FORMULIR SEKOLAH

Kabupaten / Kota :
Tanggal :

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah :
b. NSS : NPSN :
c. Alamat Sekolah
RT RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Negara :
d. Kategori Wilayah :
e. Posisi Geografis : , Latitude
, Longtitude
f. No Telepon : -
g. Fax : -
h. Akses Internet :
i. Alamat E-Mail :
j. Website http:// :
k. Status Sekolah :
l. Status Kepemilikan :
m. SK / Izin Pendirian Sekolah No
Tanggal / /
Penandatangan SK
n. SK / Izin Operasional No
Tanggal / /
Penandatangan SK
o. Akreditasi :
p. SK Akreditasi Terakhir No
Tanggal / /
q. Status Mutu :
r. Sertifikasi ISO :
s. Waktu Penyelenggaraan :
t. Gugus Sekolah :
u. Nomor Rekening Bank :
v. Nama Bank :
w. Rekening Atas Nama :
x. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)

y. Nama Wajib Pajak :

z. NPWP :

aa. Nama Yayasan :

ab. Nama Pemimipin Yayasan :
ac. Alamat Yayasan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Negara :
ad. Akte Pendirian : No
Tanggal / /
ae. Kelompok Yayasan :
af. Sumber Listrik :
ag. Daya :
ah. Memiliki Akses Internet : Bandwith
aj. Memiliki Akses Internet : Bandwith
Alternatif
2. Sanitasi

Semester :
Tahun Ajaran :

Kecukupan Air :
Memproses Air :
Minum Siswa :
Mayoritas siswa membawa minum :

Jml Toilet Siswa Kebutuhan Khusus :

Sumber Air :
Ketersediaan Air :

Tipe Jamban :
Jml Tempat Cuci Tangan :
Air Sabun Air Mengalir :

Jml Jamban Laki laki dapat digunakan :

Jml Jamban Perempuan dapat digunakan :
Jml Jamban bersama dapat digunakan :
Jml Jamban Laki laki tidak dapat digunakan :
Jml Jamban Perempuan tidak dapat digunakan :
Jml Jamban bersama tidak dapat digunakan :
3. Sekolah Aman

Satuan Tugas : Penaggulangan Tindak Kekerasan Disekolah

Nama Satuan Tugas :
Instansi :
Tingkat Satuan Tugas :
SK Tugas :
TMT SK Tugas :
TST SK Tugas :

Terpasang Papan Sekolah Aman :

Diberlakukan POS :
Telah Melakukan Sosialisasi POS :
Bekerja sama dengan Lembaga Edukatif :

Kepanitiaan
Unsur Peran Nama No Kontak
4. RUANGAN

Kode Ruang Kondisi

NO (Pemberian Nama Ruang Kode Prasarana Panjang Lebar Status Kepemilikan
Sekolah) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai
 Kode Ruang Kondisi
NO (Pemberian Nama Ruang Kode Prasarana Panjang Lebar Status Kepemilikan
Sekolah) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai
5. ROMBONGAN BELAJAR
Jenis Program
No Rombel Tingkat Pengajaran Kurikulum Ruang Kelas NUPTK Wali Kelas Nama Wali Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
6. SARANA
No Kode Sarana Jumlah Penempatan ( Ruang) Keterangan
7. BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA

No Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana