Anda di halaman 1dari 38

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. Alfian. Maitimu
Umur : 28 tahun
Alamat : Passo
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 26 September 2015 (04.30 WIT)
Pekerjaan : POLRI

Gambar 1. Foto Pasien Saat Masuk

1
B. PRIMARY SURVEY
A : Bebas
B : Pergerakan dada simetris, RR: 18 x/menit, SpO2: 98%
C : Nadi: 82 x/menit, TD: 110/80 mmHg, akral hangat- merah - kering
D : GCS: E4V5M6 (15), Pupil: 2mm/2mm-isokor
E : Suhu: 37oC, vulnus. ekskoriatum regio nasal sinistra, bucalis dan submental, vulnus
laceratum disertai edema region manus sinistra, vulnus laceratum region cruris sinistra
bagian medial dengan ukuran 1,5 x 1 x 0,5 cm.

C. SECONDARY SURVEY
Mekanisme Trauma :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan yang dialami sejak 2 jam
sebelum MRS. Hal ini terjadi setelah pasien mengalami KLL. Pasien ditabrak oleh motor
lain dari arah berlawanan tepat pada bagian kanan motor sehingga motor pasien terlempar
sambil terputar, kemudian terjatuh ke arah kiri. Pasien tidak tau adanya benturan dengan
suatu benda saat jatuh, karena pasien menutup mata saat terlempar. Jarak tabrakan ke tempat
jatuh tidak dapat diperkirakan pasien. Saat kejadian, pasien menggunakan helm, pengendara
motor lain dalam keadaan mabuk dan dengan kecepatan tinggi. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada tangan kiri, dan tungkai kiri. Penurunan kesadaran (-), mual (-),
muntah (-), nyeri kepala dan pusing (-).
Allergy : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Post-Illness : Tidak ada
Last Meal : 10 jam sebelum MRS
Environment : di jalan raya beraspal
a. Look :
1. Tampak vulnus ekskoriatum regio nasal ukuran 2 x 2 cm dan 2,5 x 1 cm, regio bucalis
sinistra ukuran 3 x 2 cm, dan regio submental ukuran 3,5 x 2 cm
2. Tampak adanya skin tenting pada 1/3 tengah Os. klavikula

2
3. Tampak vulnus laceratum regio dorsum manus sinistra ukuran 1 x 1 x 0,5 cm, tepi
ierguler, dasar subkutis disertai edema, contusion, perdarahan (+), tidak terlihat
tulang, deformitas (+) berupa angulasi .
4. Tampak vulnus laceratum regio cruris sinistra 1/3 tengah bagian medial, tepi ireguler,
ukuran 1,5 x 1 x 0,5 cm, dasar subkutis, perdarahan (+), edema (+)
b. Feel
- Regio clavicularis dextra: nyeri tekan (+) pada bagian 1/3 tengah, ditemukan
krepitasi, pulsasi arteri brachialis kuat angkat, CRT < 2 menit, sensitivitas n. cutaneus
brachii medialis pada lengan atas bagian medial
- Regio manus sinistra: nyeri tekan (+), ditemukan krepitasi pada metacarpal
- Regio cruris sinistra: nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis pada metatarsal 1-2
teraba kuat angkat, pulsasi arteri tibialis posterior pada posterior maleolus medialis
teraba kuat angkat. Sensoris web 1 (n. peroneus profunda) dan web 2 (n. peroneus
superfisialis) baik
c. Move:
- Gerakan aktif dan pasif lengan atas terhambat karena nyeri
- Gerakan aktif dan pasif sendi metacarpofalangeal kiri terhambat karena nyeri
- Gerakan aktif dan pasif tungkai kiri terhambat karena nyeri

D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, maka diagnosis sementara kasus ini adalah:
1. Multiple vulnus ekskoriatum dan laceratum
2. Fraktur klavikula dextra
3. Fraktur metacarpal sinistra
4. Suspek Fraktur cruris sinistra

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin: Hb, Leukosit, Trombosit
b. X-Ray Thorax AP
c. X-Ray Manus Sinistra AP/Oblique
d. X-Ray Cruris Sinistra Ap/Lateral

Hasil Laboratorium:

- Hb : 133,7 g/dl
- Leukosit : 11.700/mm3
3
- Trombosit : 264.000/mm3

DIskontinuitas
Tulang

Gambar 2. Foto X- Ray clavicula


dextra, manus sinistra dan cruris
sinistra pasien Tn. Alfian. M

Keterangan Foto:

Ini merupakan foto X-Ray dari Tn. Alfian.


M, umur: 28 tahun.

1. Foto Thorax AP: Ditemukan


adanya diskontinuitas tulang klavikula kanan 1/3 tengah dengan pola kominutif.
2. Foto Manus Sinistra AP/Oblique: Ditemukan adanya gambaran diskontinuitas tulang
metarcarpal 3 (shaft), 4 (shaft), dan 5 (neck), pola kominutif. displaced: angulasi dan
shortening

4
3. Foto Cruris Sinistra AP/Lateral: Ditemukan adanya gambaran diskontinuitas tulang Tibia 1/3
tengan dengan pola kominutif, displaced serta adanya gambaran diskontinuitas tulang fibula
dengan pola segmental, displaced.

F. DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan Anamnesis, Pemeriksaan Fisis, dan Pemeriksaan Penunjang maka diagnosis pada
kasus ini adalah:

1. Multipel vulnus laceratum dan multiple vulnus ekskoriatum


2. Fraktur tertutup os. klavikula dextra 1/3 media kominutif displacement, Tscerne 1
3. Fraktur terbuka Metacarpal 3,4,5 manus sinistra, Gustilo Underson 2
4. Fraktur terbuka tibia sinistra 1/3 media, cominutif displacement, Gustilo Underson 2
5. Fraktur terbuka Fibula sinistra dengan pola segmental, Gustilo Underson 2

G. TATALAKSANA
a. Konservatif
1. Pemasangan arm sling pada bahu kanan
2. Pemasangan splint pada tangan kiri
3. spalk pada tungkai kiri
b. Medikamentosa
1. IFVD RL 14 tpm
2. Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg/IV
3. Injeksi Cefuroxim 2 x 750 miligram/IV
c. Operatif
Konsul ortopedi, Pro operasi pemasangan plate and screw pada klavikula dextra,
pemasangan wire/Precuteneus pinning pada metacarpal 3,4,5 serta ORIF pada cruris
sinistra.

H. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

5
Pada
hari

perawatan ke-2, nyeri berkurang,


pasien meminta pulang dan akan berobat ke dukun pijat.

Gambar 3. Foto pasien setelah dipasang spalk pada manus sinistra dan cruris sinistra

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas struktur tulang. Hal tersebut dapat berupa retak,
gumpalan maupun serpihan dari korteks. apabila kulit intak maka disebut sebagai fraktur

6
tertutup(sederhan); sedangkan apabila kulit atau salah satu rongga tubuh juga mengalami
diskontinuitas disebut sebagai fraktur terbuka (gabungan), berisiko terkontaminasi dan infeksi.
Trauma yang menyebabkan patah tulang dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak
langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada
daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh
dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada
klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Fraktur mempunyai berbagai macam gambaran namun untuk alasan praktis maka dibagi
menjadi 2 tipe yaitu fraktur komplit dan inkomplit. Fraktur komplit didefinsikan sebagai tulang
yang terbagi menjadi 2 atau lebih fragmen. Dapat dibagi menjadi fraktur transvers, obliq/spiral,
impaksi, dan komunitif. Fraktur inkomplit didefinisikan sebagai terbaginya tulang yang tidak
lengkap dan periosteum masih tetap utuh.

Gambar 4. Variasi Fraktur: Fraktur Komplit; a. transvers, b. segmental, spiral. Fraktur


inkomplit: d. buckle/torus, e.f. green stick

Beberapa klasifikasi tambahan:

7
Gambar 5. Klasifikasi Muller,s. a. pada tulang panjang, mempunyai 3 segmen- proximal, diafisis,
distal; fraktur diafisis dapat berbentuk simpel, wedge atau kompleks. proximal dan distal bisa
terdapat ekstraartikuler, parsial artikuler atau komplit

Klasifikasi menurut Orthopaedic Trauma Association (OTA):

8
Klasifikasi Gustilo-Underson untuk Fraktur Terbuka

Tipe Luka Level kontaminasi Cedera jaringan lunak Cedera tulang


I Panjang < 1 cm Bersih Minimal Sederhana, kominutif
minimal
II Panjang > 1 cm Sedang Sedang, kerusakan beberapa otot Kominutif sedang
III
A Panjang biasanya Berat Berat Biasanya kominutif;
> 10 cm dapat juga jaringan lunak
penutup tulang
B Panjang biasanya Berat Hilangnya lapisan penutup yang Penutup tulang yang
> 10 cm sangat berat; biasanya buruk, bervariasi, dapat
membutuhkan penambahan juga kominutif sedang-
jaringan lunak melalui berat
pembedahan rekonstruksi
C Panjang biasanya Berat Hilangnya lapisan penutup yang Penutup tulang yang
> 10 cm sangat berat disertai penambahan buruk, bervariasi, dapat
perbaikan cedera pembuluh juga kominutif sedang-
darah; mungkin perlu berat
pembedahan rekonstruksi
jaringan lunak

Klasifikasi Tscherne untuk fraktur tertutup

Derajat 0: cedera dari kekuatan tidak langsung dengan kerusakan jaringan lunak yang tidak
berarti
9
Derajat I: fraktur tertutup yang disebabkan oleh mekanisme energy ringan-sedang dengan
abrasi superficial atau contusio jaringan lunak di atas fraktur
Derajat II: fraktur tertutup dengan kontusio otot yang signifikan, dengan kemungkinan besar
kontaminasi dari abrasi kulit yang berhubungan dengan mekanisme energy sedang-berat dan
cedera skeletal: risiko tinggi untuk kompartemen sindrom
Derajat III: kerusakan luas dari jaringan lunak dengan terkelupasnya subkutaneus atau
avulsi, dan disrupsi arteri atau sindrom kompartemen menetap

Gambar 6

A. FRAKTUR KLAVIKULA

Fraktur klavikula terjadi sekitar 2,6%-12% dari semua kejadi fraktur dan 44%-66% dari fraktur
terkait bahu.

Anatomi
Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk
bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula berbentuk kurva-ganda dan
memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di
atas tulang rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum
(tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion
dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis.
Klavikula pertama kali terbentuk pada minggu ke lima kehamilan dan proses osifikasi
terakhir (ujung sternal) pada usia 22-25 tahun. klavikula berbentuk S dengan permukaan ujung
medial berbentuk covex dan ujung lateral berbentuk konkav. Bagian distal klavikula terdiri dari
ligament korakoklavikular:

10
Terdiri dari 2 komponen yaitu ligament trapezoid dan konoid
Yang mempertahankan stabilitas vertical sendi akromioklavikular
Lebih kuat dari ligament AC

Evaluasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan menggendong ektermitas yang terpengaruh, posisi lengan
adduksi ke arah dada dan ditopang oleh tangan kontralateral, pemeriksaan saksama terhadap
neurovascular dibutuhkan untuk menilai integritas elemen vascular dan saraf dari posterior
klavikula. Fraktur ujung proximal biasanya menonjol dan mengakibatkan skin tenting. penilaian
integritas kulit esesnsial untuk diagnosis fraktur terbuka. auskultasi rongga dada untuk menilai
kesimetrisan dari bunyi nafas. takipnea dapat terjadi sebagai respons adanya nyeri. hilangnya
bunyi nafas ipsilateral dengan lokasi fraktur menunjukan adanya suatu pneo=umotorax yang
disebabkan oleh cedera paru apical. lebih dari 9% pasien dengan fraktur klavikula mempunyai
fraktur tmabahan, fraktur kosta sering ditemukan. cedera pleksus brachialis sering berhubungan
dengan fraktur klavikula 1/3 proximal (cedera traksi)

Evaluasi Radiografik
Radiografsi anteroposterior standar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi fraktur klavikula dan
derajat pergeseran fraktur. Pengambilan dengan kepala dimiringkan 30o untuk memfokuskan
gambaran klavikula tanpa tumpang tindih dengan anatomi thorax. Pengambilan obliq apical
dapat mendiagnosis pergeseran fraktur yang minimal, khususnya pada anak. pengambilan ini
dapat dicapai dengan membelitkan bahu 45o terhadap sumber sinar, dengan sudut kepala 20o.
Foto thorax dipakai untuk membandingkan dengan panjang tulang yang normal. CT dapat

11
digunakan khususnya pada fraktur 1/3 proximal, untuk membedakan dislokasi sternoklavikular
dari cedera epifisis, atau fraktur 1/3 distal untuk mengidentifikasi keterlibatan sendi.

Gambar 7. Gambaran Foto X-Ray untuk menilai klavikula

Gambar 8. Gambaran CT-Scan tulang untuk menilai klavikula

12
Klasifikiasi
Fraktur klavikula dapat diklasifikasikan berdasarkan deskripsi anatomi termasuk lokasi,
pergeseran, angulasi, pola (greenstick, obliq, transvers), dan kominutif.

a. Klasifikasi Allman
Grup 1: fraktur 1/3 media (80%). ini merupakan fraktur tersering baik pada anak-anak
maupun dewasa; segmen proximal dan distal dipertahankan oleh otot pelengkap.
Grup 2: fraktur 1/3 distal (15%). terdiri beberapa subklasifikasi berdasarkan lokasi
ligament korakoklavikular terhadap fraktur.
- Tipe 1: pergeseran minimal: fraktur interligamen antara conoid dan trapezoid atau
atara korakoklavikular dan ligament acromioclavicular; ligament tetap intak
- Tipe 2: pergeseran sekunder dari fraktur media terhadap ligament korakoklavikular
ligament. insiden tinggi pada kasus non-union
2A: conoid dan trapezoid masuk ke degmen distal
2 B: rupture liagmen konoid, trapezoid ke segmen distal
- Tipe 3: fraktur permukaan artikular dari sendi akromioklavikular tanpa cedera
ligament.

Grup 3: fraktur 1/3 proximal (5%). pergeseran minimal dihasilkan bila ligament
costoclavikular tetap intak. ini dpat terjadi pada cedera epifisis anak dan remaja.
subgroup termasuk:
- Tipe 1: pergeseran minimal
- Tipe 2: bergeser
- Tipe 3: intraartikular
- Tipe 4: epifisis terpisah
- Tipe 5: kominutif

13
Klasifikasi menurut Orthopedic Trauma Association (OTA)

Terapi

a. Non-operatif
- Kebanyakan pergeseran minimal dari fraktur klavikula sukses diterapi tanpa intervensi
bedah, hanya dengan beberapa bentuk imobilisasi

14
- Rasa nyaman dan perbaikan nyeri merupakan tujuan utama. pemasangan Sling
menunjukan hasil yang sama dengan pemasangan figure-of-eight., namun lebih
memberikan rasa nyaman dan sedikit masalah kulit.
- Untuk memenuhi tujuan terapi tersebut, dilakukan berbagai metode imobilisasi termasuk:
Menopang korset bahu, mengangkat fragmen lateral dalam posisi ke atas, ke luar, dan
ke belakang (sling)
Menurunukan fragmen medial (figure of eight)
Mempertahankan beberapa derajat dari reduksi fraktur

Memperkenankan pasien menggunakan tangan dan siku ipsi lateral


Pemakaian figure of eight yang baik:
Menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama
penarikan fraktur.

Tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.

Menggunakan bantalan yang bagus.

Tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.


- Tanpa memperhatikan penggunaan metode imobilisasi, beberapa derajat pemendekan dan
deformitas biasanya timbul
- Pada umumnya, imobilisasi digunakan dalam jangka waktu 4-6 minggu, Pada anak
kurang dari 10 tahun: 3-4 minggu
- Selama periode imobilisasi, ROM aktif dari siku, pergelanagan, dan tangan dapat
ditunjukan.

b. Terapi operatif
Indikasi pembedahan untuk fraktur klvikula bagian tengah masih menjadi kontroversi dan
memiliki perubahan saat ini.

Berikut ini merupakan indikasi relatif operasi fraktur klavikula

1. Fraktur spesifik
- Pergeseran > 2 cm
- Pemendekan > 2 cm
- Peningkatan kominutif ( > 3 fragmen)

15
- Fraktur segmental
- Fraktur terbuka
- Fraktur terbuka yang segera terjadi dengan keterlibatan jaringan lunak
- Deformitas klinis yang nyata (biasanya berhubungan dengan poin 1 dan 2)
- Malposisi scapula
2. Cedera terkait
- Mendapatkan perbaiakan cedera vascular
- Deficit neurologis yang progresif
- Cedera/fraktur pada ekstermitas atas ipsilateral
- Multiple fraktur kosta atas ipsilateral
- Floating shoulder
- Fraktur klavikula bilateral
3. faktor pasien
- Politrauma dengan syarat untuk hubungan berat ekstermitas ata/pengggunaan
lengan
- Motivasi pasien untuk kembali menjalankan fungsinya

Skin tenting juga menjadi indikasi operasi karena beresiko mengakibatkan fraktur
terbuka.

Operatif fiksasi berhasil dicapai dengan menggunakan:

a. Fiksasi plate: ditempatkan pada aspek superior atau pada aspek anteroinferior dari
klavikula
Fiksasi plate and screw memerlukan paparan yang lebih dari pemasangan
intramedulari tetapi mempunyai manfaat yang lebih.
Fiksasi plate and screw dapat menonjol, terutama jika ditempatkan pada aspek
superior dari klavikula. plat anteroinferior dapat menghalangi temuan ini

b. Fiksasi intramedulari (pin hagie, pin Bockwood): ini ditemptkan pada permukaan
antegrad terhadap fragmen lateral dan permukaan retrograde untuk fragmen medial.
Penggunaan fiksasi intramedular memerlukan pantauan radiografi yang sering untuk
memonitoring kemungkinan perpindahan perangkat keras dan prosedur kedua untuk
mengangat perangkat keras tersebut
Pin intramedular mudah menyebabkan erosi kulit apabaila perangkat keras masuk ke
sisi lateral. Penanaman tersebut dilaporkan berhubungan dengan komplikasi lebih dari
50% kasus
c. Terapi operatif dari fraktur distal (tipe 2) terdiri dari reduksi fragmen medial ke fragmen
lateral. ini dapat dilakukan dengan penggunaan fiksasi korakoklavikular (plester

16
mersilene, jahitan, kawat, sekrup) atau fiksasi yang membentang sendi
akromiooklavikular dari fragmen lateral ke fragmen medial.

Pada tahun 2007, The Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS) melakukan penelitian
untuk membandingkan hasil terapi non-operatif dan operatif untuk fraktur klavikula. Hasil
analasis dinilai berdasarkan Skor bahu konstan, Disability of the Arm, Shoulder, and Hand
(DASH) Score, radiografi, dan pemantauan klinis selama 1 tahun. Kedua kelompok menunjukan
hasil yang tidak berbeda jauh dalam pencapaian DASH score.

Komplikasi
a. Dini
Akibat penekanan terhadap struktur vital sehingga mengakibatkan pneumotorax, dan juga
cedera pada arteri subklavia dan pleksus brachialis.

b. Lanjut
Non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang
yang aman.

Mal-union : meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya. Untuk
memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang lebih drastis
yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan reduksinya dengan
menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass). berhubungan dengan skor DASH
yang buruk

Kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan
untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

B. FRAKTUR METACARPAL
Fraktur metacarpal dan falang sering ditemukan, 10% dari seluruh kasus fraktur, > 50%
berhubungan dengan pekerjaan. Pada tahun 1998, United States National Hospital Ambulatory

17
Medical Care Survey menemukan bahwafraktur falang (23%) dan metacarpal (18%) menjadi
fraktur terbanyak kedua-ketiga mengikuti fraktur radius. Lokasi: falang distal (45%), metacarpal
(30%), falang proximal (15%), falang media (10%). Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,8:1
hingga 5,4 : 1, dengan rasio yang tinggi menunjukan bahwa kelompok umur berhubungan
dengan besarnya insiden (cedera olahraga pada decade ke-3 dan cedera di tempat kerja pada
decade ke-5).

Anatomi
Tulang metacarpal bentuknya membungkuk, konkav pada permukaan palmar
Terbentuk dari lengkungan transversal dan longitudinal dari tangan
Indeks dan artikulasi carpometacarpal jari panjang, rigid
Cincin dan artikulasi carpometacarpal jari pendek, fleksibel
3 otot palmar dan 4 otot interoseus dorsalis terangkat dari tangkai metacarpal dan
memfleksikan sendi metakarpofalangeal (MCP)

18
Evaluasi klinis
a. Anamnesis: anamnesis secara khusus sangat penting dan berdampak pada terapi.
Umur
Tangan dominan
Okupasi
Penyakit sistemik
Mekanisme cedera: tabrakan, trauma langsung, keseleo, laserasi, dll
Waktu cedera (untuk fraktur terbuka)
Paparan kontaminasi: halam sekitar pertenakan, aiy payau, gigitan hewan/manusia
b. Pemeriksaan fisik
Viabilitas digital (Capillary refill < 2 detik)

19
Status neurologic (didokumentasikan) melalui 2 titik diskriminasi (normal adalah 6mm)
dan uji otot pribadi.
Deformitas beruba rotasi dan angulasi.
ROM (didokumentasikan dengan goniometri)
Malrotasi pada satu segmen tulang

Evaluasi radiografik
Radiografi PA, lateral, oblique dari jari yang ada atau tangan harus ditentukan. Cedera digiti
harus dilihat secara pribai untuk mengurangi tumpang tingih dari digiti yang lain

20
21
1. Leher metacarpal:
Fraktur merupakan hasil dari trauma langsung dengan volar kominutif dan angulasi apex
dorsal. Kebanyakan fraktur tersebut dapat direduksi secara tertutup, tetapi pemeliharaan
reduksi sulit.
Fraktur leher metacarpal ke-5 : fraktur boxers

Derajat diterimanya variasi deformitas pada ceder metacarpal:

< 10 derjat angulasi untuk metakarapal 2-3

< 30o hingga 40o derajat angulasi untuk fraktur metacarpal 4-5

Fungsi utama dari jari ke-4 dan ke-5 adalah fleksi kuat (pegangan kuat) dan
Pada fraktu jari kedua dan tiga, apabila membutuhkan reduksi, dapat diselesaikan
dibawah pengaruh blok local. Reduksi jari dibantu dengan gutter splint yang dipasang
pada tiga titik untuk menopang fraktur: MCP dalam keadaan fleksi dan sendi IP dalam
keadaan lurus. Sayangnya, fraktur ini biasanya tidak stabil karena menyebabkan
gangguan pada tendon flexor dan kominutif palmar.
Fraktur tidak stabil membutuhkan terapi pembedahan dengan pemasangan pin
prekutaneus (mungkin intramedulari atau transvers yang berdekatan dengan metakarapal
atau fiksasi plate.
2. Tangkai metacarpal.
Tidak bergeser atau fraktur dengan pergeseran minimal dapat direduksi dan
disambungkan pada posisi yang dijaga. Fraktur metacarpal sentral (3,4) biasanya stabil
mengikuti ligament intermetcarpal.
Indikasi operasi termasuk deformaitas rotasional, angulasi dorsal > 10 o untuk metacarpal
2-3 dan > 20o untuk metacarpal 4,5
Umumnya, marotasi tidak dimungkinkan. 10 derajat dari malrotasi
Fiksasi operatif dapat berhasil dengan reduksi tertutup dan menyematkan intermetacarpal
secara prekutaneus, atau ORIF dengan interfragmentary screws, paku intramedulari, atau
plate and screws.

3. Basis Metacarpal
a. Jari

22
Fraktur pada basis metacarpal 2 hingga ke 5 berhubungan dengan dislokasi-fraktur
carpometacarpal. Sebagai tambahan, untuk radiografi PA, sangat penting untuk
mendapatkan true lateral dan 30o pronasi dari pengambilan lateral. Pergeseran fraktu
ditangan dengan CRIF vs ORIF
Lawan fraktur benet adalah fraktur-disklokasi dari basis metacarapal 5/hamatum.
Fragmen proximal metacarpal digeserkan proximal oleh musculus extensor carpi
ulnaris.
Fraktur cukup mendepatkan intervensi bedah dengan CRIF vs ORIF

b. Ibu jari
1) Fraktur ekstraartikular
Tipe ini biasanyaa transvers atau oblik. Banyak yang ditolong dengan reduksi tertutup
dan penutupan, tetapi beberapa kasus yang tidak stabil mendapatkan reduksi tertutup
dan pemasangan prekutaneus.
2) Intraartikular
Tipe I : Fraktur Bennett: fraktur yang memisahkan sebagian besar bagian
metacarpal dari fragmen volar, mengakibatkan disrupsi dari sendi
carpometacarpal pertama. Pertama-tama, metacarpal ditarik ke aproximal oleh
muskulus abductor polisis longus. Fixasi bedah dapat digunakan K-wire yanf
dipasang mulai dari basis metacarpal ke karpal. Jika fragmen besar dan tidak
dapat direduksi dan dibantu oleh wire, maka dpat dilakukan reduksi terbuka dan
fiksasi dengan screw.

23
Tipe II: fraktur Rolando: akibat kekuatan yang lebih besar dari fraktur bennet,
fraktur dengan konfigurasiY atau T, atau fraktur dengan fragmen dorsal dan
palmar. Reduksi tertutup dan K-wiring atau reduksi terbuka dan fixasi plat dapat
digunakan. Pada kasus yang lebih berat, fiksasi eksternal dapat digunakan.

Apabila derajat angulasi < 20-30o dan fragmen terimpaksi, ib jari diistirahatkan
dengan menggunakan plester paris yang dipasang dari lengan bawah ke interfalangel.
Plester tersebut dilepas setelah 2-3 minggu dan ibu jari sudah dapat dimobilisasi

C. FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

Fraktur dari tangkai tibia dan fibula sering ditemukan pada fraktur tulang panjang. Pada rata-
rata populasi, sekitar 26 fraktur diafisis tibial per 10.000 populasi per tahun. Insiden yang tinggi
dari fraktur diafisis tibia pada dewasa terlihat pada laki-laki muda antar 15-19 tahun, dengan

24
insidens 109 per 100.000 populasi per tahun. Insiden yang tinggi dari fraktur diafisis tibia pada
dewasa terlihat pada wanita antara 90-99 tahun, dengan insidens 49 per 10.000 populasi per
tahun. Rata-rata usia pasien fraktur tangkai tibia adalah 37 tahun dengan rata-rata usia pria
adalah 31 tahun dan wanita 54 tahun. Fraktur diafisis tibia memiliki risiko terjadinya non union

Anatomi
Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris. Ini merupakan
tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk membentuk
articulation genu dan ke distal terlihat semakin mengecil. Os fibula atau calf bone terletak
sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia. Extremitas proximalis fibula terletak agak posterior dari
caput tibia, dibawah articulation genus dan tulang ini tidak ikut membentuk articulation genus.

Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan perosteum. Ke
proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat di sekitar articulation genus ke
os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae dan capitulum fibulae. Ke posterior
membentuk fascis poplitea yang menutupi fossa poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut
transversal yang ditembus oleh vena saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo
m.biceps femoris femoris disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis, m.semitendinosus,
dan m.semimembranosus disebelah medial. Ke anterior, fascia ini bersatu dengan perosteum tibia
serta perostenium capitulum fibulae dan malleolus fibulae. Ke distal, faascia ini melanjutkan diri
ke raetinaculum mm.extensorum superior dan retinaculum mm. flexorum. Fascia ini menjadi
tebal dan kuat dibagian proximal dan anterior cruris, untuk perlekatan m.tibialis anterior dan
m.extensor digitorum longus. Tetapi, fascia ini tipis dibagian posterior yang menutupi
m.gastrocnemeus dan m.soleus. disisi lateral cruris, fascia ini membentuk septum intermusculare
anterius dan septum intermusculare posterius. Musculus di region cruris dibedakan menjadi tiga
kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompo lateralis.

25
26
Mekanisme cedera

a. Langsung
1. Akibat energy besar: kecelakaan motor
Transverse, kominutif, fraktur bergeser sering terjadi
Bentuk kominutif berat atau segmental berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak
yang luas
Berhubungan dengan sindrom kompartemen dan fraktur terbuka
2. Penetrasi: Akibat tembakan
Cedera bervariasi, tetapi baisanya kominutif
3. Akibat energy ringan: 3 atau 4 titik
Obliq pendek atau fraktur transverse dapat terjadi dengan kemungkinan fragmen
kupu-kupu
Dapat kominutif dan berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
Dapat terjadi sindrom kompartemen dan fraktur terbuka
Fraktur tangkai fibula: ini merupakan hasil dari trauma langsung pada aspek lateral
dari tungkai. Fraktur spiral dapat terlihat pada bagian proximal dengan fraktur rotasi
ankle atau cedera tibial terputar akibat energy ringan
b. Tidak langsung
1. Mekanisme torsio
Terpelintir dengan kaki dan jatuh dari berat bawah merupakan penyebabnya
Spiral, fraktur yang tidak bergeser dengan kominutif minimal berhubungan dengan
kerusakan kecil jaringan lunak.
Terlihat fraktur terbuka tipe 1

2. Stress fraktur

Klasifikasi
Klasifikasi fraktur pada tibia dan fibula:
1. Fraktur proksimal tibia

2. Fraktur diafisis

3. Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

a. Fraktur Proximal Tibia

1) Fraktur Infrakondilus Tibia

27
Fraktur Infrakondilus tibia terjadi sebagai akibat pukulan pada tungkai pasien yang
mematahkan tibia dan fibula sejauh 5cm di bawah lutut. Walaupun tungkai bawah dapat
membengkak dalam segala arah, namun biasanya terjadi pergeseran lateral ringan dan
tidak ada tumpang tindih atau rotasi. Fraktur tidak masuk ke dalam lututnya. Dapat
dirawat dengan gips tungkai panjang, sama seperti fraktur pada tibia lebih distal. Jika
fragmen tergeser, dapat dilakukan manipulasi ke dalam posisinya dan gunakan gips
tungkai panjang selama 6 minggu. Kemudian dapat dilepaskan dan diberdirikan
denganmenggunakan tongkat untuk menahan berat badan.
2) Fraktur Berbentuk T
Terjadi karena terjatuh dari tempat yang tinggi, menggerakkan korpus tibia ke atas
diantara kondilus femur, dan mencederai jaringan lunak pada lutut dengan hebat.
Kondilus tibia dapat terpisah, sehingga korpus tibia tergeser diantaranya. Traksi tibia
distal sering dapat mereduksi fraktur ini secara adekuat.
3) Fraktur Kondilus Tibia(bumper fracture)
Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya trauma abduksi terhadap femur
dimana kaki terfiksasi pada dasar. Fraktur ini biasanya terjadi akibat tabrakan pada sisi
luar kulit oleh bumper mobil, yang menimbulkan fraktur pada salah satu kondilus tibia,
biasannya sisi lateral.
4) Fraktur Kominutiva Tibia Atas
Pada fraktur kominutiva tibia atas biasanya fragmen dipertahankan oleh bagian
periosteum yang intak. Dapat direduksi dengan traksi yang kuat, kemudian merawatnya
dengan traksi tibia distal.

b. Fraktur Diafisis
Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur dapat juga
terjadi hanya pada tibia atau fibula saja. Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya
trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek,
sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan trauma tipe spiral. Fraktur jenis ini dapat
diklasifikasikan menjadi:
1. Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Orang Dewasa
Dua jenis cedera dapat mematahkan tibia dewasa tanpa mematahkan fibula:

28
Jika tungkai mendapat benturan dari samping, dapat mematahkan secara transversal
atau oblik, meninggalkan fibula dalam keadaan intak, sehingga dapat membidai
fragmen, dan pergeseran akan sangat terbatas.

Kombinasi kompresi dan twisting dapat menyebabkan fraktur oblik spiral hampir
tanpa pergeseran dan cedera jaringan lunak yang sangat terbatas.

Fraktur jenis ini biasanya menyembuh dengan cepat. Jika pergeseran minimal, tinggalkan
fragmen sebagaimana adanya. Jika pergeseran signifikan, lakukan anestesi dan
reduksikan.
2. Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Anak-anak
Pada bayi dan anak-anak yang muda, fraktur besifat spiral pada tibia dengan fibula
yang intak. Pada umur 3-6 tahun, biasanya terjadi stress torsional pada tibia bagian
medial yang akan menimbulkan fraktur green stick pada metafisis atau diafisis
proksimaldengan fibula yang intak. Pada umur 5-10 tahun, fraktur biasanya bersifat
transversal dengan atau tanpa fraktur fibula.
3. Fraktur Tertutup Pada Korpus Fibula
Gaya yang diarahkan pada sisi luar tungkai pasien dapat mematahkan fibula secara
transversal. Tibianya dapat tetap dalam keadaan intak, sehingga tidak terjadi pergeseran
atau hanya sedikit pergeseran ke samping. Biasanya pasien masih dapat berdiri. Otot-otot
tungkai menutupi tempat fraktur, sehingga memerlukan sinar-X untuk
mengkonfirmasikan diagnosis. Tidak diperlukan reduksi, pembidaian, dan perlindungan,
karena itu asalkan persendian lutut normal, biarkan pasien berjalan segera setelah cedera
jaringan lunak memungkinkan. Penderita cukup diberi analgetika dan istirahat dengan
tungkai tinggi sampai hematom diresorbsi.
4. Fraktur Tertutup pada Tibia dan Fibula
Pada fraktur ini tungkai pasien terpelintir, dan mematahkan kedua tulang pada
tungkai bawah secara oblik, biasanya pada sepertiga bawah. Fragmen bergeser ke arah
lateral, bertumpang tindih, dan berotasi. Jika tibia dan fibula fraktur, yang diperhatikan
adalah reposisi tibia. Angulasi dan rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah
terlihat dan dikoreksi. Perawatan tergantung pada apakah terdapat pemendekan. Jika
terdapat pemendekan yang jelas, maka traksi kalkaneus selama seminggu dapat

29
mereduksikannya. Pemendekan kurang dari satu sentimeter tidak menjadi masalah karena
akan dikompensasi pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian,
pemendekan sebaiknya dihindari.

Tatalaksana
Kemungkinan reduksi fraktur:
< 5o angulasi varus/valgus direkomendasikan
<10o dari angulasi anterior/posterior direkomendasikan
< 10o dari deformitas rotasional direkomendasikan, dengan toleransi baik pada rotasi
eksternal dibandingkan rotasi internal.
< 1 cm dari dari 5 mm pemendekan dari distraksi mungkin mengalami pengambatan
penyembuhan 8-12 bulan
> 50% kontak korteks direkomendasikan

30
a. Non Operatif
1. Reduksi: terapi fraktur dengan cara mengantungkan kaki dengan tarikan atau traksi.

2. Imobilisasi dengan menggunakan bidai. Bidai dapat dirubah dengan gips dalam 7-10 hari,
atau dibiarkan selama 3-4 minggu.
3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan pemeriksaan
rontgen tiap 6 atau 8 minggu. Program penyembuhan dengan latihan berjalan, rehabilitasi
ankle, memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat mengembalikan ke
fungsi normal

b. Operatif
Indikasi Operasi
1. Absolut
Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi dalam
penyembuhan dan perawatan lukanya.
Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki jalannya darah di
tungkai.
Fraktur dengan sindroma kompartemen.
Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga
mengurangi nyeri.
2. Relatif, jika adanya:
Pemendekan

Fraktur tibia dengan fibula intak

31
Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Standar
Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang
hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan luka
terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil, sehingga
menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat kemungkinan
penyembuhan.
2. Ring Fixators
Ring fixators dilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakan sejenis cincin
dan kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannya adalah dapat digunakan untuk
fraktur ke arah proksimal atau distal. Cara ini baik digunakan pada fraktur tertutup tipe
kompleks.

3. Open reduction with internal fixation (ORIF)


Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis.
Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi

32
lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada penyembuhan
luka operasi.
4. Intramedullary nailing.
Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbuka atau
tertutup. Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan
menghindarkan trauma pada jaringan lunak.

Komplikasi
a. Infeksi
Infeksi dapat terjadi karena penolakan tubuh terhadap implant berupa internal fiksasi yang
dipasang pada tubuh pasien. Infeksi juga dapat terjadi karena luka yang tidak steril.
b. Delayed union
Delayed union adalah suatu kondisi dimana terjadi penyambungan tulang tetapi terhambat
yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinya peredaran darah ke fragmen.
c. Non union
Non union merupakan kegagalan suatu fraktur untuk menyatu setelah 5 bulan mungkin
disebabkan oleh faktor seperti usia, kesehatan umum dan pergerakan pada tempat fraktur.
d. Avaskuler nekrosis
Avaskuler nekrosis adalah kerusakan tulang yang diakibatkan adanya defisiensi suplay darah.
e. Kompartemen Sindrom
kompartemen sindrom merupakan suatu kondisi dimana terjadi penekanan terhadap syaraf,
pembuluh darah dan otot didalam kompatement osteofasial yang tertutup. Hal ini mengawali
terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya oksigen dari penekanan pembuluh
darah, dan diikuti dengan kematian jaringan.
f. Malunion
Terjadi pnyambungan tulang tetapi menyambung dengan tidak benar seperti adanya angulasi,
pemendekan, deformitas atau kecacatan.
g. Trauma saraf terutama pada nervus peroneal komunis.
h. Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki.
Gangguan ini biasanya disebakan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai bawah.

33
Catatan:
Waktu Union:
a. Rata-rata waktu 14 4 minggu: variasi yang tinggi, tergantung pada bentuk fraktur dan
cedera jaringan lunak
b. Penundaan penyatuan didefinisikan > 20 minggu
c. Non-union: terjadi ketika tampak tanda klinis dan radiografik menunjukan potensial
rendah untuk menyatu termasuk ujung yang sklerotik pada bagian fraktur dan celah yang
persisten untuk beberapa minggu. Non-union juga didefiniskan sebagai ketiadaan
penyembuhan selama 9 bulan.

BAB III

PEMBAHASAN

34
Pasien Tn. A. M Usia 28 tahun MRS dengan keluhan nyeri pada bahu kanan yang dialami
sejak 2 jam sebelum MRS. Hal ini terjadi setelah pasien mengalami KLL. Pasien ditabrak oleh
motor lain dari arah berlawanan tepat pada bagian kanan motor sehingga motor pasien terlempar
sambil terputar, kemudian terjatuh ke arah kiri. Pasien tidak tau adanya benturan dengan suatu
benda saat jatuh, karena pasien menutup mata saat terlempar. Jarak tabrakan ke tempat jatuh
tidak dapat diperkirakan pasien. Saat kejadian, pasien menggunakan helm, pengendara motor
lain dalam keadaan mabuk dan dengan kecepatan tinggi. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
nyeri pada tangan kiri, dan tungkai kiri.
Dari pemeriksan primary survey maupun secondary survey Tampak vulnus ekskoriatum
regio nasal ukuran 2 x 2 cm dan 2,5 x 1 cm, regio bucalis sinistra ukuran 3 x 2 cm, dan regio
submental ukuran 3,5 x 2 cm. Tampak adanya skin tenting pada 1/3 tengah Os. klavikula.
Tampak vulnus laceratum regio dorsum manus sinistra ukuran 1 x 1 x 0,5 cm, tepi ierguler, dasar
subkutis disertai edema, contusion, perdarahan (+), tidak terlihat tulang, deformitas (+) berupa
angulasi . Tampak vulnus laceratum regio cruris sinistra 1/3 tengah bagian medial, tepi ireguler,
ukuran 1,5 x 1 x 0,5 cm, dasar subkutis, perdarahan (+), edema (+). Regio clavicularis dextra:
nyeri tekan (+) pada bagian 1/3 tengah, ditemukan krepitasi. Regio manus sinistra: nyeri tekan
(+), ditemukan krepitasi pada metacarpal. Regio cruris sinistra: nyeri tekan (+). Move: terbatas
karena nyeri.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa darah rutin ditemukan adanya
peningkatan minimal dari leukosit : 11.700/mm3. Pemeriksaan foto x-ray didapatkan bahwa:
1. Foto Thorax AP: Ditemukan adanya diskontinuitas tulang klavikula kanan 1/3 tengah
dengan pola kominutif.
2. Foto Manus Sinistra AP/Oblique: Ditemukan adanya gambaran diskontinuitas tulang
metarcarpal 3 (shaft), 4 (shaft), dan 5 (neck), pola kominutif. displaced: angulasi dan
shortening
3. Foto Cruris Sinistra AP/Lateral: Ditemukan adanya gambaran diskontinuitas tulang Tibia
1/3 tengan dengan pola kominutif, displaced serta adanya gambaran diskontinuitas tulang
fibula dengan pola segmental, displaced.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka pasien
didiagnosis dengan:

1. Multipel vulnus laceratum dan multiple vulnus ekskoriatum

35
2. Fraktur tertutup os. klavikula dextra 1/3 media kominutif displacement, Tscerne 1
3. Fraktur terbuka Metacarpal 3,4,5 manus sinistra, Gustilo Underson 2
4. Fraktur terbuka tibia sinistra 1/3 media, cominutif displacement, Gustilo Underson 2
5. Fraktur terbuka Fibula sinistra dengan pola segmental, Gustilo Underson 2

Penanganan yang perlu dilakukan terhadap pasien ini meliputi: irigasi luka dengan cairan
normal salin sebanyak 6 liter. Hal ini didasarkan pada diagnosis fraktur terbuka dan rekomendasi
irigasi. Pemberian antibiotic pada pasien ini harusnya dari golongan sefalosporin generasi 1 atau
golongan aminoglikosida.

Untuk terapi konservatif dapat dilakukan pemasangan arm sling, splin, dan juga spalk
sebelum dilakukan tindakan operatif. Tindakan operatif yang disarankan adalah pemasangan
plate and screw pada fraktur klavikula, pemasangan precutaneus k-wire untuk fraktur
metacarpal, dan ORIF pada fraktur cruris. Perlu dilakukan operasi pada pasien ini karena pasien
dengan mulitpel injuri, mengalami displacement lebih dari 2 cm, pola kominutif, terdapat risiko
kompartemen sindrom. Prognosis pada pasien ini buruk karena pasien menolak dilakukan
operasi dan lebih memilih ke dukun pijat sehingga risiko komplikasi lebih mudah terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, Warwick David, Nayagam Selvadurai. Apleys System of Orthopaedics and


Fractures. 9th Ed. Hodder Arnold an Hachette UK Company: UK; 2010
2. Canale ST. Beaty JH. Campbells Operative Orthopaedics. 11th Ed. MOSBY

36
3. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD, Handbook of Fractures. 4 th Ed. Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. USA; 2010
4. Thompson JC. Netter.s Concise Orthopaedic Anatomy. 2th ed. Saunders Elsevier; 2010.
5. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta P. Rockwood and Greens Fracture in
Adults. 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
6. Sopu A, Green C, Molony D. Traumatic Floating Clavicle- A case report.Journal of
Orthopaedic Case Repors; 2015.
7. Bhandri M. Evidence Based Orthopedics. Wiley Blackwell-BMJI Books.UK; 2012

37