8 (1) - Bab III Implementasi Kasus OK

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Pre Op
Shift / Hari / Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Jam Tanggal Keperawatan
Hari 1 Jumat, Nyeri akut b.d Manajemen nyeri : S: klien mengatakan perut kanan
Pagi 14 Juli 2017 distensi jaringan Mengkaji nyeri secara bawahnya masih nyeri
13.30 usus oleh inflamasi komprehensif termasuk lokasi O:
WIB perut kanan bawah, TD : 130/70 mmHg
karakteristik, durasi, frekuensi, N : 82 x/i
kualitas dan faktor presipitasi. RR : 18 x/i
Mengobservasi reaksi S : 37,3oC
nonverbal dari ketidak skala nyeri 5, klien tampak
nyamanan. masih meringis
Menggunakan teknik A: masalah belum teratasi
komunikasi terapeutik untuk P: - intervensi dilanjutkan
mengetahui pengalaman nyeri - Klien disiapkan untuk operasi
klien sebelumnya.
Memberikan lingkungan yang
tenang dengan membatasi
kunjungan
Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri dengan mengajarkan
teknik nafas dalam dengan cara
tarik nafas dalam melalui
hidung kemudian hembuskan
secara perlahan melalui mulut
80
Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Mengevaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Memonitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
Administrasi analgetik:
Mengecek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
Mengecek riwayat alergi.
Memonitor V/S
Memberikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
Mengevaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala efek
samping.
Pagi Jumat, Ansietas b.d akan Teaching : Dissease Process S:

13.30 14 Juli 2017 dilakukannya 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengatakan cemasnya mulai
WIB tindakan operasi klien dan keluarga tentang berkurang untuk menghadapi
proses penyakit operasi
2. Menjelaskan tentang O: klien tampak gelisah, TD 130/80
patofisiologi penyakit, tanda mmHg
dan gejala serta penyebab yang A: masalah belum teratasi
mungkin. P: intervensi dilanjutkan
3. Menyediakan/ berikan
informasi tentang kondisi klien
81
4. Menyiapkan/ berikan keluarga
atau orang-orang yang berarti
dengan informasi tentang
perkembangan klien
5. Menyediakan/ berikan
informasi tentang diagnosa
klien
6. Mendiskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
7. Mendiskusikan tentang pilihan
tentang terapi atau pengobatan
8. Menjelaskan alasan
dilaksanakannya tindakan atau
terapi
9. Mendorong klien untuk
menggali pilihan-pilihan atau
memperoleh alternatif pilihan
10. Mengambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
11. Menganjurkan klien untuk
mencegah efek samping dari
penyakit
12. Menggali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
13. Menganjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
82
yang muncul pada petugas
kesehatan
83
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Post Op

SORE Jumat, Nyeri akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
16.00 14 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
WIB secara komprehensif termasuk daerah bekas operasi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan takut untuk
presipitasi bergerak
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan O:
4. Menggunakan tekhnik - Klien tampak meringis saat
komunikasi terapeutik untuk - Skala nyeri 4-5
mengetahui pengalaman nyeri - Skala nyeri sedang
pasien - Frekuensi nyeri 1 kali dalam 5
5. Mengontrol lingkungan yang menit
dapat mempengaruhi nyeri - Durasi nyeri 20 detik
seperti suhu ruangan, - TD : 110/70 mmHg
pencahayaan, dan kebisingan - N : 84 x/i
6. Mengajarkan tentang tekhnik - RR : 20 x/i
non farmakologi untuk - S : 37,3 oC
mengurangi nyeri yaitu dengan A:
cara tekhnik relaksasi nafas - Masalah nyeri akut belum
dalam teratasi
7. Menganjurkan pasien untuk P:
istirahat - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
84
8. Kolaborasi : IVFD RL drip
ketorolac 30 mg 20 tts/i
SORE Jumat, Hipertermia b.d Fever Treatment - Klien mengatakan badannya

16.00 14 Juli 2017 peningkatan laju 1. Memonitor suhu sesering terasa panas
WIB metabolisme mungkin - Klien mengatakan perutnya
2. Memonitor warna dan suhu kulit terasa mual
3. Memonitor tekanan darah, nadi - Klien mengatakan sudah
dan RR minum air putih
4. Memonitor penurunan tingkat
kesadaran O:
5. Menyelimuti pasien untuk - Tampak wajah klien
mencegah hilangnya kehangatan kemerahan
tubuh - S : 37,20C setelah dilakukan
6. Melakukan kompres hangat kompres hangat dan diberi
pasien pada Axila, dan lipat PCT
paha - Tidak tampak penurunan
7. Anjurkan klien untuk kesadaran pada pasien
meningkatkan intake cairan dan - Tampak klien sudah diselimuti
nutrisi - TD : 110 / 70 mmHg
8. Kolaborasi : Paracetamol 1 tab - N :84 x/i
- RR : 20x/i
A:
- Masalah hipertermia belum
teratasi
P:
- Intervensi 1,2,3,4,6,8
dilanjutkan
85
SORE Jumat, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:
16.00 16 Juli 2017 integritas kulit b.d akan adanya tanda kemerahan - Klien mengatakan tidak tahu
WIB faktor mekanik 2. Memonitor aktivitas dan keadaan lukanya
mobilisasi pasien - Klien mengatakan tidak ada
3. Menjaga kebersihan kulit sekitar menyentuh lukanya
luka agar tetap bersih dan kering O:
4. Memantau bentuk dan adanya - Tidak ada tampak tanda
keluaran pada luka yang ditutup kemerahan pada sekitar luka
dengan jahitan operasi
5. Memantau ada atau tidaknya - Tampak pasien pada posisi
tanda dan gejala infeksi pada tidur terlentang, pasien
area luka jahitan yaitu tanda imobilisisasi
calor, rubor, dolor, tumor dan - Tidak ada tampak pengeluaran
functio laesa cairan pada daerah luka
operasi
- Tidak ada tampak tanda dan
gejala infeksi pada daerah luka
operasi.
A:
- Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P:
Intervensi 1,2.3,4,5 dilanjutkan
MALAM Jumat, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien - Klien mengatakan nyeri pada
19.00 14 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri daerah bekas operasi
WIB secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan takut untuk
durasi, frekuensi, kualitas dan bergerak
faktor presipitasi
O:
86
3. Mengobservasi reaksi - Klien tampak meringis saat
nonverbal dari - Skala nyeri 3-4
ketidaknyamanan - Skala nyeri sedang
4. Menggunakan tekhnik - Frekuensi nyeri 1 kali dalam 5
komunikasi terapeutik untuk menit
mengetahui pengalaman nyeri - Durasi nyeri 20 detik
pasien - TD : 110/70 mmHg
5. Mengontrol lingkungan yang - N : 84 x/i
dapat mempengaruhi nyeri - RR : 20 x/i
seperti suhu ruangan, - S : 37,3 oC
pencahayaan, dan kebisingan A :
6. Mengajarkan tentang tekhnik - Masalah nyeri akut belum
non farmakologi untuk mulai teratasi
mengurangi nyeri yaitu P:
dengan cara tekhnik relaksasi - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
nafas dalam
7. Melakukan pijatan refleksi
pada jari telunjuk tangan kiri
dan kanan dan telapak kaki
bagian luar selama 15 menit.
8. Menganjurkan pasien untuk
istirahat
19.30 Jumat, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

WIB 14 Juli 2017 peningkatan laju mungkin - Klien mengatakan badannya
metabolisme 2. Memonitor warna dan suhu terasa panas
kulit - Klien mengatakan perutnya
3. Memonitor tekanan darah, terasa mual
nadi dan RR - Klien mengatakan sudah
minum air putih
87
4. Memonitor penurunan
tingkat kesadaran O:
mencegah hilangnya kemerahan
kehangatan tubuh - S : 37,2 0C setelah dilakukan
pasien pada wajah, leher dan PCT
tangan - Tidak tampak penurunan
7. Anjurkan klien untuk kesadaran pada pasien
meningkatkan intake cairan - Tampak klien sudah diselimuti
dan nutrisi - TD : 110 / 70 mmHg
8. Kolaborasi : Paracetamol 1 - N :84 x/i
tab - RR : 20x/i
A:
teratasi
P:
dilanjutkan
20.00 Jumat, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

WIB 14 Juli 2017 integritas kulit b.d akan adanya tanda kemerahan - Klien mengatakan tidak tahu
faktor mekanik 2. Memonitor aktivitas dan keadaan lukanya
- Tanpak luka bekas operasi
masih tertutup verban
88
4. Memantau bentuk dan adanya - Tidak ada tampak tanda dan
keluaran pada luka yang ditutup gejala infeksi pada daerah luka
dengan jahitan bekas operasi
5. Memantau ada atau tidaknya A:
tanda dan gejala infeksi pada - Masalah kerusakan integritas
area luka jahitan yaitu tanda kulit belum teratasi
calor, rubor, dolor, tumor dan P:
functio laesa - Intervensi 1,2.3,4,5 dilanjutkan
HARI 2 Sabtu, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:

PAGI 15 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada daerah
09.00 secara komprehensif bekas operasi
WIB termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, - Klien mengatakan takut untuk bergerak
frekuensi, kualitas dan faktor O:
presipitasi - Klien tampak meringis saat
3. Mengobservasi reaksi - Skala nyeri 3-4
nonverbal dari - Skala nyeri sedang
ketidaknyamanan - Frekuensi nyeri 1 kali dalam 10 menit
4. Menggunakan tekhnik - Durasi nyeri 20 detik
komunikasi terapeutik untuk - TD : 110/70 mmHg
mengetahui pengalaman - N : 82x/i
nyeri pasien - RR : 20 x/i
5. Mengontrol lingkungan yang - S : 37,3 oC
dapat mempengaruhi nyeri A:
seperti suhu ruangan, - Masalah nyeri akut belum mulai teratasi
pencahayaan, dan kebisingan P:
- Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
89
6. Mengajarkan tentang tekhnik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri yaitu
dengan cara tekhnik relaksasi
nafas dalam
istirahat
PAGI Sabtu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

09.30 15 Juli 2017 peningkatan laju mungkin - Klien mengatakan badannya terasa panas
WIB metabolisme 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Klien mengatakan perutnya terasa mual
3. Memonitor tekanan darah, nadi - Klien mengatakan sudah minum air
dan RR putih 2 gelas
kesadaran O:
5. Menyelimuti pasien untuk - Tampak wajah klien kemerahan
mencegah hilangnya kehangatan - S : 37,30C setelah dilakukan kompres
tubuh hangat dan diberi PCT
6. Melakukan kompres hangat - Tidak tampak penurunan kesadaran pada
pasien pada wajah, leher dan pasien
tangan - Tampak klien sudah diselimuti
7. Menjurkan klien untuk - TD : 100 / 70 mmHg
meningkatkan intake cairan dan - N :82 x/i
nutrisi - RR : 20x/i
8. Melanjutkan pemberian A:
Paracetamol 3x1 tab - Masalah hipertermia belum teratasi
90
P:
- Intervensi 1,2,3,4,6,8 dilanjutkan
PAGI Sabtu, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S :
09.30 15 Juli 2017 integritas kulit b.d akan adanya tanda kemerahan - Klien mengatakan tidak tahu keadaan
WIB faktor mekanik 2. Memonitor aktivitas dan lukanya
mobilisasi pasien - Klien mengatakan tidak ada menyentuh
3. Menjaga kebersihan kulit sekitar lukanya
luka agar tetap bersih dan kering O :
4. Memantau bentuk dan adanya - Tanpak luka bekas operasi masih
keluaran pada luka yang ditutup tertutup verban
dengan jahitan - Tidak ada tampak tanda dan gejala
5. Memantau ada atau tidaknya infeksi pada daerah luka bekas operasi
tanda dan gejala infeksi pada A:
area luka jahitan yaitu tanda - Masalah kerusakan integritas kulit belum
calor, rubor, dolor, tumor dan teratasi
functio laesa P:
- Intervensi 1,2.3,4,5 dilanjutkan
SIANG Sabtu, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:

15.00 15 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada daerah
WIB secara komprehensif bekas operasi
termasuk lokasi,
- Durasi nyeri 20 detik
91
4. Menggunakan tekhnik - TD : 110/70 mmHg
komunikasi terapeutik untuk - N : 82x/i
mengetahui pengalaman - RR : 20 x/i
nyeri pasien - S : 37,3 oC
5. Mengontrol lingkungan yang A:
dapat mempengaruhi nyeri - Masalah nyeri akut belum mulai teratasi
seperti suhu ruangan, P:
pencahayaan, dan kebisingan - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
6. Mengajarkan tentang tekhnik
nafas dalam
istirahat
SIANG Sabtu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

dan RR putih
kesadaran O:
mencegah hilangnya kehangatan - S : 37,2 0C setelah dilakukan kompres
92
8. Melanjutkan pemberian
Paracetamol 3x1 tab A:
- Masalah hipertermia belum teratasi
P:
SIANG Sabtu, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

functio laesa P:
93
MALAM Sabtu, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
19.00 15 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada daerah
WIB secara komprehensif bekas operasi
termasuk lokasi,
4. Menggunakan tekhnik - Durasi nyeri 20 detik
komunikasi terapeutik untuk - TD : 110/70 mmHg
mengetahui pengalaman - N : 82x/i
nyeri pasien - RR : 20 x/i
5. Mengontrol lingkungan yang - S : 37,3 oC
dapat mempengaruhi nyeri A:
seperti suhu ruangan, - Masalah nyeri akut belum mulai teratasi
pencahayaan, dan kebisingan P:
6. Mengajarkan tentang tekhnik - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
nafas dalam
istirahat
94
MALAM Sabtu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:
dan RR putih
kesadaran O:
mencegah hilangnya kehangatan - S : 37,3 0C setelah dilakukan kompres
8. Melanjutkan pemberian
Paracetamol 3x1 tab A:
- Masalah hipertermia belum teratasi
P:
MALAM Sabtu, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

95
functio laesa P:
HARI 3 Minggu, Nyeri Akut b.d agen 1. Mengukur TTV klien S:

PAGI 16 Juli 2017 cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
09.00 secara komprehensif termasuk daerah bekas operasi
WIB lokasi, karakteristik, durasi,
3. Mengobservasi reaksi nonverbal O:
dari ketidaknyamanan - Klien tampak meringis saat
4. Menggunakan tekhnik - Skala nyeri 3-4
komunikasi terapeutik untuk - Skala nyeri sedang
mengetahui pengalaman nyeri - Frekuensi nyeri 1 kali dalam 10
pasien menit
96
5. Mengontrol lingkungan yang - Durasi nyeri 20 detik
dapat mempengaruhi nyeri - TD : 110/70 mmHg
seperti suhu ruangan, - N : 82x/i
pencahayaan, dan kebisingan - RR : 20 x/i
6. Mengajarkan tentang tekhnik - S : 37,3 oC
non farmakologi untuk A:
mengurangi nyeri yaitu dengan - Masalah nyeri akut belum mulai
cara tekhnik relaksasi nafas teratasi
dalam P:
7. Melakukan pijatan refleksi pada - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
jari telunjuk tangan kiri dan
kanan dan telapak kaki bagian
luar selama 15 menit.
istirahat
PAGI Minggu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

09.30 16 Juli 2017 peningkatan laju mungkin - Klien mengatakan badannya
WIB metabolisme 2. Memonitor warna dan suhu kulit terasa panas
3. Memonitor tekanan darah, nadi dan - Klien mengatakan perutnya terasa
RR mual
4. Memonitor penurunan tingkat - Klien mengatakan sudah minum
kesadaran air putih
5. Menyelimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan O:
tubuh - Tampak wajah klien kemerahan
6. Melakukan kompres hangat pasien - S : 37,2 0C setelah dilakukan
pada wajah, leher dan tangan kompres hangat dan diberi PCT
- Tidak tampak penurunan
kesadaran pada pasien
97
7. Menjurkan klien untuk - Tampak klien sudah diselimuti
meningkatkan intake cairan dan - TD : 110 / 70 mmHg
nutrisi - N :84 x/i
8. Melanjutkan pemberian - RR : 20x/i
Paracetamol 3x1 tab
A:
teratasi
P:
PAGI Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

09.30 16 Juli 2017 kulit b.d faktor akan adanya tanda kemerahan - Klien mengatakan tidak tahu
WIB mekanik 2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi keadaan lukanya
pasien - Klien mengatakan tidak ada
dengan jahitan - Tidak ada tampak tanda dan
5. Memantau ada atau tidaknya tanda gejala infeksi pada daerah luka
dan gejala infeksi pada area luka bekas operasi
jahitan yaitu tanda calor, rubor, A:
dolor, tumor dan functio laesa - Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P:
98
SIANG Minggu, Nyeri Akut b.d agen 1. Mengukur TTV klien S:
14.30 16 Juli 2017 cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
pasien menit
6. Mengajarkan tentang tekhnik - S : 37,3 oC
non farmakologi untuk A:
mengurangi nyeri yaitu dengan - Masalah nyeri akut belum mulai
cara tekhnik relaksasi nafas teratasi
dalam P:
7. Melakukan pijatan refleksi pada - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
istirahat
99
SIANG Minggu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering mungkin S:
15.00 16 Juli 2017 peningkatan laju 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Klien mengatakan badannya
WIB metabolisme 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan terasa panas
RR - Klien mengatakan perutnya terasa
4. Memonitor penurunan tingkat mual
kesadaran - Klien mengatakan sudah minum
5. Menyelimuti pasien untuk air putih
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh O:
6. Melakukan kompres hangat pasien - Tampak wajah klien kemerahan
pada wajah, leher dan tangan - S : 37,2 0C setelah dilakukan
7. Menjurkan klien untuk kompres hangat dan diberi PCT
meningkatkan intake cairan dan - Tidak tampak penurunan
nutrisi kesadaran pada pasien
8. Melanjutkan pemberian - Tampak klien sudah diselimuti
Paracetamol 3x1 tab - TD : 110 / 70 mmHg
- N :84 x/i
- RR : 20x/i
A:
teratasi
P:
SIANG Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan akan S:

15.30 16 Juli 2017 kulit b.d faktor adanya tanda kemerahan - Klien mengatakan tidak tahu
WIB mekanik 2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi keadaan lukanya
pasien
100
3. Menjaga kebersihan kulit sekitar - Klien mengatakan tidak ada
luka agar tetap bersih dan kering menyentuh lukanya
4. Memantau bentuk dan adanya O:
keluaran pada luka yang ditutup - Tanpak luka bekas operasi masih
dengan jahitan tertutup verban
5. Memantau ada atau tidaknya tanda - Tidak ada tampak tanda dan
dan gejala infeksi pada area luka gejala infeksi pada daerah luka
jahitan yaitu tanda calor, rubor, bekas operasi
dolor, tumor dan functio laesa A:
- Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P:
MALAM Minggu, Nyeri Akut b.d agen 1. Mengukur TTV klien S:
19.00 16 Juli 2017 cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
pasien menit
- S : 37,3 oC
101
6. Mengajarkan tentang tekhnik A:
non farmakologi untuk - Masalah nyeri akut belum mulai
mengurangi nyeri yaitu dengan teratasi
cara tekhnik relaksasi nafas P:
dalam - Intervensi 1,2,5,6,7 dilanjutkan
7. Melakukan pijatan refleksi pada
istirahat
MALAM Minggu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering mungkin S:

19.30 16 Juli 2017 peningkatan laju 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Klien mengatakan badannya
WIB metabolisme 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan terasa panas
RR - Klien mengatakan perutnya terasa
4. Memonitor penurunan tingkat mual
kesadaran - Klien mengatakan sudah minum
5. Menyelimuti pasien untuk air putih
mencegah hilangnya kehangatan O:
tubuh - Tampak wajah klien kemerahan
6. Melakukan kompres hangat pasien - S : 37,2 0C setelah dilakukan
pada wajah, leher dan tangan kompres hangat dan diberi PCT
7. Menjurkan klien untuk - Tidak tampak penurunan
meningkatkan intake cairan dan kesadaran pada pasien
nutrisi - Tampak klien sudah diselimuti
8. Melanjutkan pemberian - TD : 110 / 70 mmHg
Paracetamol 3x1 tab - N :84 x/i
- RR : 20x/i
102
A:
teratasi
P:
MALAM Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan akan S:

20.00 16 Juli 2017 kulit b.d faktor - Klien mengatakan tidak tahu
WIB mekanik adanya tanda kemerahan keadaan lukanya
- Klien mengatakan tidak ada
2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi menyentuh lukanya
O:
pasien - Tanpak luka bekas operasi masih
tertutup verban
3. Menjaga kebersihan kulit sekitar - Tidak ada tampak tanda dan
gejala infeksi pada daerah luka
luka agar tetap bersih dan kering bekas operasi
A:
4. Memantau bentuk dan adanya - Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
keluaran pada luka yang ditutup P:
dengan jahitan
5. Memantau ada atau tidaknya tanda
dan gejala infeksi pada area luka
103
jahitan yaitu tanda calor, rubor,
dolor, tumor dan functio laesa

HARI 4 Senin Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
PAGI 17 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan badannya
09.00 secara komprehensif terasa sedikit masih panas
WIB termasuk lokasi, - Klien mengatakan perutnya
karakteristik, durasi, terasa mual
frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan muntah 1
presipitasi kali pada pagi ini
3. Mengobservasi reaksi - Klien mengatakan sudah
nonverbal dari makan (setengah porsi) dan
ketidaknyamanan minum air putih 2 gelas
4. Menggunakan tekhnik
komunikasi terapeutik untuk O:
104
mengetahui pengalaman - Tampak wajah klien masih
nyeri pasien kemerahan
5. Mengontrol lingkungan yang - S : 36,90C sore ini setelah
dapat mempengaruhi nyeri dilakukan kompres hangat dan
seperti suhu ruangan, diberi PCT
pencahayaan, dan kebisingan - Tampak klien sudah diselimuti
6. Mengajarkan tentang tekhnik - TD : 110 / 70 mmHg
non farmakologi untuk - N :78 x/i
mengurangi nyeri yaitu - RR : 20 x/i
nafas dalam A:
7. Melakukan pijatan refleksi - Masalah hipertermia teratasi
dan kanan dan telapak kaki P:
bagian luar selama 15 menit. - Intervensi dihentikan
istirahat
PAGI Senin Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

WIB metabolisme 2. Memonitor warna dan suhu terasa panas
4. Memonitor penurunan minum air putih
kehangatan tubuh
105
6. Melakukan kompres hangat - S : 37,2 0C setelah dilakukan
pasien pada wajah, leher dan kompres hangat dan diberi
tangan PCT
7. Menjurkan klien untuk - Tidak tampak penurunan
meningkatkan intake cairan kesadaran pada pasien
dan nutrisi - Tampak klien sudah diselimuti
8. Memberikan Paracetamol - TD : 110 / 70 mmHg
infus 500 mg - N :84 x/i
- RR : 20x/i
A:
teratasi
P:
dilanjutkan
106
PAGI Senin Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:
4. Memantau bentuk dan adanya - Tanpak luka bekas operasi
keluaran pada luka yang ditutup masih tertutup verban
5. Memantau ada atau tidaknya gejala infeksi pada daerah luka
tanda dan gejala infeksi pada bekas operasi
area luka jahitan yaitu tanda A:
calor, rubor, dolor, tumor dan - Masalah kerusakan integritas
functio laesa kulit belum teratasi
P:
107
SIANG Senin Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
WIB secara komprehensif daerah bekas operasi
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, - Klien mengatakan takut untuk
frekuensi, kualitas dan faktor bergerak
presipitasi O:
4. Menggunakan tekhnik - Frekuensi nyeri 1 kali dalam
komunikasi terapeutik untuk 10 menit
mengetahui pengalaman - Durasi nyeri 20 detik
nyeri pasien - TD : 110/70 mmHg
5. Mengontrol lingkungan yang - N : 82x/i
pencahayaan, dan kebisingan A:
dengan cara tekhnik relaksasi - Intervensi 1,2,5,6,7
nafas dalam dilanjutkan
istirahat
108
SIANG Senin Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:
7. Menjurkan klien untuk kesadaran pada pasien
8. Memberikan Paracetamol - N :84 x/i
infus 500 mg - RR : 20x/i
A:
teratasi
P:
dilanjutkan
109
SIANG Senin Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:
P:
110
MALAM Senin Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
termasuk lokasi,
presipitasi O:
4. Menggunakan tekhnik - Frekuensi nyeri 1 kali dalam
komunikasi terapeutik untuk 10 menit
5. Mengontrol lingkungan yang - N : 82x/i
istirahat
111
MALAM Senin Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:
A:
teratasi
P:
dilanjutkan
112
MALAM Senin Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:
P:
113
HARI 5 Selasa, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
PAGI 18 Juli 2017 agen cedera fisik 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
09.00 secara komprehensif daerah bekas operasi
WIB termasuk lokasi,
presipitasi O:
nonverbal dari ketidak - Skala nyeri 3
nyamanan - Skala nyeri Ringan
4. Menggunakan tekhnik - Frekuensi nyeri saat
komunikasi terapeutik untuk beraktifitas
seperti suhu ruangan, - S : 37 oC
6. Mengajarkan tentang tekhnik - Masalah nyeri akut sudah
non farmakologi untuk mulai mulai teratasi
114
PAGI Selasa, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:
kehangatan tubuh - S : 37 0C setelah dilakukan
A:
teratasi
P:
dilanjutkan
PAGI Selasa,
10.00 18 Juli 2017
115
WIB
SIANG Selasa, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
termasuk lokasi,
presipitasi O:
nonverbal dari - Skala nyeri 3
ketidaknyamanan - Skala nyeri Ringan
4. Menggunakan tekhnik - Frekuensi nyeri saat
komunikasi terapeutik untuk beraktifitas
6. Mengajarkan tentang tekhnik - Masalah nyeri akut sudah
non farmakologi untuk mulai mulai teratasi
116
SIANG Selasa, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:
WIB metabolisme 2. Memonitor warna dan suhu sudah tidak terasa panas
3. Memonitor tekanan darah, tidak mual
4. Memonitor penurunan banyak minum air putih
5. Menyelimuti pasien untuk - Tampak wajah klien tenang
mencegah hilangnya - S : 36,6 0C setelah dilakukan
kehangatan tubuh kompres hangat dan diberi
6. Melakukan kompres hangat PCT
pasien pada axila dan lipat - Tidak tampak penurunan
paha kesadaran pada pasien
7. Menjurkan klien untuk - Tampak klien sudah diselimuti
meningkatkan intake cairan - TD : 110 / 70 mmHg
dan nutrisi - N :84 x/i
- RR : 20x/i
A:
- Masalah hipertermia sudah
teratasi
P:
- Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
SIANG Selasa, 1.
15.00 18 Juli 2017
WIB
117
MALAM Selasa, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:
termasuk lokasi,
presipitasi O:
nonverbal dari bergerak
ketidaknyamanan - Skala nyeri 3
4. Menggunakan tekhnik - Skala nyeri Ringan
komunikasi terapeutik untuk - Frekuensi nyeri saat
mengetahui pengalaman beraktifitas
nyeri pasien - Durasi nyeri 10 detik
5. Mengontrol lingkungan yang - TD : 110/70 mmHg
dapat mempengaruhi nyeri - N : 80 x/i
seperti suhu ruangan, - RR : 20 x/i
pencahayaan, dan kebisingan - S : 36,6 oC
6. Mengajarkan tentang tekhnik A:
non farmakologi untuk - Masalah nyeri akut sudah
mengurangi nyeri yaitu mulai mulai teratasi
dengan cara tekhnik relaksasi P:
nafas dalam - Intervensi 1,2,5,6,7
7. Melakukan pijatan refleksi dilanjutkan
istirahat
118
MALAM Selasa, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu 3 kali sehari S:
19.30 18 Juli 2017 peningkatan laju 2. Memonitor warna dan suhu - Klien mengatakan badannya
WIB metabolisme kulit sudah tidak terasa panas
3. Memonitor tekanan darah, - Klien mengatakan perutnya
nadi dan RR terasa mual
4. Memonitor penurunan - Klien mengatakan sudah
tingkat kesadaran minum air putih
O:
- Tampak wajah klien tenang
- S : 36,6 0C setelah dilakukan
kompres hangat dan diberi
PCT
- Tidak tampak penurunan
kesadaran pada pasien
- Tampak klien sudah diselimuti
- TD : 110 / 70 mmHg
- N :82 x/i
- RR : 20x/i
A:
- Masalah hipertermia sudah
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
MALAM Selasa, 1. Mengukur TTV klien S:
20.00 18 Juli 2017 2. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
WIB secara komprehensif termasuk bagian kepala
119
frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan nyeri
presipitasi apabila dibawah menguyah
3. Mengingatkan kembali pada makanan yang keras
klien untuk melakukan latihan - Klien mengatakan kepalanya
slow deep breathing untuk masih terasa pusing tetapi
mengurangi nyeri kepala tidak terlalu
4. Memebrikan terapi oksigenasi
nasal prong / nasal kanul O:
5. Menganjurkan pasien untuk - Skala nyeri 2-3
istirahat - Skala nyeri ringan
6. Injeksi ketorolac 30 mg iv - Frekuensi nyeri 1 kali dalam
10 menit
- Durasi nyeri 30 detik
- Tampak klien masih istirahat
diatas tempat tidur
- Tampak klien melakukan
latihan slow deep breathing
- Tampak klien diberikan terapi
oksigenasi nasal prong
- TD : 110/80 mmHg
- N : 72 x/i
- RR : 20 x/i
- S : 36.5 oC
A:
- Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
120
HARI 6 Rabu, Nyeri Akut b.d luka 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
SORE 22 Juli 2017 insisi post op, agen secara komprehensif termasuk - Klien mengatakan tidak ada
14.00 cedera fisik lokasi, karakteristik, durasi, lagi merasakan nyeri pada
WIB frekuensi, kualitas dan faktor daerah kepala
presipitasi - Klien mengatakan tidak ada
2. Mengingatkan kembali tentang merasakan nyeri pada bagian
tekhnik non farmakologi untuk pipi kanan
mengurangi nyeri apabila telah - Klien mengtakan sudah bisa
di rumah, yaitu latihan slow mengulang kembali tentang
deep breathing untuk latihan slow deep breathing
mengurangi nyeri pada kepala
3. Memberikan terapi oksigenasi O:
nasal prong / nasal kanul - Klien tidak tampak meringis
4. Menganjurkan klien untuk - Tampak klien sudah bisa
banyak istirahat di rumah tersenyum
5. Injeksi ketorolac 30 mg - Tampak klien sudah bisa
menyebutkan dan mengulang
kembali tentang latihan slow
deep breathing
- Tampak terpasang oksigenasi
nasal prong
A:
- Masalah nyeri akut teratasi
P:
121
- Intervensi dihentikan
16.00 Rabu, Kerusakan 1. Memonitor kulit akan adanya S:
WIB 22 Juli 2017 integritas kulit b.d kemerahan - Klien mengatakan akan selalu
faktor mekanik 2. Memonitor tanda dan gejala menjaga kebersihan area luka
infeksi pada area luka robek pada saat di rumah
3. Membersihkan area sekitar
jahitan menggunakan prinsip O:
steril - Tampak kulit pada area sekitar
4. Menginstruksikan klien untuk luka baik
menjaga kebersihan kulit agar - Tidak tampak kemerahan pada
tetap bersih dan kering area sekitar kulit yang dijahit
- Tidak tampak tanda dan gejala
infeksi pada area sekitar luka
A:
- Masalah kerusakan integritas
kulit teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
122

8 (1) - Bab III Implementasi Kasus OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8 (1) - Bab III Implementasi Kasus OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Shift / Hari / Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Pagi Jumat, Ansietas b.d akan Teaching : Dissease Process S:

Shift / Hari / Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

SORE Jumat, Hipertermia b.d Fever Treatment - Klien mengatakan badannya

19.30 Jumat, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

20.00 Jumat, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

HARI 2 Sabtu, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:

PAGI Sabtu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

SIANG Sabtu, Nyeri Akut b.d 1. Mengukur TTV klien S:

SIANG Sabtu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

SIANG Sabtu, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

MALAM Sabtu, Kerusakan 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

HARI 3 Minggu, Nyeri Akut b.d agen 1. Mengukur TTV klien S:

PAGI Minggu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

PAGI Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan S:

SIANG Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan akan S:

MALAM Minggu, Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering mungkin S:

MALAM Minggu, Kerusakan integritas 1. Memonitor kulit sekitar jahitan akan S:

5. Memantau ada atau tidaknya tanda

dan gejala infeksi pada area luka

dolor, tumor dan functio laesa

Shift / Hari / Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

PAGI Senin Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu sesering S:

Anda mungkin juga menyukai