Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Preseptee :.. Tgl Pengkajian :


Nim : Ruangan/RS :.

Data Umum klien


Inisial klien :
Usia :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Jenis
Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong kelami
persalinan waktu lahir kehamilan
n
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :

Riwaat kehamilan saat ini


HPHT :. Taksiran partus:
BB sebelum hamil :. TD sebelum hamil :.

BB / Letek presentasi Usia Data


TD TFU DJJ keluhan
TB janin gestasi lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetric : GPA.H.minggu
Keadaan umum : .kesadaran :BB/TB :.kg/cm
Tanda vital
TD :mmHg; N :x/mnt; Suhu :.C
Pernapasan :x/mnt
Kepala & leher
Kepala :
Mata :
Hidung:
Mulut :
Telinga:
Leher :
Masalah Khusus:
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
TFU : cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :..
Perineum dan genitalia
Vagina : varises; ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/warna : konsistensi : Bau :
Hemorrhoid :
Derajat :..lokasi:..
Berapa lama : nyeri:ya/tidak
Masalah khusus :..
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah Khusus :.
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK
Fekal : Kebiasaan BAB ...
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : ..
Latihan/senam : ..
Masalah Khusus : ..
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :..nafsu makan :Baik/kurang/tidak
ada
Asupan cairan :...Cukup/kurang
Masalah Khusus :
Pola tidur yang meningkatkan risiko kehamilan :

Persiapan Persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebuuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda tanda melahirkan, cara manangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara.
Obat obatan yang dikomsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :
.
..
..
FORMAT PENGKAJIAN
INTRA NATAL

Nama preseptee : .. Tanggal Pengkajian :

Nim :. . . . . . . . . . RS/Ruangan :

I. DATA UMUM
Inisial Klien :.. ..(th) Nama Suami :..(.th)
Pekerjaan :.. Pekerjaan :.
Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir :..
Agama :... Agama :..
Suku bangsa :..
Status perkawinan:..
Alamat :.

II. DATA UMUM KESEHATAN


TB/BB :.cm/..kg
BB sebelum hamil :..kg
Masalah kesehatan khusus :
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):...
Diet Khusus : .
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
Lain lain : .
Frekuensi BAK/BAB
Masalah BAK/BAB
Kebiasaan waktu tidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN


Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
Status obstetri : GP..A.H..(minggu)
HPHT :.Taksiran partus
Jumlah anak di rumah
Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) :


Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :.
Masalah kehamilan yang lalu :.
Masalah kehamilan sekarang :
.
Rencana KB : ..
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi, /pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol /senam
nifas/metode KB, - perawatan perineum/perawatan payudara/lain lain,
jelaskan ..
..............................................................................
.....................................................
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
.
Masalah dalam persalinan yang lalu : ..

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


Mulai persalinan (kontraksi) : tanggal/jam :..
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : ..
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):


...
Denyut jantung janin : Frekuensi :..
Kualitas : .
Irama : ..
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ..kg
TTV : TD mmHg, Nx/mnt S0c, Px/mnt
Kepala dan leher :.
Jantung :..
Paru paru :.
Payudara :

.
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetri) :

Ekstremitas : edema/tidak
Refleks :
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) :..oleh :
..
Hasil :.
Ketuban :(utuh/pecah), jika sudah pecah :tgl/jam :
.
Warna :
Laboratorium :
.

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan :
.
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
.
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
...
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
...

LAPORAN PERSALNAN
I. Pengkajian awal
Tanggal :.jam:..
TTV :TD.mmHg, Nx/mnt, Soc, P..x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I:
Leopold II :..
Leopold III :
Leopold IV :.
Hasil pemeriksaan dalam :
.
Pemeriksaan perineum :
.
Dilakukan klisma :ya/tidak
Pengeluaran pervaginam :
..
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :

DJJ: (frekuensi/kualitas)

Status jam (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :

II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : (tanggal /jam)
Tanda dan gejala :
..
Lama kala I : (jam/menit/detik)
Keadaan psikososial :..
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :.
Pengobatan :.
Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

Kala II
Kala II dimulai : (tgl /jam) :
...
TTV :TDmmHg, Nx/mnt, S..oc, Px/mnt
Lama kala II : (jam/menit/detik)
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :..
Tindakan :..
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ruptur :

Bonding ibu dan bayi :..


TTV bayi : TD.mmHg, P.x/mnt, S..oc, N..x/mnt
Pengobatan :
Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam :..
Jenis kelamin :
Nilai APGAR menit I.menit V
BB/PB/lingkar kepala :..gramcmcm
Karakteristik khusus bayi :.
Kaput suksadaneum/chepal hematoma :.
Anus : berlubang /tertutup
Perawatan tali pusat :..
Perawatan mata :.

Kala III
Mulai jam :
TTV bayi : TD.mmHg, P.x/mnt, S..oc, N..x/mnt
Tanda dan gejala :.
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta :..
Karakteristik plasenta :.
Diameter : .cm
Ketebalan :..cm
Panjang tali pusat :
Jumlah pembuluh darah :arteri
vena..
Intersio tali pusat ..
Kelainan :.
Perdarahan :ml
Karakteristik perdarahan :.
Keadaan psikososial :..
Kebutuhan khusus :
Tindakan : ..
Pengobatan :..

Kala IV
Mulai jam :
TTV :TDmmHg, Nx/mnt, S..oc, Px/mnt
Kontraksi uterus :..
Perdarahan : .ml
Krakteristik :
Tindakan :..
FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi :

Tanggal pengkajian :

Proses kelahiran bayi :

Perawatan bayi yang dilakukan :


FORMAT PENGKAJIAN
POST PARTUM

Nama preseptee : . Tanggal pengkajian


Stambuk :.. Ruangan/RS :

DATA UMUM KLIEN


1. Inisial klien : Inisial suami :
2. usia : Usia : :
3. Status perkawainan : Status perkawinan
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Tipe
Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun persalina Penolong BB lahir
kelamin waktu lahir kehamilan
n

Pengalaman menyusui ;ya/tidak


Riwayat kehamilan saat ini
1. berapa kali periksa kehamilan
2. masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)
SC. Tgl/jam:.
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :.gram/.cm
3. Perdarahan :cc
4. Masalah dalam persalinan :
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetri : G..P..AH.bayi rawat gabung :ya/tidak, jika
tidak.alasan.
Keadaan umum :.kesadaran :.BB/TB:..kg/cm
TTV :TDmmHg, Nx/mnt, S..oc, Px/mnt
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Teling :
Leher :
Masalah khusus :
.
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus :

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri :.kontraksiposisi
Kandung kemih :
Diastasis rektus abdominalis :..x..cm
Fungsi pencernaan :..
Masalah khusus :

Perineum dan genitalia


Vagina : integritas kulit.edema.memar..hematom
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA

R : Kemerahan :ya/tidak
E : Edema :ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :
Lokia
Jumlah :jenis/warna:.konsistensi :
Bau
Hemoroid
Derajat:..lokasi
Berapa lama :.nyeri :ya/tidak
Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema :ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda hormon : +/-
Masalah khusus :

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK
BAK saat ini.nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB..
BAB saat ini.konstipasi/tidak
Masalah khusus :

Istirahat dan kenyamanan


Pola tidur : kebiasaan tidur, lama tidur, frekuensi.
Pola tidur saat ini..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasisifat
intensitas.
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi:..
Latihn /senam :.
Masalah khusus :
..
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :nafsu makan ; baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan :.cukup/kurang
Masalah khusus :

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :..
Penerimaan terhadap bayi :..
Masalah khusus :

Kemampuan menyususi :.
Obat obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :


RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :

Perencanaan pulang :

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ ANC


Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Kompetensi Tanggal TTD Preseptor


pencapaian
1 Melaksanakan pengkajian ibu
hamil

2 Pemeriksaan fisik ibu hamil

3 Melakukan Pendidikan
kesehatan
4 Melakukan breast care

5 Immunisasi ibu hamil


DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ INC+PNC


Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................
No Kompetensi Tanggal TTD Preseptor
pencapaian
1 Pengkajian intra partum (kala
IIV)

2 Menolong persalinan normal

3 Memotong dan merawat tali


pusat

4 Pengkajian bayi baru lahir

5 Menentukan apgar score

6 Memandikan bayi

7 Menimbang berat badan

8 Mengukur panjang badan

9 Mengukur lingkar kepala

10 Mengukur lingkar dada

11 Perawatan vulva

12 Breast care

13 Latihan senam nifas

14 Pendidikan kesehatan

15 Penyuluhan KB