Anda di halaman 1dari 3

PEMBRINTAH KABUPATBN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAIUT UMUM DAERAH AhIUNTALOKO


lt SisAtlufriNomor 214 {etp. /raa. (0450) 210i2 - 22251
PARIGI - 9497L
Parigi,29 Maret 2016
Nomor :

Lampiran
Perihal : Rapat Penetapan Daftar Tindakan Yang Memerlukan
lnformed Consent

Kepada Yth.

Di-
Tempat

Dalam rangka Penetapan Daftar Tindakan Yang Memerlukan lnformed


Consent pada RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, dan untuk
mempercepat pelaksanaannya, maka kami mengundang seluruh dokter ahli untuk
menghadiri rapat tersebut diatas, Yang lnsya Allah dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu 30 Maret 2016


Jam : 11.00 Wita
Tempat : Ruangan Aula RSUD Anuntaloko Parigi

Demikian surat undangan ini disampaikan dan atasnya diucapkan terima kasih.

Pokja Hak Pasien dan keluarga (HPK)


Ketua

Made Fice. BSc


NrP. 19591231 197412 2 002
DAFTAR HADIR RAPAT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN YANG MEMERTUKAN
INFORMAN CONSENT

Hari/Tanggal:Rabu, '2016
Jam :

Tempat : Aula RSUD Anuntaioko Parigi

NO NAMA JABATAN TTD KET


t^
1.
dr. Nu'laeta ftaratc, t{PH ( p/II
v

2.

3.
Vfuit- tt, wQ/
4-
V*t-D !

4.
ovua
I

5. eu {iur.,\ ?cnr\inrt ,lyn,$eO ttg,fttqnn


hv
6.
h" 3--/?*- /t/^--"-_ 7 ,,/
9*
7. 8 /4".q iJ-:un\r*-*",-=-. /aLk*
^;j^ut4
\

8.
J' \A#.". Aa/r+r^t^^*- &
7
d- hqd \ *-.---,
)- :*
9.
^m)Yt)'7b __---\--
=

10. {- CI.^. +^,t" i qF-r,{ h 1vi }J


ha" tlre^
11.
+*
72.
dr. <r,K\l.lru,u,, fif [-,F- \t"^,c;+
,'fu;t
13. h". fu N-- 6,^r,-tr^,n q .
f ot Ltu^t L

i\
:
"At]-/\<)
74.
)* '^ ' 1s.L^' t" 4
15. li
-l --
Lxt i,' -
LuL46t
i
t \
^ S\f-ru,^l^^
_

&oun" rq^^r w, /T4*


16. ht'lbd-" W hri,t" fiwy
L7.
J^t@ D"lotu-v,* 4
NO NAMA JABATAN ngrr 7
,4./
KET
/4
,/ -,/
18.
Ar(og^ ?rr Lr^t-q. nr,\( :_Pdetc"{i
\ xtr't\1&=- 'ffik/
19.
l, qry, w "r/
4'
20. h s\Y s' $+' ry
2L.
&^-", S, W''9 D-}&,^ q-
22.
ovvo A".-^.t ktl,s <t1
\.a.S\e,?*rOdU
I Y

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Mengetahui Ketua TIM Akreditasi


DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong Kabupaten Parigi Moutong

dr. Nurlaela Harate. MPH dr. Muhammad Mansvur. Sp.PI)


NrP.19720312 200012 2 001 Nip.19660820 199703 1 006