Anda di halaman 1dari 2

RUJUKAN EKTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. R. A Yeni Warningsih
TTD
RATU AGUNG Nip.19760212 200604 2 004
1. Pengertian Suatu prosedur pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
dan atas pertimbangan Dokter,Perawat atau Bidan memerlukan pelayanan di
Fasilitas Kesehatan lain baik diagnostik penunjang atau therapi.
2. Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan pasien yang tidak dapat di penuhi di puskesmas
3. kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung nomor :xxxxx tentang
Pelayanan Klinik
4. Refrensi
5. Alat dan 1. Alat dan Bahan
Bahan a. status pasien
b. Oksigen jika di butuhkan
c. Peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Infomed Concent
e. Blangko Rujukan
6. Langkah 1. Petugas menyatakan pasien perlu
langkah di rujuk. Bagan Alir
2. Petugas memberitahu pasien atau
keluarga alasan dirujuk, proseder
rujukan,Sarana yang di tuju dan Menyatakan
kapan waktu pelaksanaan rujukan. Pasien perlu di
3. Petugas meminta pasien atau rujuk
keluarga untuk menulis dan
menandatangani inform concent.
4. Petugas membuat surat rujukan.
Memberitahu
5. Petugas memberikan surat rujukan
alasan dan
ke pasien atau keluarga prosedur rujukan,
sarana yg dituju

Meminta Tanda
tangan Inform
Concent

Membuat surat
rujukan

Memberikan surat
rujukan ke pasien atau
keluarga

8. Hal hal 1. Persetujuan pasien atau keluarga


yang perlu 2. Fasilitas kesehatan yang dituju
diperhatikan

9. Unit terkait 1. UGD


2. Rawat Inap
3. Poned
4. Poli Gigi
5. Poli KIA
6. Poli Umum
10.Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Catatan Tindakan

11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai


historis
Diberlakukan
perubahan