Anda di halaman 1dari 7

Form 11.

1
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : Periode :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Jenis Kegiatan Pemanfaat


Sumber Dana
Nama Waktu
NO Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Desa Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016 APBDES APBD CSR Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Nagrak Posyandu Kesehatan 2015 20 35

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016 213 205

Keterangan : ., TGL/BLN/THN
1 Jelas Disusun Oleh :
2 Jelas
3 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan (..)
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan Pendamping Lokal Desa
5 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
6 Jelas
7 Laki-laki
8 Perempuan
9 Jelas
Form 11.2
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : Periode :
Kabupaten :
Kecamatan :

Jenis Kegiatan Pemanfaat


Sumber Dana
Waktu
NO Nama Desa Bidang Kegiatan
Kegiatan PSD yang Pelaksanaan
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016 APBDES APBD CSR Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Nagrak Posyandu Kesehatan 2015 20 35

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016 213 205

Keterangan : ., TGL/BLN/THN
1 Jelas Disusun Oleh :
2 Jelas
3 Jelas
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan (..)
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan PDTI
6 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
7 Jelas
8 Laki-laki
9 Perempuan
10 Jelas
Form 11.3
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : Periode :
Kabupaten :

Jenis Kegiatan Pemanfaat


Sumber Dana
Nama Waktu
NO Nama Desa Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Kecamatan Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016 APBDES APBD CSR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sukamaju Nagrak Posyandu Kesehatan 2015 20 35

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016 213 205

Keterangan : ., TGL/BLN/THN
1 Jelas Disusun Oleh :
2 Jelas
3 Jelas
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan (..)
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan TA PSD
6 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
7 Jelas
8 Laki-laki
9 Perempuan CATATAN : Laporan dibuat per triwulan
10 Jelas
ber Dana

Lainnya
10

., TGL/BLN/THN
un Oleh :

..)
A PSD
Form 11.4
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : Periode :
Kabupaten :

Jenis Kegiatan Pemanfaat


Sumber Dana
Waktu
NO Kabupaten Kecamatan Desa Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016 APBDES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jaya Sukamaju Nagrak Posyandu Kesehatan 2015 20 35

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016 213 205

Keterangan : ., TGL/BLN/T
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas Disusun Oleh :
4 Jelas
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan
6 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan
7 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll (..)
8 Jelas TA PSD
9 Laki-laki
10 Perempuan
11 Jelas
CATATAN : Laporan dibuat per triwulan
Sumber Dana

APBD CSR Lainnya


11

., TGL/BLN/THN

Disusun Oleh :

(..)
TA PSD

Anda mungkin juga menyukai