Anda di halaman 1dari 12

DRAFT KUESIONER

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey

Rumah dan Lingkungan yang akan di lakukan oleh Mahasiswa/i Fakultas Kedokteran

Universitas Riau.

Petugas Survey Nama Responden

(........................................) (.......................................)
IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :

Kepala Keluarga :

Usia Responden :........th

Pekerjaan responden :

Pekerjaan suami/kepala keluarga :

Pendidikan terakhir responden :

Status rumah : a. Milik Sendiri

b. Rumah Dinas

c. Berbagi dengan keluarga lain

d. Sewa

e. Kontrak

f. Milik orang tua/anak/saudara

g. Lainnya, sebutkan
OBSERVASI

Kondisi rumah

1. Jenis Rumah:
a. Non permanen
b. Semi permanen
c. Lainnya,sebutkan.......
2. Pencahayaan di kamar:
a. Cukup
b. Tidak
3. Pencahayaan di ruang tamu:
c. Cukup
d. Tidak
4. Pencahayaan di dapur:
e. Cukup
f. Tidak
5. Lantai rumah terbuat dari:
a. Tanah
b. Semen
c. Kayu
d. Keramik
e. Lainnya, sebutkan..
6. Jarak septic tank dengan sumber air:
a. < 10 meter
b. >10 meter
7. Apakah keluarga ibu memiliki hewan ternak:
a. Ada
b. Tidak ada
8. Jika ada, Berapa jarak rumah dengan kandang ternak ibu?
a. <1 meter
b. 1-2 meter
c. 3-4 meter
d. Lainnya, sebutkan.....
8. Konstruksi sumur:
a. Semen
b. Tanah
c. Lainnya, sebutkan.........
9. Konstruksi septic tank:
a. Semen
b. Tanah
c. Lainnya, sebutkan..........

Air Quality

1. Ventilasi dikamar :
a. Memadai (minimal 20% dari luas lantai)
b. Tidak memadai

2. Ventilasi diruang tamu :


c. Memadai (minimal 20% dari luas lantai)
d. Tidak memadai

3. Ventilasi didapur :
e. Memadai (minimal 20% dari luas lantai)
f. Tidak memadai
4.. Atap terbuat dari:

a. Seng
b. Ijuk
c. Lainnya, sebutkan..
5.Plafon dikamar:
a. Ada
b. Tidak ada

6. Plafon diruang tamu:


c. Ada
d. Tidak ada
7. .Plafon didapur:
e. Ada
f. Tidak ada

9. Jika ada, terbuat dari apa:


a. Triplek
b. Kayu
c. Lainnya, sebutkan ............
10.Dinding rumah terbuat dari:
a. Tembok
b. Kayu
c. Lainnya, sebutkan............
11.Kondisi langit- langit dan dinding:
a. Ada rembesan air
b. Tidak ada rembesan air
12.Tata ruangan dalam rumah:
a. Bersekat
b. Tidak bersekat
13.Jenis kasur yang dipakai:
a. Kapuk
b. Busa
c. Spring bed
d. Tikar
e. Lainnya, sebutkan..

Kamar mandi

1. Apakah menggunakan wc umum atau wc pribadi:


a.wc umum
b.wc pribadi

2. Jika menggunakan wc umum berapa jarak dengan rumah:


a.<10meter
b.>10meter

3. Bagaimana cara memebersihkan wc umum:


a.gotongroyong
b.jadwal piket
c.lainnya, sebutkan...
4. Bagaimana kondisi wc umum:
a.berbau dan kotor
b.bersih
5. Bagaimana ketersediaan air diwc umum:
a.mengalir
b.tidak mengalir
6. Jika wc pribadi, Bagaimana cara memebersihkan wc pribadi:
a.gotongroyong
b.jadwal piket
c.lainnya, sebutkan...
7. Bagaimana kondisi wc pribadi:
a.berbau dan kotor
b.bersih
8. Bagaimana ketersediaan air diwc pribadi:
a.mengalir
b.tidak mengalir
9. Lantai kamar mandi terbuat dari:
a. Kedap air (keramik
b. Tidak kedap air

10.Dinding kamar mandi:


a. Kedap air
b. Tidak kedap air
11.Kondisi lantai kamar mandi:
a. Licin (berlumut)
b. Tidak licin

Dapur

1. Cerobong asap di dapur:


a. Ada
b. Tidak ada

Makanan

1. Dimanakah ibu meletakkan makanan setelah dimasak?


a. Di lemari penyimpan makanan,amati...
b. Di bawah tudung saji,amati..
c. Dibiarkan terbuka di atas meja,amati...
d. Lainnya, sebutkan.

Sampah dalam rumah

1. Adakah tempat sampah tertutup :


a. Ada (minimal 2 tempat sampah)
b. Tidak ada
2. Jika ada, apakah terpisah:
a. Iya
b. tidak
3. jika iya, apakah bisa masuk binatang :
a.iya
b.tidak
4. Kondisi sampah dalam rumah :
a. Berserakan
b. Tidak berserakan

Kondisi Sampah luar rumah

1. Bagaimanakah kondisi sampah dilingkungan rumah?


a. Berserakan/bertumpuk
b. Banyak lalat disekitar tumpukan sampah
c. Banyak tikus berkeliaran
d. Banyak nyamuk
e. Banyak kucing dan anjing mendatangi tumpukan sampah
f. Bau busuk yang mengganggu
g. Lainnya, sebutkan....

Kualitas air

1. Bagaimana kualitas air secara fisik?


a. Memenuhi kriteria fisik (tidak berwarna, berbau dan berasa, suhu normal)
b. Tidak memenuhi kualitas fisik
2. saluran limbah cair selain WC:
A. Memenuhi kesehatan ( kedap air dan tertutup)
B. Tidak memenuhi kesehatan
3. Aliran air limbah dibuang :
a.diparit/lingkungan
b.sungai
c.tempat khusus pembuangan limbah cair rumah tangga

4.jenis WC :

a.memenuhi kesehatan (leher angsa)

b.tidak memenuhi kesehatan

5.adakah septic tank :

a.ada(kedap air)

b.tidak

WAWANCARA

Perilaku

1. Berapa orang tidur dalam satu kamar


a. 1- 2 orang
b. 3- 5 orang
c. > 5 orang
2. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah
a. Ada, sebutkan ..................
b. Tidak ada
3. Berapa kali rata-rata keluarga mandi dalam sehari :
a. 2 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. tidak pernah
d. lainnya, sebutkan
4. Berapa kali rata-rata keluarga gosok gigi dalam sehari :
a. 2 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. tidak pernah
d. lainnya, sebutkan
5. Pemakaian handuk :
a. Masing-masing
b. Bersamaan
6. Setelah handuk dipakai :
a. Dijemur di dalam rumah
b. Dijemur di luar rumah dibawah sinar matahari
c. Dijemur di luar rumah tidak dibawah sinar matahari
d. Tidak dijemur
7. Handuk berapa kali dicuci:
a. Minimal 3 hari sekali
b. Lebih dari 3 hari sekali
c. Tidak pernah
d. Lainnya, sebutkan...........................
8. Pakaian dalam berapa kali diganti dalam sehari (terutama anak-anak):
a. 2 kali sehari
b. Satu kali sehari
c. Tidak diganti
d. Lainnya, sebutkan..............
9. Jika menggunakan kasur kapuk dan bantal berapa kali dijemur sebulan (dibawah sinar matahari)
a. 1 kali sebulan
b. 2 kali sebulan
c. 3 kali sebulan
d. Lainnya, sebutkan................
10.Berapa kali ganti sprei :
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali 2 minggu
c. 1 kali sebulan
d. Lainnya, sebutkan.................
11.Kebiasaan membuka jendela setiap hari
a. Kadang kadang
b. Sesekali
c. Sering
d. Jarang
e. Hampir tidak pernah
f. Setiap hari
g. Tidak pernah

Dapur

c. Kapan dapur dibersihkan dalam sehari


a. Setiap habis masak
b. Tidak pernah
c. Lainnya, sebutkan.

Cara mengolah makanan

1. Bagaimana cara ibu menggunakan talenan?


a. Talenan daging dan sayur dipisah
b. Tidak dipisah
c. Lainnya, sebutkan...............
2. Bagaimana cara ibu mencuci sayur dan daging?
a. Dengan air mengalir
b. Direndam
c. Tidak dicuci
d. Lainnya, sebutkan.........
3. Bagaimana cara ibu mengolah sayuran sebelum dimasak?
a. Dipotong dahulu baru di cuci
b. Dicuci dahulu baru dipotong
c. Lainnya, sebutkan..........
4. Bagaimana cara ibu mengolah daging sebelum dimasak?
a. Dipotong dahulu baru di cuci
b. Dicuci dahulu baru dipotong
c. Lainnya, sebutkan..........
5. Bagaimana cara ibu mencuci peralatan masak yang terbuat dari kayu dan batu?
a. Cuci dengan sabun
b. Rebus dengan air mendidih
c. Tidak dicuci
d. Lainnya, sebutkan.......

Pertanyaan Umum Tentang Pengolahan Sampah Rumah Tangga

1. Apakah ibu melakukan pemilahan sampah di rumah sebelum dibuang?


a. Ya
b. Tidak
2. Jika iya, diapakan:
a.didaur ulang
b.dibakar
c.dikubur
d.lainnya,sebutkan...
3. Jika tidak, dibuang kemana:
a.kesungai
b.kelahan kosong
c.keTPS
d.lainnya,sebutkan...
4. Jika di daur ulang, apa saja jenis sampah yang dipisah sebelum dibuang?
a. Sampah organik/ sampah basah
b. Plastik
c. Gelas/kaca
d. Kertas
e. Besi/Logam
f. Lainnya, sebutkan....

Bahan kimia di rumah tangga

1. Pemakaian bahan kimia di rumah tangga :


a. Obat nyamuk semprot
b. Obat nyamuk bakar
c. Bahan bakar di dapur, sebutkan .................
d. Lainnya, sebutkan ................

Pertanyaan umum tentang air kotor/ Limbah tinja manusia dan lumpur tinja

1. Dimana anggota keluarga yang sudah dewasa bila ingin BAB?


a. Jamban pribadi
b. MCK/ WC umum
c. WC lempar di empang/sungai
d. Ke sungai
e. Kebun
f. Keparit
g. Kelubang galian/ tanah
h. Lainnya, Sebutkan.....
2. Apakah masih ada orang di luar anggota keluarga ibu yang sering BAB di tempta terbuka?
a. Anak laki-laki (5-12 th)
b. Anak perempuan (5-12 th)
c. Remaja laki-laki
d. Remaja Perempuan
e. Laki-laki dewasa
f. Perempuan dewasa
g. Laki-laki tua
h. Perempuan tua
i. Masih ada, tapi tidak tahu/jelas siapa
3. Kapan tangki septik terakhir dikosongkan ?
a. 0-12 bulan yang lalu
b. 1-5 tahun yang lalu
c. Lebih dari 5-10 tahun
d. Lebih dari 10 tahun
e. Tidak pernah

Pertanyaan umum tentang Sumber air

1. Sumber air utama yang ibu gunakan untuk minum


a. Air botol kemasan
b. Air isi ulang
c. Air ledeng
d. Air sumur
e. Air dari mata air
f. Air hujan
g. Air sungai
h. Lainnya, sebutkan...
2. Jika menggunakan air isi ulang, apakah di masak sebelum di minum :
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Kadang kadang
e. Tidak pernah
3. Sumber air utama yang digunakan untuk masak
a. Air botol kemasan
b. Air isi ulang
c. Air ledeng
d. Air sumur
e. Air dari mata air
f. Air hujan
g. Air sungai
h. Lainnya, sebutkan...
4. Sumber air utama untuk mencuci pakaian dan piring
a. Air botol kemasan
b. Air isi ulang
c. Air ledeng
d. Air sumur
e. Air dari mata air
f. Air hujan
g. Air sungai
h. Lainnya, sebutkan...
5. Sumber air utama untuk menggosok gigi
a. Air botol kemasan
b. Air isi ulang
c. Air ledeng
d. Air sumur
e. Air dari mata air
f. Air hujan
g. Air sungai
h. Lainnya, sebutkan...
6. Apakah ibu pernah mengalami kesulitan mendapatkan air untuk kebutuhan sehari-hari ?
a. Tidak pernah
b. Beberapa jam saja
c. Satu sampai beberapa hari
d. Seminggu
e. Lebih dari satu minggu
f. Tidak tahu
7. Apakah ibu puas dengan kualitas air yang digunakan saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika sumber air minum berasal dari sumur gali/bor atau pompa tangan, berapa jarak sumber air
tersebut ke tempat pembuangan tinja ?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
c. Tidak tahu

Pertanyaan umum tentang Pengolahan, penyimpanan dan penanganan air yang baik dan aman

1. Bagaimana cara ibu mengolah air untuk diminum?


a. Direbus
b. Ditambah kaporit
c. Menggunakan filter keramik
d. Lainnya, sebutkan.....
e. Tidak tahu
2. Jika di rebus,berapa lama ibu merebusnya?
a. Mendidih langsung di angkat
b. Mendidih di biarkan 5 menit
c. Lainnya, sebutkan.......................
3. Apakah ibu menyimpan air ditempat yang aman?
a. Tidak disimpan
b. Dalam panci terbuka
c. Dalam panci yang mempunyai tutup
d. Dalam teko/ ceret
e. Dalam botol atau termos
f. Dalam galon
g. Lainnya, sebutkan...
h. Tidak tahu
4. Bagaimana ibu mengambil air untuk minum, masak, cuci piring dan gelas, dan gosok gigi dari
tempat penyimpanan air?
a. Langsung dari dispenser
b. Menggunakan gayung
c. Menggunakan gelas
d. Tidak Tahu
e. Lainnya, sebutkan................

Pertanyaan umum Prilaku higiene dan sanitasi

1. Untuk apa saja sabun itu digunakan oleh anggota keluarga ?


a. Mandi
b. Memandikan anak
c. Menceboki anak
d. Mencuci tangan sendiri
e. Mencuci tangan anak
f. Mencuci peralatan makan, minum, dan masak.
g. Mencuci pakaian.
h. Lainnya, sebutkan...
i. Tidak tahu
2. Kapan biasanya anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun ?
a. Sebelum ke toilet
b. Setelah menceboki bayi atau anak
c. Setelah dari buang air besar
d. Sebelum makan
e. Setelah makan
f. Sebelum menyusapi anak
g. Sebelum menyiapkan masakan
h. Setelah memegang hewan
i. Sebelum sholat
j. Lainnya, sebutkan....

Keramba ikan

1. Apakah ibu memilki keramba ikan :


b. Iya
c. Tidak
2. Apakah makanan untuk ikan ibu
a. Pelet
b.Sisa makanan
c. Lainnya, sebutkan...

Pernyataan umum tentang drainase

3. apakah rumah yang di tempati saat ini atau lingkungan dan jalan disekitar rumah pernah
banjir:
b. tidak pernah
c. sekali dalam setahun
d. beberapa kali dalam setahun
e. sekali atau beberapa kali dalam sebulan
f. tidak tahu
4. apakah banjir terjadi secara rutin
a. iya
b.tidak
5. pada saat banjir, apakah air masuk rumah
a. iya
b. tidak
6. pada saat banjir berapa ketinggian air yang masuk rumah
b. setumit orang dewasa
c. setengah lutut orang dewasa
d. selutut orang dewasa
e. sepinggang orang dewasa
f. lebih tnggi dari orang dewasa
g. tidak tahu
7. pada saat banjir apakah kamar mandi dan wc terendam banjir
a. Tidak pernah
b. kadang-kdang
c. sebagian
d. selalu
e. tidak tahu