sebagaimana yang
diharapkan?
..

13. Menurut ibu Program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi yang
mencakup ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas bermanfaat atau tidak ?
() Ya
() Tidak

14. Bagaimana harapan ibu tentang program perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi?

15. Berikan saran ibu agar program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi
berjalan sesuai harapan