Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan

Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah

Kab. Karo Tahun 2010

Identitas Responden

No. Responden :

Nama :

Umur :

Pendidikan :

1. Tidak sekolah/tidak tamat SD

2. SD

3. SLTP

4. SLTA

5. Akademi/PT

Pekerjaan :

1. Bertani 4. Karyawan / Buruh

2. Wiraswasta 5. Tidak bekerja / IRT

3. Pegawai negeri / swasta

Jumlah anak :

Penggunaan alat Kontrasepsi

1. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi ?

1. Ya

2. Tidak

2. Jika ya....alat kontrasepsi apa yang digunakan ?

1. Kondom

2. Pil
 3. Suntik

4. Implant/Susuk

5. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

6 . Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOP)

Pengetahuan

1. Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi ?

1. Alat yang dipakai untuk mencegah kehamilan

2. Alat yang dipakai wanita untuk memperbaiki organ reproduksi

3. Alat yang dipakai oleh suami istri untuk melakukan koitus

4. Tidak tahu

2. Sebutkan jenis-jenis alat kontrasepsi yang ibu ketahui ! (jawaban bisa lebih dari
satu)

1. Kondom

2. Pil

3. Suntik

4. Implant/Susuk

5. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

6. Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOP)

3. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) ? (jawaban
bisa lebih dari satu)

1. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim

2. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga

3. Alat kontrasepsi yang hanya boleh dipasang oleh dokter atau bidan terlatih

4. Tidak tahu

4. Di bagian tubuh mana AKDR boleh dipasang ?

1. Rahim 3. Bokong
 2. Alat kemaluan 4. Tidak tahu

5. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi suntik ? (jawaban bisa lebih dari
satu)

1. Suntikan hormonal untuk mencegah kehamilan

2. Suntikan untuk mencegah masuknya sel sperma ke dalam rahim

3. Suntikan untuk mencegah terjadinya kehamilan

4. Tidak tahu

6. Menurut ibu apa saja jenis-jenis KB suntik ? (jawaban bisa lebih dari satu)

1. Penyuntikan 1 bulan sekali

2. Penyuntikan 2 bulan sekali

3. Penyuntikan 3 bulan sekali

4. Tidak tahu

7. Apa yang ibu ketahui tentang pil KB ?

1. Pil yang berisikan hormon estrogen dan progesteron

2. Alat kontrasepsi yang berbentuk pil

3. Pil yang mencegah kehamilan

4. Tidak tahu

8. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi kondom ?

1. Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet tipis untuk pria

2. Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet tebal untuk wanita

3. Tidak tahu

9. Menurut anda apakah kondom bisa bocor atau sobek ?

1. Bisa

2. Tidak bisa

3. Tidak tahu
10. Apa yang ibu ketahui tentang sterilisasi wanita (metode operasi wanita/MOW) ?
(jawaban bisa lebih dari satu)

1. Memotong atau mengikat dan mengambil sebagian saluran telur

2. Operasi kecil untuk wanita

3. Tidak tahu

11. Apa yang ibu ketahui tentang sterilisasi pria (metode operasi pria/MOP) ?
(jawaban bisa lebih dari satu)

1. Pemotongan terhadap saluran benih atau hanya pengikatan saja

2. Operasi kecil untuk pria

3. Tidak tahu \
12. Lokasi pemasangan susuk KB / Implant adalah :

1. Lengan 3. Paha

2. Tangan 4. Tidak tahu

Keterjangkauan Biaya pelayanan

13. Apakah ibu dikenakan biaya lain selain untuk mendapatkan alat kontrasepsi ?

1. Ya

2. Tidak

14. Menurut ibu apakah uang yang dikeluarkan untuk mendapatkan alat kontrasepsi
biayanya mahal ?

1. Ya

2. Tidak

15. Apakah ibu sanggup membayar biaya untuk mendapatkan alat kontrasepsi ?

1. Ya

2. Tidak

Ketersediaan Pelayanan Alat Kontrasepsi

16. Apakah disekitar tempat tinggal ibu tersedia tempat untuk memperoleh alat
kontrasepsi ? (Puskesmas, praktek bidan, apotik)

1. Tersedia

2. Tidak tersedia

17. Alat kontrasepsi apa sajakah yang tersedia di tempat pelayanan tersebut
?.......(sebutkan)

1. Kondom

2. Pil

3. Suntik
 4. Implant/Susuk

5. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

6. Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOP)

7. Sterilisasi pria (Metode Operasi Pria/

Persepsi Tentang Nilai Anak

18. Berapa jumlah anak yang ideal menurut ibu ?............orang

1. 1-2 orang

2. 3 orang

19. Menurut ibu, apakah ada keuntungan secara ekonomi jika mempunyai anak
sedikit ?

1. Ya

2. Tidak

20. Apakah ibu setuju banyak anak banyak rejeki?

1. Ya

2. Tidak

Dukungan Keluarga

21. Apakah ada yang mendukung anda dalam menggunakan alat kontrasepsi ?

1. Ada

2. Tidak ada