Universidad Mayor de San Simn

Facultad de medicina
Cochabamba
Bolivia

Pr ctic N 2: Mlnutrici n

Alumno: Cristian Rodrigo Barrios Sotomayor

Grupo: Jueves
Asignatura: Nutricin
Docente: Dr. Ricardo Sevilla

Introduccin.
La malnutricin se define como una condicin fisiolgica anormal causada por un consumo
insuficiente, desequilibrado o excesivo de los macronutrientes que aportan energa alimentaria (hidratos de
carbono, protenas y grasas) y los micronutrientes (vitaminas y minerales) que son esenciales para el
crecimiento y el desarrollo fsico y cognitivo. Se manifiesta de muchas formas, entre ellas: subalimentacin y

Cochabamba, Bolivia. Abril de 2017

desnutricin: ingesta de alimentos que es insuficiente para satisfacer las necesidades de energa alimentaria;
deficiencias de micronutrientes: son deficientes en una o ms vitaminas y minerales esenciales; sobre
nutricin y obesidad: una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede perjudicar la salud. Los niveles
de nutricin no son solo un resultado del desarrollo social y econmico en general, sino que tambin son un
aspecto esencial que afecta a la salud, la productividad y el bienestar general. Las personas que estn
desnutridas tienen menos defensas ante las enfermedades, enferman ms fcilmente y con mayor frecuencia y
son menos capaces de recuperarse rpidamente y completamente de la enfermedad. La desnutricin y las
carencias de micronutrientes pueden ser particularmente perjudiciales para los nios, dejndolos vulnerables
ante las enfermedades infecciosas y, en ltima instancia, causando trastornos fsicos y cognitivos. La
desnutricin crnica puede causar retraso en el crecimiento (altura baja para la edad) y emaciacin (peso bajo
para la altura). Las dietas que no aportan suficientes micronutrientes pueden conducir a enfermedades graves,
incluyendo anemia, retraso mental y ceguera permanente. Tanto la desnutricin como las deficiencias de
micronutrientes pueden afectar al funcionamiento cognitivo de los nios, impidindoles alcanzar su pleno
potencial en la escuela, afectando por tanto a sus futuras oportunidades de empleo e ingresos y perpetuando
as el ciclo de la pobreza. Mientras que la desnutricin sigue siendo un problema generalizado en los pases
ms pobres, la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad ha aumentado en todas las regiones, pasando del
24 a 34% entre 1980 y 2008. El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de enfermedades no
transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes, algunos tipos de cncer y la osteoartritis, lo
que representa una amenaza importante para la salud pblica.
La desnutricin es un determinante crtico de la mortalidad y la morbilidad en los nios pequeos en
todo el mundo; se asocia con un 45% de todas las muertes en nios menores de cinco aos de edad. La
desnutricin severa es un problema principalmente en los pases con recursos limitados. A nivel mundial, el
retraso en el crecimiento infantil disminuy de 39,7% en 1990 a 23,2% en 2015, y se espera que disminuya an
ms. Sin embargo, las tendencias varan segn las regiones: las tasas de retraso del crecimiento en Asia han
mostrado una disminucin dramtica, pero han seguido aumentando en frica.
Las principales formas de malnutricin por dficit son marasmo (malnutricin calrica) y kwashiorkor
(desnutricin edematosa o proteica), con o sin el retraso del crecimiento asociado. La evaluacin clnica del
nio con malnutricin incluye distinguir entre estos tipos, evaluar su gravedad, y la identificacin de las
complicaciones potencialmente mortales agudas, incluyendo sepsis y deshidratacin aguda.
La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes en los Estados
Unidos y muchos otros pases ricos en recursos y en transicin. A medida que la prevalencia de la obesidad
aumenta, tambin aumenta la prevalencia de las comorbilidades asociadas con la obesidad. Por esta razn, es
imperativo que los proveedores de cuidados de la salud puedan identificar a los nios con sobrepeso y
obesidad para brindarles un asesoramiento y tratamiento adecuado.
Es as como en el presente informe sern abordados puntos importantes de la malnutricin, abarcando
las principales formas de malnutricin que suelen afectar a nios en pases en vas de desarrollo, como son la
malnutricin calrica y edematosa o proteica, y el sobrepeso y obesidad que suele presentarse en pases con
un gran desarrollo econmico, y los antecedentes epidemiolgicos, diagnstico y tratamiento.

Malnutricin.

Por malnutricin se entienden las carencias, los excesos o los desequilibrios de la ingesta de energa y/o
nutrientes de una persona. El trmino malnutricin abarca dos grupos amplios de afecciones. Uno es la
desnutricin que comprende la malnutricin calrica o marasmtica o emaciacin, en la cual predomina
el dficit energtico global; la malnutricin proteica o de tipo Kwashiorkor. El otro tipo es el del sobrepeso y la
obesidad que se relaciona con la aparicin de enfermedades no transmisibles asociadas con el rgimen
alimentario (cardiopatas, accidentes cerebrovasculares, diabetes y cnceres).
La desnutricin de acuerdo al tiempo de evolucin y las caractersticas clnicas presentes, puede ser
clasificada como:
Desnutricin crnica: se caracteriza por manifestaciones clnicas como altura disminuida (retraso del
crecimiento), as como aumento de peso y los dficits tanto en la masa corporal magra y el tejido
adiposo. Otras caractersticas incluyen la reduccin de la actividad fsica, la apata mental, retraso psicomotor y
del desarrollo mental. Se encuentra asociada normalmente a situaciones de pobreza, con consecuencias para
el aprendizaje y menos desempeo econmico.
Desnutricin aguda: malnutricin aguda grave (SAM) est asociado con uno de los dos sndromes
clsicos: marasmo (sndrome de desgaste) y kwashiorkor (desnutricin edematosa), o una combinacin de los
dos (kwashiorkor marsmico o mixto). Los nios con desnutricin aguda muestran una disminucin en la
circunferencia del brazo, el peso para la longitud o talla, e ndice de masa corporal. Los nios desnutridos
tambin pueden sufrir numerosas complicaciones asociadas, incluyendo la deshidratacin, infeccin y
deficiencia de vitaminas. Adems, existe la presencia de delgadez extrema. Suele resultar de una prdida de
peso asociada con periodos recientes de hambruna o enfermedad que se desarrollan muy rpidamente y es
limitada en el tiempo.
La malnutricin aguda grave puede dividirse en dos subtipos clnicos, basados en la presencia o
ausencia de edema. La desnutricin sin edema se conoce como marasmo o emaciacin, y la malnutricin con
edema es conocido como kwashiorkor o desnutricin edematosa. En el pasado, se pensaba que los nios con
kwashiorkor tendan a tener peores resultados en comparacin con aquellos con marasmo, pero grandes
estudios ms recientes demuestran que los nios con kwashiorkor tienden a tener mejores resultados, tal vez
debido a la carga adicional de las tasas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y deshidratacin
diarreica presente en aquellos nios con marasmo.

Marasmo, emaciacin o desnutricin calrica: se caracteriza por bajo peso para la altura, reduccin de la
circunferencia del brazo, que refleja la prdida de masa muscular y el agotamiento de las reservas de grasa
corporal, poca repercusin en parmetros bioqumicos proteicos en sus estadios leves-moderados y en
ausencia de complicaciones de enfermedades intercurrentes. Es la forma ms comn de la desnutricin y se
cree que es causada por la ingesta inadecuada de todos los nutrientes, pero en especial las fuentes de energa
de la dieta (caloras totales). Otros hallazgos del examen fsico pueden incluir:
Cabeza que parece grande, en relacin con el cuerpo, con los ojos fijos.
 Emaciacin o adelgazamiento y apariencia dbil.
Irritable y aptico.
Bradicardia, hipotensin e hipotermia.
Piel delgada y seca.
Brazos, muslos y nalgas con pliegues de la piel redundantes causadas por la prdida de grasa
subcutnea (signo del pantaln).
Pelo fino y escaso, que se quita y quiebra fcilmente.
Kwashiorkor, desnutricin edematosa o malnutricin proteica: se caracteriza por edema simtrico
perifrico que comienza en las regiones ms declives y procede cranealmente a medida que avanza el tiempo,
a menudo en la zona pre sacra, genitales, y el rea peri orbital, con o sin anasarca. Existe atrofia muscular
marcada con la grasa corporal normal o incluso aumentada. La desnutricin se considera grave si hay edema,
independientemente de otros valores antropomtricos. Otros hallazgos de la exploracin fsica incluyen:
Aptico.
Prominencia redondeada de las mejillas dando apariencia de "cara de luna".
Labios fruncidos.
Piel delgada y seca con descamacin de reas confluentes de hiperqueratosis e hiperpigmentacin.
Cabello seco y opaco, hipo pigmentado que se cae o se quita fcilmente. Perodos intermitentes de
ingesta diettica adecuada restaura el color del cabello, en ocasiones resulta en la prdida del color del
cabello, el cual se intercala con las bandas de pigmentacin normal constituyendo el "signo de la
bandera".
Hepatomegalia a causa de hgado graso.
Abdomen distendido con asas intestinales dilatadas.
Bradicardia, hipotensin e hipotermia.
A pesar de edema generalizado, la mayora de los nios tienen pliegues de piel sueltos en regiones
inguinales interiores.
El edema en la malnutricin se clasifica de la siguiente manera: leve (+): el edema implica slo los pies;
moderado (++): el edema implica los pies y las piernas y / o los miembros superiores y severo (+++):
edema generalizado o edema moderado, que afecta miembros ms cara.
Dermatosis de kwashiorkor: la desnutricin edematosa puede ir acompaada de una dermatitis
escamosa no especfica, que es a menudo de color marrn rojizo y se asemeja a escamas de pintura. A
menudo implica las regiones perineales, la ingle, extremidades, odos y las axilas. La presencia de
lesiones generalizadas, la despigmentacin, descamacin y agrietamiento de la piel indica una
enfermedad peor. Las lesiones pueden supurar y resultar fcilmente infectadas.

El retraso del crecimiento (altura reducida para la edad) a menudo se superpone en el marasmo y
kwashiorkor, lo que refleja no slo la ingesta calrica inadecuada, sino tambin los efectos acumulativos de la
pobreza, la inseguridad alimentaria y los riesgos infecciosos a los que se enfrentan estos nios.
Algunos nios tienen caractersticas tanto de marasmo y kwashiorkor, a veces conocido como kwashiorkor
marasmo o desnutricin mixta.

Otras manifestaciones clnicas se deben a deficiencias especficas de micronutrientes, que cuando estn
presentes, requieren de un tratamiento especfico, adems de la rehabilitacin nutricional habitual. Algunas de
estas son:

Deficiencia de vitamina A: caracterizada por los hallazgos oculares, que implican turbidez corneal, ulceracin,
xerosis, y las manchas de Biot.
Deficiencia de vitamina D: caracterizada por cambios esquelticos como los rebordes de los nervios costales
que dan la apariencia de rosario costal, ensanchamiento de las muecas o piernas arqueadas.
Deficiencia de tiamina: caracterizada por cambios neurolgicos como atona, neuropata perifrica, nistagmo,
oftalmopleja, ataxia cerebelosa, confusin o coma (beriberi seco), o por la disfuncin cardiovascular, con
cardiomegalia e insuficiencia cardaca congestiva (beriberi hmedo).
Deficiencia de zinc: caracterizada por dermatitis bullosa, que afecta a las reas periorales y perianales con
pstulas, secrecin lquida, rojo llameante y piel fcilmente denudada.
La malnutricin aguda grave afecta a muchos sistemas y rganos de diversa manera:

Sistema

cardiovascular: los nios con marasmo o kwashiorkor tienen un equilibrio de lquidos precario; la infusin de
solucin salina puede causar un aumento de la presin venosa y la insuficiencia cardaca aguda, mientras que
una disminucin en el volumen de sangre puede comprometer la perfusin tisular. En los nios con marasmo,
el gasto cardaco y el volumen sistlico se reducen en proporcin a la prdida de masa corporal magra; por lo
tanto, el ndice cardaco se mantiene normal. Sin embargo, hay un umbral ms all del cual se produce la
disfuncin cardaca.
Hgado: la hepatomegalia a causa de hgado graso es comn, especialmente en el kwashiorkor. La
gluconeognesis heptica se reduce en pacientes con hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo de
hipoglucemia, y la produccin de energa a partir de sustratos tales como galactosa y fructosa tambin se ve
afectada, se reduce severamente el metabolismo heptico y la excrecin de toxinas, as como la reduccin de
la sntesis heptica de protenas, que incluyen albmina, y aumenta la produccin de metabolitos anormales
de aminocidos.
Sistema genitourinario: la tasa de filtracin glomerular se reduce, y la capacidad del rin para excretar sodio,
el exceso de cidos, o una carga de agua, se reduce considerablemente. Las Infecciones del tracto urinario
suelen ser comunes.
Sistema Gastrointestinal: la produccin de cido gstrico se reduce. El pncreas est atrofiado y su produccin
de enzimas digestivas se reduce. La mucosa del intestino delgado est atrofiada y la produccin de enzimas
digestivas y transportadoras de nutrientes de membrana se reduce. La deficiencia de lactasa es comn y la
absorcin de todos los nutrientes se reduce. La motilidad intestinal se reduce y esto puede ser agravada por
deficiencias de potasio y magnesio, que puede conducir a leo. El sobre crecimiento bacteriano luminal es
comn y se disminuye la funcin de barrera intestinal contra la translocacin de bacterias y sus toxinas, lo que
a su vez puede conducir a bacteriemia y sepsis.
Sistema inmune: la disfuncin inmune y las infecciones estn estrechamente asociados con la malnutricin y
son probablemente tanto causa como consecuencia de la malnutricin. Nios con malnutricin grave estn en
muy alto riesgo de infecciones concomitantes. Mltiples funciones inmunes estn disminuidas en el
marasmo. Los ganglios linfticos, las amgdalas y el timo estn atrofiados. Los niveles de clulas T, la
inmunoglobulina A (IgA) en secreciones, niveles del complemento y la fagocitosis suelen estar
disminuidos. Aunque la respuesta inmune de fase aguda est intacta, los signos tpicos de la infeccin, tales
como la leucocitosis y la fiebre, con frecuencia estn ausentes. El shock sptico se asocia a menudo con la
hipoglucemia y la hipotermia. Otros mediadores inflamatorios (incluyendo interleuquina 6 [IL6], protena C
reactiva) se incrementan, en particular en el kwashiorkor.
Sistema endocrino: los niveles de insulina se reducen y el nio pueden ser intolerantes a la glucosa. Niveles de
la hormona de crecimiento se incrementan, pero los niveles de su efector, el factor de crecimiento similar a la
insulina 1 (IGF-1), se reduce. Los niveles de cortisol suelen estar aumentados.
Metabolismo y la circulacin: la tasa metablica basal se reduce en aproximadamente un 30%, pero se eleva
notablemente durante el perodo de recuperacin. Tanto la generacin de calor y la prdida de calor se
deterioran, de manera que el nio sufre hipotermia en un ambiente fro y la hipertermia en un ambiente
caluroso. La absorcin intestinal de nutrientes y la eliminacin de la glucosa de la sangre se reducen en la
desnutricin edematosa y marasmo, pero la produccin de glucosa endgena se reduce significativamente en
los nios con hipoalbuminemia, con o sin la desnutricin edematosa.
Funcin celular: la actividad de la bomba de sodio se reduce y las membranas celulares son ms permeables
que lo normal, lo que resulta en un aumento en el sodio intracelular y una disminucin en el potasio y
magnesio intracelular. La sntesis de protenas se reduce.
Piel y glndulas: la piel y la grasa subcutnea suelen estar atrofiados, lo que causa pliegues sueltos de la piel.
Muchos signos de deshidratacin son poco fiables. Como por ejemplos, los ojos pueden parecer hundidos
debido a la prdida de la grasa subcutnea en la rbita, y el nio puede tener sequedad de la boca y los ojos, a
causa de la reduccin de la produccin de sudor, lgrimas, y de saliva por parte de glndulas salivales.
Patognesis: teoras mltiples han sido propuestas para explicar el edema en la desnutricin edematosa:
Deficiencia proteica (hipoalbuminemia): En el pasado, se pensaba que la deficiencia de protenas en la dieta
era el factor clave, que subyace a la desnutricin edematosa. Esta suposicin se basa en observaciones de que
muchos pacientes con kwashiorkor tienen hipoalbuminemia, que se pensaba que era una consecuencia del
aporte inadecuado de nutrientes para la sntesis. Adems, las concentraciones de albmina en general tienden
a aumentar sutilmente dentro de las dos primeras semanas de realimentacin y porque adems la
desnutricin edematosa, tiene caractersticas similares al sndrome nefrtico congnito, en el que la patologa
primaria es la prdida renal de albmina. Sin embargo, varias lneas de evidencia han demostrado que la
ingesta inadecuada de protenas en la dieta, no es el disparador principal para la desnutricin edematosa. As
pues, ni la deficiencia de protenas ni la hipoalbuminemia parecen ser la causa principal del edema en el
kwashiorkor. En lugar de ello, la hipoalbuminemia parece ser una complicacin comn y puede contribuir al
edema en muchos pacientes, porque permite el movimiento de fluido desde el espacio vascular hacia el
intersticial; esto se ve agravado por la retencin de sodio y agua por los riones.

La evaluacin clnica de nios con desnutricin aguda grave debe comprender:

Antropometra: los mtodos de evaluacin se basan en el supuesto de que, durante los perodos de privacin
nutricional, los dficits de peso se producen inicialmente, seguido por variaciones en la longitud o altura y, por
ltimo, por retraso de crecimiento de la circunferencia de la cabeza. Las estimaciones de la gravedad y la
duracin de la privacin nutricional, proporcionan directrices para la rehabilitacin nutricional de los nios
desnutridos.
Las puntuaciones Z: la gravedad de la prdida de masa o retraso del crecimiento se define mediante la
comparacin de las mediciones de peso y altura de un nio con los de un patrn de referencia de la
poblacin. Patrones de crecimiento de la poblacin han sido desarrolladas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en 2006, estos describen el crecimiento normal del nio desde el nacimiento hasta los cinco aos
a partir de una variedad de poblaciones, en condiciones ambientales ptimas, el peso para la altura y la altura
para la edad, en relacin con la media poblacional se expresan como las puntuaciones Z.
Circunferencia media del brazo: la circunferencia media del brazo es una forma precisa y eficiente para la
deteccin de la malnutricin. Es especialmente til en entornos en los que el tiempo, el equipo o personal
capacitado son limitados, como las hambrunas y crisis de refugiados. Un nico punto de corte se puede utilizar
para nios de 6 a 59 meses de edad, ya que es bastante independiente de la edad y el gnero. Un anlisis de la
utilizacin de la circunferencia media del brazo para el cribado, mostr sensibilidad justa para detectar
emaciacin grave si se utiliza un punto de corte de <115 mm. Este es un mejor predictor de la mortalidad, es
ms fcil de realizar, y no est tan afectado por la deshidratacin.

Los criterios de diagnstico de la OMS para la clasificacin de la desnutricin moderada o grave en los
nios se basan en el grado de emaciacin, retraso en el crecimiento, y la presencia de edema, que no son
mutuamente excluyentes.

Nios de 6 a 59 meses: para este grupo de edad, los criterios de diagnstico de malnutricin aguda
grave son: circunferencia media del brazo <115 mm o Peso para la longitud <-3, edema bilateral.
Desnutricin aguda moderada: circunferencia media del brazo <115 mm, o el peso para la longitud <-3.
El retraso del crecimiento (indica desnutricin crnica): moderado retraso del crecimiento: altura o
longitud -3 a <-2. Enanismo severo: altura o longitud <-3. Estas definiciones de desnutricin aguda
severa se recomiendan por la OMS como criterios para la identificacin de los pacientes que requieren
tratamiento urgente.
Los lactantes <6 meses: para los bebs menores de seis meses de edad, no existe un estndar de oro
para evaluar la gravedad de la desnutricin. Tanto la puntuacin Z de peso para la longitud y la
circunferencia media del brazo tienen ventajas y desventajas en esta poblacin. El enfoque ms comn
en este grupo de edad es definir la desnutricin severa utilizando los mismos criterios de peso y altura
usados para bebs y nios mayores.
Los nios con malnutricin grave por lo general, son llevados a la atencin mdica, cuando presentan una
crisis de salud tal como una infeccin. En el tratamiento de estos nios es necesario un abordaje de carcter
intensivo e integral, con el objetivo de reducir la tasa de mortalidad asociada a esta enfermedad y mejorar el
resultado. Pues bien, para definir el tratamiento que se empleara, se utilizan los criterios de desnutricin
elaborados por la OMS que consisten en:
Emaciacin o delgadez (indica la malnutricin aguda): que se clasifica en emaciacin moderada: cuando el
ndice peso / altura z-score es <-2 a -3 desviaciones estndar, severa prdida de masa: cuando el ndice peso /
altura z-score es <-3 desviaciones estndar.
Retraso del crecimiento (indica desnutricin crnica): moderado: cuando la altura o longitud z-score es <-
2 a -3 desviaciones estndar, retraso del crecimiento severo: cuando la altura o longitud z-score es <-3
desviaciones estndar.
Malnutricin: es considerada moderada: cuando existe emaciacin moderada o retraso del crecimiento,
severa: cuando existe emaciacin grave, grave retraso del crecimiento, o edema simtrico que involucra al
menos los pies (desnutricin edematosa).

Los nios de entre 6 y 59 meses de edad con desnutricin aguda grave deben ser referidos a un centro de
tratamiento para una evaluacin clnica exhaustiva para identificar cualquier complicacin mdica. Los nios
con malnutricin aguda sin complicaciones graves (no hay complicaciones mdicas, no hay evidencia de
edema, y un buen apetito), pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. En cambio, los nios con
complicaciones mdicas como, por ejemplo, sepsis, diarrea acuosa con deshidratacin, la desnutricin severa
edematosa, falta de apetito, o problemas sociales que requieren de apoyo, incluyendo dificultades con el
acceso de atencin ambulatoria, deben ingresar al hospital para recibir el tratamiento.
Para los bebs menores de seis meses de edad, los criterios para recibir el tratamiento de manera
hospitalizada incluyen cada uno de los criterios descritos anteriormente para los nios mayores. Adems, estos
nios deben ser admitidos a tratamiento si han tenido prdida reciente de peso o falta de aumento de peso, la
alimentacin ineficaz observada por un trabajador de la salud, o la presencia de cualquier edema.

El protocolo para el tratamiento de los nios con desnutricin severa desarrollados por la OMS consta de
tres fases: la estabilizacin inicial, rehabilitacin y seguimiento.
Estabilizacin inicial: la fase inicial es un momento crtico, que hace hincapi en el tratamiento de
trastornos que pueden poner en peligro la vida del nio, estos incluyen la hipoglucemia, hipotermia,
infecciones y deshidratacin. El ayuno prolongado, que puede ser necesaria para los procedimientos de
diagnstico, debe retrasarse hasta el final de esta fase. La hipoglucemia y la hipotermia se producen
con ayuno de cuatro a seis horas de duracin o pueden ser precipitados por una infeccin sistmica
grave. Se debe realizar un control de temperatura, supervisin de la glucosa en sangre. Las prioridades
de tratamiento son el control de la temperatura (calentamiento), los antibiticos para la infeccin, y la
rehidratacin. La alimentacin se iniciar en este perodo. Calentamiento: si la temperatura rectal es
<35,5 grados C, el nio debe ser calentado. Esto se puede lograr usando una manta caliente o con una
lmpara radiante, pero sin tocar el cuerpo del nio. Si estas opciones no estn disponibles, el nio
puede ser calentado por el contacto cercano con el cuerpo de la madre. Antibiticos: se deben
emplear antibiticos de amplio espectro, mientras se esperan los resultados de los cultivos de sangre.
La OMS recomienda las siguientes opciones de antibiticos para el tratamiento inicial de los nios
desnutridos, en base a posibles patgenos y la disponibilidad de antibiticos en pases con pocos
recursos. Si no hay complicaciones aparentes se debe emplear trimetroprim
sulfametoxazol en suspensin, 5 ml por va oral dos veces al da durante 5 das si el peso es > 4 kg; o 2,5
ml dos veces al da durante 5 das si el peso <4 kg (5 ml es equivalente a 40 mg TMP y 200 mg SMX). Si
hay sntomas indicativos de complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, letargo), o para los bebs
menores de seis meses se debe emplear ampicilina (50 mg / kg IM / IV cada seis horas) durante dos
das, a continuacin, amoxicilina (15 mg / kg por va oral tres veces al da) durante cinco das y
gentamicina (7,5 mg / kg IM / IV) una vez al da durante siete das. Si el nio no mejora dentro de las 48
horas se debe aadir cloranfenicol (25 mg / kg IM / IV cada ocho horas) durante cinco das.
Rehidratacin: el nio desnutrido puede tener diarrea aguda y persistente. La deshidratacin en el nio
 desnutrido debe tratarse con rehidratacin oral siempre que sea posible. En el contexto de la
desnutricin severa, la hidratacin intravenosa puede conducir a la sobre hidratacin e insuficiencia
cardaca, por lo que se debe utilizar solamente en el contexto de la hipovolemia grave o choque. Se
recomienda el empleo de sales de rehidratacin oral (SRO) que contengan glucosa (125 mmol /
L), sodio (45 mmol / L), potasio (40 mmol / L), magnesio (3 mmol / L), zinc (0,3 mmol / L), y cobre
(0,045 mmol / L). en el caso que no se disponga se puede preparar diluyendo un paquete de las SRO
estndar recomendado por la OMS en dos litros de agua (en lugar de un litro de agua utilizada para la
dilucin de SRO estndar) y se debe aadir 50 g de sacarosa (25 g / L) aproximadamente 4 cucharadas,
40 ml (20 ml / L) de solucin de mezcla de minerales. Mtodos de rehidratacin: si el nio es capaz de
beber, la solucin se administra por va oral. La cantidad requerida se puede dar como sorbos o con una
cuchara cada poco minuto. Sin embargo, los nios desnutridos son dbiles y rpidamente se agotan,
por lo que no pueden tomar suficiente lquido voluntariamente. Si esto ocurre, la solucin debe ser
administrado por sonda nasogstrica. Si la rehidratacin adecuada no puede lograrse mediante la
administracin oral o nasogstrica, se pueden administrar fluidos intravenosos. El bolo inicial debe ser
de no ms de 15 ml / kg durante una hora. Si hay seales de mejora (disminucin en el pulso y las tasas
de respiracin), a continuacin, un segundo bolo de 15 ml / kg puede darse si el nio todava es incapaz
de tomar este volumen por va oral. Si el nio no mejora despus del primer bolo, l o ella puede estar
sufriendo de choque en lugar de deshidratacin. El nio debe ser evaluado al menos cada hora. El
volumen administrado depende de la cantidad que el nio va a beber, el volumen de las prdidas en
curso en las heces y / o emesis, y cualquier signo de sobre hidratacin. Realimentacin: la alimentacin
se debe reiniciar utilizando una frmula que contiene 75 kcal / 100 ml (conocido como F-75 frmula).
Frmulas infantiles comerciales estndar se puede utilizar, si est disponible, pero pueden necesitar la
administracin de suplementos de potasio, ya que slo contienen 20 mEq / litro de potasio, en lugar del
40 mEq / litro encontrado en F-75. La ingesta de energa debe ser igual a aproximadamente 80 kcal /
kg por da y no exceder de 100 kcal / kg. La frmula se alimenta en pequeas cantidades y a intervalos
frecuentes debido a que la motilidad intestinal y la produccin de cido gstrico estn disminuidos en
la malnutricin grave. Los lactantes pueden ser alimentados por va oral usando una taza y la
cuchara; un gotero o jeringa. La alimentacin tambin debe ser administrado por sonda nasogstrica si
el nio ha deteriorado la conciencia o ha presentado vmitos, taquipnea, o estomatitis dolorosa. Para
los bebs que son amamantados, se debe fomentar el amamantamiento durante la fase de
realimentacin, con suplementos de leche materna extrada o F-75.
Fase de rehabilitacin: comienza cuando el apetito mejora. En este momento, la frmula se cambia
gradualmente a F-100, que contiene 100 kcal / 100 ml. Las frmulas de alimentacin comercial
estndar (30 kcal / oz) se pueden utilizar, si est disponible, pero tendr que ser complementado de
potasio, ya que slo contienen alrededor de 35 mEq / litro en lugar de los 63 mEq / litro encontrado en
el F-100. Los bebs menores de seis meses deben ser alimentados con la leche materna, frmula
infantil, o diluidos F-100. El volumen de la ingesta oral se aumenta lentamente para proporcionar 150 a
220 kcal / kg por da. Este tratamiento se contina hasta que el peso para la talla puntuacin Z del nio
es>-2 desviaciones estndar. Los nios mayores de dos aos de edad pueden ser rehabilitados con xito
utilizando las mismas frmulas que se dan a los nios menores de seis meses, sin embargo, en estos
pacientes, se deben introducir los alimentos slidos disponibles localmente suplementados con
mezclas de vitaminas y minerales. Una alimentacin de rehabilitacin modificada, que puede ser
formulado a partir de leche entera, se puede ver en la siguiente tabla:
 El nio debe ser alimentado al menos cinco veces al da durante la fase de rehabilitacin. El ajuste de la
frecuencia de alimentacin debe realizarse bajo supervisin. Se lleva a cabo mediante la reduccin gradual y
luego se detienen los alimentos complementarios de F-100, mientras que la adicin o el aumento de la dieta
mixta hasta que el nio est comiendo una dieta similar a lo que se come en casa. Suplementos dietticos: los
suplementos dietticos de vitaminas y minerales que se inicien durante el tratamiento inicial se continan en
la fase de rehabilitacin utilizando la mezcla de vitaminas OMS. En los nios con deficiencia de la vitamina A y
malnutricin grave deben recibir alrededor de 5.000 unidades internacionales (UI) de vitamina A al da durante
todo el perodo de tratamiento, siempre que sea a travs de los alimentos teraputicos (F-75, F-100, o
alimentos teraputicos listos para usar), o un suplemento multivitamnico. El suplemento de hierro y cido
flico es muy importante, debido a que casi todos los nios con desnutricin severa tienen anemia. La
suplementacin con cido flico debe comenzar el da de ingreso (dosis inicial de 5 mg, seguido de 1 mg al
da), se debe administrar hierro elemental (3 mg / kg por da en tres dosis orales divididas) cuando se inicia la
fase de rehabilitacin y se contina durante tres meses. Cuando se siguen las directrices de tratamiento de la
OMS, un nio gravemente desnutrido y sin complicaciones debe mostrar signos claros de mejora dentro de
unos pocos das, seguido de un progreso continuo. Los nios que no responden al tratamiento no pueden
alcanzar la tasa prevista inicial de mejora (fallo primario) o pueden deteriorarse despus de una respuesta
satisfactoria inicial (fallo secundario). Cuando un paciente no responde al tratamiento, las prcticas de
atencin deben ser revisadas, y el nio debe ser reevaluados con el objetivo es identificar una causa especfica
y se debe corregir el problema. Los nios pueden dejar de responder al tratamiento, ya que tienen una
condicin subyacente grave. La malnutricin puede resultar de una variedad de condiciones incluyendo
anormalidades no reconocidos congnitas, errores innatos del metabolismo, enfermedades malignas,
enfermedades inmunolgicas, y otras enfermedades de los rganos principales. Educacin de los padres: los
padres deben recibir educacin con respecto a las causas de la malnutricin y su prevencin. La lactancia
materna es una medida especialmente importante y prctica para prevenir la desnutricin, por lo que todas las
madres deben ser educadas para amamantar a los bebs futuros siempre que sea posible. Los padres tambin
deben recibir educacin acerca de una dieta apropiada y tcnicas de alimentacin sanas, las estrategias para
estimular el desarrollo mental y emocional del nio. La madre debe pasar tanto tiempo como sea posible en el
centro de rehabilitacin nutricional con su hijo.
 Fase de seguimiento: en esta el desarrollo fsico, mental y emocional del nio se controlan despus del
alta. La OMS sugiere que los nios (de 6 a 59 meses de edad) pueden ser dados de alta del tratamiento
(paciente interno o externo) cuando se encuentra cualquiera de los siguientes criterios
antropomtricos: peso para la longitud Z-score es> -2 y no edema durante al menos dos semanas, o
circunferencia media del brazo > 125 mm y no presencia de edema durante al menos dos semanas. Los
bebs menores de seis meses de edad pueden ser dados de alta del tratamiento, cuando se estn
alimentando bien con la leche materna o alimentos de reemplazo, presentan una ganancia de peso
adecuada, y tienen una puntuacin Z de peso para la talla> -2 desviaciones estndar. La recada
despus de salir del programa de tratamiento es comn en muchos entornos.

Obesidad: se refiere a un exceso de grasa. Sin embargo, los mtodos utilizados para medir directamente la
grasa corporal no estn disponibles en la prctica diaria. Por esta razn, la obesidad generalmente se evala
por la relacin entre el peso y la altura (es decir, la antropometra), que proporciona una estimacin de la grasa
corporal que es suficientemente preciso para los propsitos clnicos. El ndice de masa corporal (IMC) es la
medida estndar aceptada para los nios de dos aos de edad y ms con sobrepeso y obesidad. El IMC
proporciona una gua para el peso en relacin con la altura y es igual al peso corporal (en kilogramos) dividido
por la altura (en metros) al cuadrado. Otras medidas de la obesidad infantil, incluyen el peso para la altura
(que es particularmente til para el nio menor de dos aos), las medidas de la distribucin regional de la
grasa (por ejemplo, circunferencia de la cintura y la relacin cintura-cadera), y los patrones de crecimiento
desarrollaron por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Los adultos con un IMC entre 25 y 30 kg / m 2 se consideran con sobrepeso; aquellos con un IMC
30 kg / m 2 se consideran obesos. La obesidad en adultos se subdivide como clase I (IMC 30 a 35), clase II
(IMC 35 a 40), y la clase III (IMC 40). Dado que los nios crecen en altura, as como el peso, las normas para
el IMC en nios varan con la edad y el sexo.
Las siguientes definiciones se utilizan para categorizar el estado de peso para nios de entre 2 y 20 aos
de edad: bajo peso: IMC <5 th percentil para edad y sexo, peso normal: IMC entre el 5 y <85 th percentil para
edad y sexo, sobrepeso: IMC entre> 85 y 95 percentil para edad y sexo, obesos: IMC 95 percentil para
edad y sexo, obesidad severa: IMC 120 por ciento de los 95 th valores de los percentiles, o un IMC 35 kg /
m 2. Algunos autores distinguen un subgrupo adicional con la obesidad ms severa con el IMC 140 por ciento
de los 95 th valores de los percentiles o un IMC 40 kg / m 2, que corresponde a la clase III de la obesidad en
adultos. Los nios con obesidad severa representan aproximadamente el 5% de los nios y adolescentes en los
Estados Unidos, con la ms alta prevalencia en la juventud de raza negra y mexicano-americana. Este grupo
tiene significativamente ms factores de riesgo cardiovascular y un mayor riesgo de tener la obesidad en la
etapa adulta. Los adolescentes con este grado de obesidad severa deben ser tratados dentro de un programa
de atencin terciaria que utiliza un equipo de control de peso peditrico multidisciplinario. El tratamiento
puede incluir intervenciones ms intensivas que operan a travs de los protocolos establecidos, como los
medicamentos, las dietas muy bajas en caloras, sustitutos de las comidas, y la ciruga de prdida de peso.
 El trmino "obesidad mrbida" se utiliza a veces para identificar a las personas con comorbilidades
relacionadas con la obesidad. Sin embargo, este trmino a menudo se utiliza incorrectamente como sinnimo
de obesidad severa, y tambin puede tener connotaciones peyorativas a los pacientes, por lo que su uso est
desaconsejado.
Alrededor de un tercio de los nios y adolescentes en los Estados Unidos tienen sobrepeso o son
obesos. La poblacin se distribuye en categoras de mayor peso con la edad avanzada, como se muestra a
continuacin: ndice de masa corporal [IMC] 85 sobrepeso o son obesos percentil: 22,8% de los nios en
edad preescolar (de 2 a 5 aos), 34,2% de los nios en edad escolar (6 a 11 aos) y 34,5% de los adolescentes
(12 a 19 aos); obesos (IMC 95 percentil): 9.4% de los nios en edad preescolar, 17,4% de los nios en edad
escolar y el 20,6% de los adolescentes; obesidad severa (IMC que es ya sea 120 por ciento de la
95 percentil o 35 kg / m 2): 1,7% de los nios en edad preescolar, 4,3% de los nios en edad escolar, 9.1% de
las adolescentes y el 9,2% de los varones adolescentes.
La obesidad infantil es ms comn entre los indios, negros y mexicano-americanos que en los blancos
no hispanos. Tener uno de los padres obesos aumenta el riesgo de la obesidad por dos a tres veces, y hasta 15
veces si ambos padres son obesos. La obesidad tambin es ms frecuente entre las poblaciones de bajos
ingresos. Como un ejemplo, 14,9% de los nios en edad preescolar de bajos ingresos eran obesos en 2010, en
comparacin con 12,1% en este grupo de edad en la poblacin general.
La prevalencia de la obesidad infantil y el sobrepeso es alta en la mayora de los pases ricos en recursos
naturales en todo el mundo. Los estudios que utilizan las estadsticas comparativas muestran que las tasas son
particularmente elevadas (superiores a 30%) en la mayora de pases de Amrica del Norte y del Sur, as como
en Gran Bretaa, Grecia, Italia, Malta, Portugal y Espaa. Hay tasas ms bajas en los pases nrdicos, y la parte
central de Europa Occidental. En Rusia y en la mayora de los pases del Este de Europa, la prevalencia del
exceso de peso es ms bajo (15%) pero va en aumento. En China, la prevalencia de sobrepeso entre los nios
es aproximadamente la mitad de la de los Estados Unidos, pero las tasas son considerablemente ms altos en
los nios pequeos que en los adolescentes.
A nivel mundial, el sobrepeso y la obesidad en los nios ha aumentado en una amplia gama de pases
ricos en recursos naturales y con pocos recursos durante los ltimos 50 aos. La velocidad a la que la obesidad
infantil est aumentando en los pases de medianos y bajos ingresos es 30% mayor que la tasa de aumento en
los pases de altos ingresos.
El aumento de la prevalencia de la obesidad infantil se ha traducido en un aumento de la prevalencia de
las comorbilidades asociadas con la obesidad. A modo de ejemplo, la prevalencia de enfermedades como la
apnea del sueo y la enfermedad de la vescula biliar en Estados Unidos en los nios y adolescentes se triplic
entre 1979 a 1981, y 1997 para 1999.
Los estudios con largo plazo de seguimiento revelan que la obesidad infantil normalmente persiste en la
edad adulta, en especial para los nios con un padre obeso. Entre los nios obesos de seis aos de edad con
un padre obeso, el 50% se mantuvo obeso en etapa adulta y nios obesos entre los 10 a 14 aos de edad, con
un padre obeso, el 80% se mantuvo obeso en etapa adulta.
Con respecto a la etiologa de la obesidad han surgido diversas teoras que implican trastornos
genticos individuales y diversos sndromes.
 Las estrategias de tratamiento varan segn la edad, el peso y tendencia del nio, y la historia de las
intervenciones. En nios con tendencia creciente en su IMC: el significado clnico de una tendencia creciente
de ndice de masa corporal, depende de la edad del nio y los patrones de crecimiento de la familia. En los
lactantes y nios en edad preescolar, los cambios en los percentiles de peso o altura son relativamente
frecuentes y, a menudo reflejan la recuperacin del crecimiento como el individuo se ajusta desde el medio
intrauterino y se mueve hacia su potencial gentico. Si el IMC est por debajo del percentil 85 pero ha
aumentado ms de tres a cuatro unidades de (kg / m 2) por ao y comienza a cruzar lneas de percentiles
despus de cuatro aos de edad (o si un nio ms pequeo tiene una tendencia de IMC hacia arriba
empinada), el nio corre el riesgo de convertirse en obesos o con sobrepeso. En este caso, la tendencia a ganar
peso debe ser discutido con la familia, con sencillos consejos para mantener un peso saludable mediante
consejos para ayudar a las familias a mejorar la nutricin y reducir la ingesta de caloras, aumentar la actividad
fsica y adoptar estrategias de crianza para apoyar estos objetivos.
Nios con sobrepeso: los nios que tienen sobrepeso (IMC entre percentil 85 a 95 ), deben ser examinados
para comorbilidades de la obesidad y teniendo en cuenta el asesoramiento para optimizar los hbitos de vida,
con el objetivo de disminuir el ritmo de ganancia de peso. Estas familias deben contar con informacin sobre el
estilo de vida saludable, como los consejos nutricionales, tambin pueden beneficiarse del asesoramiento
directo con un dietista para hacer frente a sus desafos especficos.
Nios con obesidad: los nios que son obesos (ndice de masa corporal es percentil 95 ), deben ser
evaluados cuidadosamente para comorbilidades de la obesidad, se debe dar orientacin directa por parte del
mdico y debe tener un seguimiento regular para monitorear el progreso.
Nios con obesidad severa: los nios con obesidad severa (IMC 120 por ciento de los 95 th valores de los
percentiles, o un IMC 35 kg / m 2), casi siempre permanecer obesos como adultos, y una gran mayora tendr
la obesidad severa (IMC 40). En esta condicin la intervencin debe ser intensiva abarcando estilo de vida,
mediante la implementacin de planes de dieta, ejercicios estructurados y seguimiento frecuente. Los
pacientes adolescentes que no mejoran con este tipo de intervenciones pueden ser candidatos para la ciruga
de prdida de peso. Los nios que tienen comorbilidades requieren una rpida derivacin, prdida de peso
inmediato, mediante dieta apropiada o terapia quirrgica, estas comorbilidades incluyen: la diabetes tipo 2,
pseudo tumor cerebral, SOPQ, apnea del sueo, sndrome de hipoventilacin, deslizamiento de la cabeza
femoral o tibia vara (enfermedad de Blount; tambin deben ser referidos a un ortopedista peditrico),
elevacin persistente de las enzimas hepticas y / o pruebas de la metamorfosis grasa del hgado, otros.
 Ejercicio de Prctica.
El ejercicio de practica llevado a cabo el jueves 30 de marzo del 2017 se bas en el tratamiento de
pacientes que presentan malnutricin, ya sea por dficit como por exceso.
El primer paso fue la rehidratacin la cual se gua por la frmula de Holliday que permite efectuar el
clculo de las necesidades basales de agua, adems fue necesario el conocimiento de la composicin de las
distintas soluciones, las cuales se exponen a continuacin y la sintomatologa asociada a los niveles de DHT.

1.
2.
3.

1. En primer lugar, es necesario establecer la causa de la DHT.

2. Luego es necesario conocer el peso del menor para establecer una adecuada reposicin de lquidos
mediante la realizacin de los clculos pertinentes.
3. En una primera fase que comprende el tratamiento de emergencia se debe administrar por va EV o
intrasea, 20 ml por kilo de solucin isotnica (solucin fisiolgica o Ringer lactato) en bolos rpidos
(menor a 20 min). Los bolos deben repetirse dependiendo de la severidad de la DHT y de la respuesta
clnica observada.
4. En la segunda fase se hace nfasis en tres aspectos: reposicin del dficit, aporte del volumen de
mantencin y la estimacin de las prdidas en las siguientes horas.
Reposicin del dficit: el dficit se debe estimar de la siguiente forma:

Calculando en base a los signos clnicos si se trata de una DHT leve, moderada o grave, o bien por la
formula Dficit (L)= PPE (kg) PA (kg)
donde PPE es el peso pre enfermedad y PA es el peso actual (nio enfermo) en kg
o bien se estima el % deshidratacin as:
% deshidratacin = (PPE PA)/PPE.
Este valor se multiplica x 100

La mitad de este volumen calculado se aporta en las primeras 8 hrs y el resto se aporta en las siguientes
16 hrs. Para esto se utiliza solucin glucosada (5%) con electrolitos. En sospecha o confirmacin de
deshidratacin hipernatremica (>150 mEq/L) existe riesgo de edema cerebral si la correccin es muy
rpida por lo que el dficit en estos casos debe ser corregido lentamente (36 - 48 hrs) o se debe medir
sodio plasmtico en forma seriada cada 4 6 hrs.
Para determinar el clculo del aporte de iones o electrolitos se puede realizar una regla de tres simple,
tomando como valor referencial la cantidad total de iones que existen en el volumen total de solucin.
Por ejemplo:
1 litro o 1000 cc de suero fisiolgico al 0.9%----------------154 mEq de Na+
100 cc de suero fisiolgico al 0.9%-------------------- X mEq de Na+

Donde x= 100 x 154/1000= 15,4 mEq de Na+ por lo tanto 100 cc de suero fisiolgico al 0,9% contienen
15,4 mEq de Na+. Esto es importante ya que debe estar en relacin al peso del nio, porque de lo
contrario podramos provocar una hiper o hiponatremia.

Aporte de volumen de mantencin: este volumen debe idealmente ser aportado por va oral si la
tolerancia es adecuada. Si esto no es posible, el volumen estimado se debe aportar por va EV en 24 hrs
en forma de solucin glucosada al 5% con electrolitos. Los volmenes de mantencin se pueden
estimar en base a la frmula de Holliday que considera el peso y la edad o la superficie corporal. Estos
volmenes incorporados en la formula incluyen las prdidas medibles o sensibles
(habituales) urinarias y fecales, y las insensibles (respiratorias y cutnea) pero no las patolgicas. Por
ejemplo, si tengo un nio que pesa 35 kg y de acuerdo a la frmula de Holliday deber administrar
lquidos de la siguiente manera:

Primeros 10 kg--------10 kg x 100 ml= 1000 ml de solucin.

Segundos 10 kg-----------10 kg x 50 ml= 500 ml de solucin.
A partir de 20 kg que en este caso son 15 kg------------15 kg x 20 ml =300 ml de solucin.
Por lo tanto, tendr que administrar en total para el nio que pesa 35 kg = 1800 ml de solucin.

Estimacin de prdidas patolgicas en prximas horas: este aspecto no es simple y requiere de una
reevaluacin peridica del nio, un registro cuidadoso de la frecuencia y si es posible el volumen de
deposiciones. Se puede estimar que un lactante pierde entre 50- 100 cc por cada deposicin liquida.
 Medicin de la diuresis: en general no es necesaria una medicin exacta y basta con su observacin.
Rara vez se requiere instalar una sonda urinaria y esta, debe restringirse a nios graves cuando es
imprescindible para su terapia un valor exacto de diuresis.
Reposicin de bicarbonato: en general la administracin de soluciones EV (sol fisiolgica) corrige la
acidosis sin embargo si el pH es < 7.1 despus de la administracin de volumen rpido se debe reponer
bicarbonato por va EV lento (en una hora) partiendo con 1 mEq /kg/dosis y controlar gases. En estas
condiciones el ideal es considerar instalar monitoreo no invasivo.
Es importante considerar que estos clculos son aproximados y que el paciente debe ser reevaluado
peridicamente para ajustar los aportes y adecuar la va de administracin (oral o parenteral) de los
fluidos de hidratacin.
En casos complicados o graves se pueden administrar 5 ml de suero glucosado al 5% x kg de peso.
ReSoMal: es una solucin de rehidratacin oral (SRO) desarrollado para su uso en nios severamente
desnutridos. Consiste en la modificacin de las sales de rehidratacin oral estndar elaboradas por la OMS,
mediante la disminucin de sodio y el aumento de las concentraciones de potasio. Esta solucin se utiliza para
corregir la hipernatremia y potasio deficiencia que se producen en la malnutricin grave. Esta solucin
tambin se puede hacer como sigue: diluir un paquete de la SRO estndar recomendado por la OMS en dos
litros de agua (en lugar de un litro de agua utilizada para la dilucin de SRO estndar), aadir 50 g de sacarosa
(25 g / L); 50 g de sacarosa es de aproximadamente 4 cucharadas y aadir 40 ml (20 ml / L) de solucin de
mezcla de minerales.

En los casos de anemia se debe realizar transfusin sangunea con 10 ml por kg peso durante 3 horas
cuando existe un Hb menor a 7 g/dl, se debe administrar adems furosemida en sobrecargas. Otra alternativa
a la transfusin de hemoderivados es la administracin de paquetes globulares 7 ml por kg de peso. El nmero
de gotas a transfundir se puede calcular de la siguiente manera:
N de gotas a transfundir= volumen / tiempo en hrs x K
Donde K es una constante que depende del tipo de gotero que emplearemos siendo 1 en un micro
gotero (60 micro gotas son 1 ml), gotero normal es 3 (20 gotas son 1 ml) y gotero de transfusin es 4 (15 gotas
son 1 ml).

La deficiencia de vitamina A en nios con malnutricin grave puede resultar en ceguera si la vitamina A
no se completa durante la rehabilitacin nutricional. La OMS recomienda que deban recibir alrededor de 5.000
unidades internacionales (UI) de vitamina A nios menores de 6 meses de edad, nios entre 6 meses y 1 ao
deben recibir 100.000 UI de vitamina A y nios mayores a 1 ao deben recibir 200.000 UI de vitamina A, que
les sern administradas el primer da, pasado un da y al catorceavo da.
La suplementacin con cido flico debe comenzar el da de ingreso (dosis inicial de 5 mg, seguido de 1
mg al da), adems de la cantidad estndar en la mezcla de vitamina de la OMS.
 Los nios con marasmo requieren 100-150 kcal por kg de peso y 1-1.5 g de protenas por kg de peso, los
nios con Kwashiorkor necesitan 90 kcal por kg de peso y 0.9 g de protenas por kg de peso.

Preparacin de dilucin de leche entera:

1. Se debe conocer el peso del nio y el requerimiento diario de lquidos de acuerdo al peso, por ejemplo,
un nio de 3 meses de edad que pesa 6 kg necesita aproximadamente 100 cc por kg de peso, por lo
que este nio necesita en todo el da 600 cc (6 kg x 100 cc), las cuales sern divididas en el total de
tiempos de comida, que, si son 10 tiempos de comida, se necesitan por cada tiempo de comida un total
de 60 cc.
2. Debemos elegir una formula lctea adecuada, esta puede ser lquida o en polvo, siguiendo la regla de
dilucin 4/4 donde existen 100 ml de agua y contienen 3 raciones de 3 gramos cada una (9 g) de
leche en polvo al 12%, para calcular cuntos gramos de leche debo diluir para obtener 60 ml que es la
racin de un alimento, debo realizar una regla de tres simples para calcular cuntos gramos necesito.
100 ml--------------9 g de leche en polvo al 12%
60 ml--------------X g de leche en polvo al 12%
X= 60 x 9 /100= 5,4 g de leche en polvo al 12%.

3. Luego debo calcular cuantas kcal corresponden los 5,4 g de leche en polvo al 12%, realizando una regla
de tres simple, partiendo de que 100 g de leche en polvo al 12% son 500 kcal.
100 g de leche en polvo al 12%---------------500 kcal
5,4 g de leche en polvo al 12%---------------x Kcal
X kcal= 5,4 x 500/100= 27 kcal.

4. Despus se procede a efectuar los clculos del aceite al 3-5% (cc y kcal).
100 cc---------------3% de aceite (3 cc)
60 cc------------------x cc de aceite
X cc de aceite al 3%= 60 x 3/ 100= 1,8 cc de aceite.

1 cc de aceite-----------9 kcal
1,8 cc de aceite --------- x kcal
X kcal= 1,8 x 9/1= 16,2 kcal

5. Procedemos a efectuar los clculos del azcar al 2-5% (gramos y kcal).

100 cc------------5% de azcar (5 gramos)
60 cc------------x g de azcar
X g de azcar= 60 x 5/100= 3 g de azcar

1 g de azcar-----------------4 kcal
3 g de azcar-------------x kcal
X kcal= 3 x 4/1= 12 kcal

6. Finalmente realizamos la suma de todas las kcal aportadas por comida, que en este caso son 55,2 kcal y
procedemos a realizar el clculo del porcentaje de adecuacin calrica o energtica que permite
determinar la cantidad de ingesta de caloras y micronutrientes, el cual debiera de estar normalmente
entre 90-110%, si es menor de 90% se considera dficit y mayor al 110% es un exceso. Este se calcula
de la siguiente manera:
 Que en nuestro ejemplo seria: 55,2 kcal/60 kcal x 100= 92%

7. En el caso de preparar papillas se determinar el aporte calrico de cada gramo de elemento a utilizar
realizando una regla de tres simple, tomando en consideracin cuantas kcal existen en 100 g del
elemento.
Por ejemplo: 100 g de pollo-----------170 kcal
10 g de pollo---------x kcal
X kcal= 10 x 170/100= 17 kcal.

Con las medidas del peso y la talla se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de
nutricin, evaluarlo en el tiempo y cuantificar la respuesta a las medidas teraputicas.
Relacin peso/talla: se valora mediante percentiles o calculando puntuaciones Z. Valora la relacin del peso
para la talla independientemente de la edad y es muy til para detectar precozmente la malnutricin aguda.
ndice de masa corporal (IMC): Inicialmente se us para clasificar la sobre nutricin y obesidad en escolares y
adolescentes y actualmente ya estn establecidos los lmites de subnutricin (OMS, 2006). Es muy fcil de
calcular (kg/m2) pero como vara con la edad, debe interpretarse mediante percentiles o calculando la
puntuacin Z. Es importante tener en cuenta que cuando est elevado indica sobrepeso que puede ser
debido a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso de masa magra (constitucin atltica). Para diferenciarlo
resulta muy til el permetro del brazo y el pliegue tricipital. Otros: durante mucho tiempo se han usado para
clasificar el estado de nutricin los ndices de Waterlow (porcentaje del peso estndar y porcentaje de talla
para la edad) y los nutricionales de Shukla y McLaren. La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta, ya
que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la
realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores: Porcentaje de peso/estatura (P/T) = (peso real
/peso que debera tener para la estatura) x 100, y el Porcentaje de estatura/edad (T/E) = (estatura real/
estatura que debera tener para la edad) x 100. Una vez que se han obtenido los porcentajes se proceden a
ubicar en el grfico, donde se pueden obtener los siguientes resultados:

Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la
edad. Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal.
Desnutricin crnica agudizada: talla para la edad alterada y peso para la talla baja.
Y por intensidad ser:
Grado I: menos del 90%.
Grado II: entre el 80 y 89%.
Grado III: menos del 79%.
Por ejemplo, un paciente de cuatro aos de edad que vive en una zona rural acude a consulta con
antecedentes de cuadros intermitentes de diarrea, se realiza antropometra convencional y se obtienen los
siguientes datos: peso 10 kg, talla 90 centmetros (cm). Si se percentila de acuerdo con los grficos de la OMS,
el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg; el percentil 50 de la talla para la edad es 103
cm. El resultado de la evaluacin nutricional es la siguiente: porcentaje de peso para la estatura = 10/12.9 x
100, es 77.5% (grado III); el resultado del porcentaje de talla para la edad = 90/103 x 100, es de 87%. Ubicando
estos valores en el grfico de Waterlow entonces el cuadrante correspondiente es el de desnutrido crnico
agudizado. A partir de estas conclusiones se inicia tratamiento con antimicrobiano, progresin de los aportes
calricos y seis meses despus la antropometra es la siguiente: peso de 12 kg, talla 95 cm. La evaluacin es: %
p/t = 12/12.9 x 100, 93%; y %t/e = 95/103 x 100, 92%. La ubicacin en el grfico es normal; por lo tanto, el
tratamiento y el seguimiento son adecuados.
En los nios obesos las recomendaciones en su tratamiento incluyen:
 En nios menores de 5 aos en Bolivia se ha utilizado una estrategia integral a largo plazo desde los
primeros aos de vida denominada: CHANCE DE VIDA (C: plato a colores de payasito, H: respetar horario de
alimentacin. AN: Seguimiento antropomtrico, C: Colores de fuego para saber que existen alimentos ricos en
energa que mantienen la obesidad y E: son los ejercicios y gasto energtico que debe tener el nio) y VIDA,
entendiendo que influye en el entorno, alimentacin en base a lactancia materna.
Se utiliz el horario para la distribucin de la alimentacin en cuatro comidas y ejercicio fsico en medio
de estas (estimulacin psicomotora), para lo cual se dise un reloj de da que marcaba el ritmo de estas
actividades.
De consumo excepcional en color naranja, se indican los alimentos que se debe consumir con
cuidado como el arroz natural blanco, porotos, lentejas, etc. y el color verde que es de consumo libre en el
que se incluye: verduras y el agua. Para facilitar la prdida energtica se promovi realizar ejercicios fsicos, de
acuerdo al contexto de la regin y diferentes juegos infantiles.
Los ejercicios se deben realizar por espacio de media hora al inicio de la maana, cerca al medio da y
por la tarde luego del reposo despus del almuerzo, posteriormente reposo, merienda, reposo y ejercicios
antes del reposo para la cena, de acuerdo al reloj de da.

Comida
Ejercicio Ejercicio
Reposo Reposo

Reposo Reposo
 Comida Comida
Reposo
Reposo

Reposo Reposo

Ejercicio Ejercicio

Comida

Crtica de Artculo.
Hoy en da se ha visto que en pases que poseen un gran desarrollo econmico, la malnutricin por
exceso (obesidad) se ha tornado un problema de salud pblica de carcter transversal, ante lo cual se han
diseado diversas tcnicas con el fin de revertir el creciente aumento de esta condicin, es as como han
surgido diversos estudios que intentan explicar los efectos adversos de esta condicin, con el fin de exponer
que se trata de un factor de riesgo para el desarrollo de otras patologas de origen crnico o no transmisibles
como la DM, HTA, IAM y otras. En el estudio analizado se evidencio que el sobrepeso u obesidad no tan solo
afecta la parte fsica, si no que involucra diversos aspectos como el estado emocional, evidenciado por una
baja autoestima y como plantea este estudio, realizado en nios menores de 4-5 aos, tambin posee efectos
a nivel del SNC, que repercute directamente sobre el desarrollo psicomotor, retardndolo, en comparacin con
nios que poseen un peso normal. Aunque el efecto directo de la obesidad o sobrepeso sobre el desarrollo
psicomotor se desconoce, se han realizado diversos estudios que tratan de explicar los efectos adversos de
esta condicin sobre los diversos sistemas, siendo esto ltimo un rea en el cual an falta mucho por explorar.
 Bibliografa.
Rozman. C, Valenti Farreras.P. Medicina Interna. XVII edicin, ao 2012, Espaa, editorial Elsevier.
Captulo 226: Nutricin, pg. 1808.

Rozman. C, Valenti Farreras.P. Medicina Interna. XVII edicin, ao 2012, Espaa, editorial Elsevier.
Captulo 225: Obesidad y sndrome metablico, pg. 1796-1802.

Bases de la medicina clnica. Unidad 6. Tema 6.3: Dietoterapia en patologas especficas. En lnea
disponible en:
http://www.basesmedicina.cl/nutricion/603_dietoterapia/63_dietoterapia_patologias.pdf

Width. M, Reinhard. T. Gua bsica de bolsillo para el profesional de la nutricin clnica. I edicin, ao
2010, Espaa, editorial Walther Kluwer Health. Parte I: Valoracin y apoyo nutricionales, pg. 1-111.

Bases de la medicina clnica. Unidad 6. Tema 6.7: Obesidad: aspectos clnicos y teraputicos. En lnea
disponible en: http://www.basesmedicina.cl/nutricion/607_obesidad/67_nutricion_obesidad.pdf

Qu es la malnutricin? En lnea disponible en: http://www.who.int/features/qa/malnutrition/es/

Por qu la nutricin es importante. En lnea disponible en: http://www.fao.org/3/a-as603s.pdf

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Severe malnutrition in children in resource-limited countries: Treatment. Authors: William J Klish, MD

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Clinical evaluation of the obese child and adolescent. Author William J Klish, MD