Anda di halaman 1dari 6

Medan,07 Agustus 2017

Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI


Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ARI WIBOWO
Tempat/Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agustus 1991
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMKN12 KELAUTAN DAN PERIKANAN (TEHNIKA
PERINKANAN LAUT )
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Medan
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : P.HALIA LK II P.SICANANG
Jln. Bersama No.5 P.Sicanang Medan Belawan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAMTahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI
di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili**
4. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah,ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
sayamenerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ARI WIBOWO)
Kepulauan Riau,07 Agustus 2017
Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ARI WIBOWO
Tempat/Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agustus 1991
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMKN12 KELAUTAN DAN PERIKANAN (TEHNIKA
PERINKANAN LAUT )
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Batam
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Komp. Tiban Mas Block H. No. 21 Sekupang Batam

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAMTahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
2. Fotocopi Surat Keterangan Domisili**
3. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah,ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
sayamenerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ARI WIBOWO)
Medan,07 Agustus 2017
Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ARI WIBOWO S.H
Tempat/Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agustus 1991
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Sarjana (Hukum Administrasi Negara)
Universitas Amir Hamzah Medan
Jabatan yang dilamar : Analisis Keimigrasian Pertama
Alamat Domisili : P.HALIA LK II P.SICANANG
Jln. Bersama No.5 P.Sicanang Medan Belawan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAMTahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum
dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Surat Keterangan Domisili ** (asli)
4. Unggah IjazahDokter Spesialis / Dokter / Sarjana*(asli)
5. Unggah Transkrip Nilai IjasahDokter Spesialis / Dokter / Sarjana*(asli)
6. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam(asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merahukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ARI WIBOWO)
Kepulauan Riau,07 Agustus 2017
Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ARI WIBOWO S.H
Tempat/Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agustus 1991
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Sarjana (Hukum Administrasi Negara)
Universitas Amir Hamzah Medan
Jabatan yang dilamar : Analisis Keimigrasian Pertama
Alamat Domisili : Komplek Tiban Mas
Blok H No.21 Sekupang Batam, Kepulauan Riau

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAMTahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum
dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Surat Keterangan Domisili ** (asli)
4. Unggah IjazahDokter Spesialis / Dokter / Sarjana*(asli)
5. Unggah Transkrip Nilai IjasahDokter Spesialis / Dokter / Sarjana*(asli)
6. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam(asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merahukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ARI WIBOWO)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI WIBOWO, S.H


Tempat, Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agutus 1991
Nomor KTP/Identitas : 1271080808910002
Pendidikan : Sarjana (Hukum Administrasi Negara)
Universitas Amir Hamzah Medan
Jabatan yang dilamar : Analisis Keimigrasian Pertama
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Komplek Tiban Mas
Blok H No.21 Sekupang Batam, Kepulauan Riau
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm (Pria) dan 158 cm (wanita).
(hanya untuk pelamar jabatan Analis Keimigrasian dan Pemeriksa Keimigrasian terampil)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (pria)*.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Batam, 07 Agustus 2017
Yang membuat pernyataan

(ARI WIBOWO, S.H.)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI WIBOWO


Tempat, Tanggal Lahir : Belawan, 08 Agutus 1991
Nomor KTP/Identitas : 1271080808910002
Pendidikan : SMKN12 Kelutan Dan Perikanan ( Tehnika Perikanan Laut )
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Komplek Tiban Mas
Blok H No.21 Sekupang Batam, Kepulauan Riau
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm (Pria) dan 158 cm (wanita).
(hanya untuk pelamar jabatan Analis Keimigrasian dan Pemeriksa Keimigrasian terampil)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (pria)*.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 07 Agustus 2017


Yang membuat pernyataan

(ARI WIBOWO)