ANAMNESIS

Fecha: ___/201__
RUN______________-___
I. DATOS PERSONALES
Nombre : ___________________________________________________________
Fecha de nac. : ______________________________ Edad : ________________
Direccin : ______________________________ Fono : ________________
Informante : ______________________________ Relacin: ________________
Motivo consulta : ___________________________________________________________
II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO PARTO Y RECIEN NACIDO
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Lactancia exclusiva:

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)

Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Peso: Talla:

Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Se realizaron controles peridicos de salud S No Vacunas Si No

Antecedentes de TEL, TEA, DM o TA en la Quines?

S No
familia / OTROS

III. DESARROLLO PSICOMOTOR, DE LENGUAJE Y COMPORTAMIENTO Desarrollo Sensorio Motriz : Edad en

que el nio (a)
Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo:

Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:

Controla esfnter vesical Diurno: ______ Nocturno:______ Controla esfnter anal Diurno: _______ Nocturno:_______

En su actividad motora general se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo

En relacin con su motricidad gruesa y fina se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo
Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
MHO/Otros : mamadera ronca chupo pecho Duerme: solo acompaado _______________
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico(indiferente) violento(a)
IV. ANTECEDENTES ESCOLARES Edad ingreso al sistema escolar :__________ Modalidad de enseanza: Regular
Especial Repetido:_________OTROS:__________________________________________________________________
OBSERVACIONES-:

V. GRUPO FAMILIAR
Nombre Relacin Edad Escolaridad Actividad

NANCY HENRIQUEZ FONOAUDIOLOGA- N SECREDUC 2707