Anda di halaman 1dari 2

RM 3.11 Rev.

01
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BALIKPAPAN Nomor RM : .
Jl. MayjendSutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu Nama :
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030,
792032, 792033 Tanggal Lahir :
Email : rsud.bpn@gmail.com
Jenis Kelamin : L / P
RESUME MEDIS (Label Pasien / Affix Patient Identification Label
Tanggal Masuk: Tanggal Keluar/Meninggal: Ruang Rawat Terakhir:
Diagnosa Awal :
Indikasi Rawat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/ :
Diagnosis Terpenting
Terapi selama :
di Rumah Sakit

Konsultasi :
Dignosis Utama : ICD 10 :
Diagnosis Sekunder :
1. ICD 10 : 1.
2. . 2.
3. 3.
4. 4.
Tindakan/Prosedur :
1. .. ICD 9CM: 1. .
2. 2. .
3. .. 3.
Alergi : Diet :
Rencana Pemeriksaan :
lanjutan
Instruksi Anjuran dan :
Edukasi (Follow up)
Kondisi waktu keluar : Sembuh Membaik Tetap Memburuk Meninggal
Cara Keluar Pasien : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri Dirujuk Lain-lain
Pengobatan Dilanjutkan di : Poliklinik RSUD RS Lain Puskesmas Dokter Luar
Terapi pulang : Tanggal Kontrol :
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Balikpapan, .
Dokter Ruangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan