Kop sekolah

SURAT KETERANGAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

PEKERJAAN ............................................SMP ...........................................
Tahun 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Sekolah SMP ..............................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : SMP ....................................
Alamat Sekolah : ....................................
....................................

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Swakelola
Pekerjaan ....................... SMP ......................Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2013 antara Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali,
Nomor : 425.1/14489/B/14/2013
Nomor : .
kami telah setuju menerima pekerjaan swakelola ................... SMP ........... Tahun 2013
sebanyak .........(.........) paket yang akan dilaksanakan dalam jangka waktu 90
hari kerja (tiga bulan) terhitung sejak tanggal 19 September 2013.

Demikianlah keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Boyolali, 19 September 2013

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Kabid SMP

Drs. AGUS WINARNO ...............................................

NIP. 19650815 199512 1 003 NIP. .......................................

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Boyolali
Selaku Pengguna Anggaran

ABDUL RAHMAN, M.Pd

NIP. 19630304 198204 1 005
 Kop sekolah

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN SURAT

PERTANGGUNGJAWABAN SWAKEOLA PEKERJAAN..........................
SMP ...........................................
Tahun 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Sekolah SMP ..............................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : SMP ....................................
Alamat Sekolah : ....................................
....................................

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Swakelola
Pekerjaan ....................... SMP ........................... Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2013 antara Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali,
Nomor : 425.1/14489/B/14/2013
Nomor : .
kami bersedia menerima dana swakelola untuk biaya upah pekerja sebesar Rp. ............
(.................rupiah)
Selanjutnya kami sanggup menyelesaikan Surat Pertanggungjawaban dana dimaksud
dan menyerahkan kepada Kepala Bidang SMP Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah
Raga Kabupaten Boyolali paling lambat 3 (tiga) hari setelah berakhirnya pekerjaan.

Demikianl Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 19 September 2013

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Kabid SMP

Drs. AGUS WINARNO ...............................................

NIP. 19650815 199512 1 003 NIP. .......................................

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Boyolali
Selaku Pengguna Anggaran

ABDUL RAHMAN, M.Pd

NIP. 19630304 198204 1 005
 Kop sekolah

Nomor : 2013 Boyolali, 20 September 2013

Lamp :-
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth
Proses Pengadaan Bahan/Material Kepala Dinas Pendidikan
Bangunan untuk Pekerjaan Swakelola Pemuda dan Olah Raga
.......................................................... Kabupaten Boyolali
SMP .. Di -
Tahun 2013 Boyolali

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Swakelola

Pekerjaan ....................... SMP ........................Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2013 antara Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali,
Nomor : 425.1/14489/B/14/2013
Nomor : .
Sehubungan di instansi kami belum ada personil yang memiliki setifikat pengadaan
barang/jasa, maka kami mohon bantuan Bapak untuk memproses Pengadaan
Bahan/Material Bangunan untuk Swakelola Pekerjaan Rehabilitasi SMP .................
Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2013, termasuk penunjukan Panitia/Pejabat
Pengadaannya.
Adapun nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan rincian kebutuhan
bahan/material bangunan sebagaimana dalam RAB terlampir.
Demikian atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala SMP.......................

.....................................
NIP. ................................
Tembusan: disampaikan kepada Yth.
1. Ketua Komite Sekolah SMP......................;
2. Pertinggal.
 Kop sekolah

SURAT KETERANGAN
TENAGA KERJA UNTUK PELAKSANAAN
PEKERJAAN SWAKELOLA ...................................SMP ...........................................
Tahun 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Sekolah SMP ..............................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : SMP ....................................
Alamat Sekolah : ....................................
....................................

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Swakelola
Pekerjaan ....................... SMP .........................Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2013 antara Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali,
Nomor : 425.1/14489/B/14/2013
Nomor : .
kami mempekerjakan tenaga kerja sebagai berikut :
No Nama Alamat Tenaga Kerja sebagai Upah per Hari
1
2
3

Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, September 2013

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Kabid SMP

Drs. AGUS WINARNO ...............................................

NIP. 19650815 199512 1 003 NIP. .......................................

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Boyolali
Selaku Pengguna Anggaran

ABDUL RAHMAN, M.Pd

 NIP. 19630304 198204 1 005

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ........................

Nomor : 800/................................../2012.
tentang
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) DAN PANITIA PENERIMA DAN
PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP) SWAKELOLA PEKERJAAN
.................................SMP................................
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2013

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan tertib pelaksanaan Swakelola
Pekerjaan .................................SMP ................................. Dana Alokasi Khusus
(DAK) Tahun 2013 perlu dibentuk Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) dan Panitia
Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a di atas, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang

Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang

Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5105), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
 7. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah dua kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012;

8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor

12 Tahun 2013 tentang Petunjuk Teknis Penggunan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Dasar
Tahun Anggaran 2013;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 3 Tahun 2008

tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan dan
Tugas Pokok Dinas Daerah Kabupaten Boyolali (Lembaran
Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 101);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 12 Tahun 2012

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2013 Nomor 12);

11. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 19 Tahun 2008 tentang Pedoman

Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah Kabupaten Boyolali
Tahun 2008 Nomor 19) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Bupati Boyolali Nomor 30 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Boyolali Nomor 19
Tahun 2008 tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali (Berita Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2008 Nomor 30);

12. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 26 Tahun 2012 Tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun Anggaran 2013 (Berita Daerah Kabupaten Boyolali
Tahun 2012 Nomor 26);.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) Swakelola
Pekerjaan ................SMP ...................... Dana Alokasi Khusus tahun 2013 sebagaimana
tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini.

Kedua : Tugas Panitia sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU

adalah sebagai berikut :
A. Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) :
1. Memilih dan menetapkan Kepala Pelaksana;
2. Melaksanakan pekerjaan ......................................... SMP ........................ Dana
Alokasi Khusus Tahun 2013 dengan mekanisme swakelola;
3. Mengadministrasikan dan mendokumentasikan segala kegiatan berkenaan
dengan pekerjaan ......................................... SMP ........................ Dana
Alokasi Khusus Tahun 2013 baik administrasi keuangan maupun teknis. Buku-
buku yang digunakan untuk mencatat keluar masuknya dana dan dokumentasi
lainnya harus berada di sekolah;
4. menyusun laporan teknis dan mempertanggungjawabkan realisasi
penggunaan dana dan pelaksanaan swakelola
pekerjaan ......................................... SMP ........................ Dana Alokasi
Khusus Tahun 2013 serta hasil pembangunan kepada seluruh anggota
 masyarakat, dan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali.

B. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1. Melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa sesuai ketentuan yang tercantum dalam Kontrak;
2. menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui
pemeriksaan/pengujian; dan
3. membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud diktum KEDUA,

Panitia bertanggung jawab kepada Kepala SMP................... dengan masa
tugas selama 90 hari.
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2013.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal : 20 September 2013
Kepala SMP .................................

................................................
NIP. ......................................
 Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP ......................
Nomor : ..........................................
Tanggal : 20 September 2013

PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) DAN PANITIA PENERIMA DAN PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN (PPHP) SWAKELOLA PEKERJAAN .................................SMP................................
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2013

Kedudukan dalam
No. N ama Jabatan / Unsur
Kepanitiaan
A PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH

1. Penanggung Jawab Kepala sekolah

2. Ketua Guru tetap

Sekretaris merangkap sebagai
3. Wakil wali murid
anggota
Bendahara merangkap sebagai
4. Bendahara rutin/guru tetap
anggota
Administrasi keuangan merangkap
5. Guru/Karyawan
sebagai anggota
Penanggungjawab teknis dan
Wakil wali murid atau tokoh
6. Administrasi teknis merangkap
masyarakat setempat
sebagai anggota
A PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Guru tetap
1. Ketua

2. Sekretaris Guru tetap

Guru tetap
3. Anggota

Kepala SMP ..........................,

.........................................
NIP. .....................................
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA
PEMILIHAN DAN PENETAPAN KEPALA PELAKSANA
SWAKELOLA PEKERJAAN .................................SMP................................
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2013

Nomor : ....................................
Tanggal : ....................................

Pada hari ini ........................ tanggal ............................. bulan September tahun dua ribu
tiga belas, Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) SWAKELOLA
PEKERJAAN ................................. SMP................................ DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN 2013 telah mengadakan rapat untuk memilih Kepala Pelaksana untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan dimaksud.
Selanjutnya peserta rapat sepakat untuk menetapkan Kepala Pelaksana yaitu :
Nama : .............................................
Jabatan / Unsur : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1)
2. 2)
3. 3)

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMP.....................

..................................................
NIP.............................................
KELENGKAPAN PENCAIRAN

A. PENCAIRAN BAHAN MATERIAL

1. Permohonan Pembayaran, KS kepada Ka Dikpora, disetujui PPKom
2. BA Pembayaran
3. SK KEPSEK TENTANG PEMBENTUKAN P2S dan PPHP
4. Surat KS kpd KaDinas ttg permohonan bantuan proses pengadaan bahan material
bangunan
5. SK Ka Dinas ttg Panitia Pengadaan
6. MOU
7. Kontrak Pengadaan Bahan Material
8. SMPK
9. Surat Pernyataan prestasi pekerjaan, KS di ketahui Ka Dinas
10. BA Pemeriksaan dan Penerimaan barang
11. BA serah terima pekerjaan dari rekanan kepada PPKom
12. FC NPWP
13. FC SIUP
14. FC Rekening rekanan
15. SSP
- PPN : NPWP rekanan
- PPh : NPWP Dikpora

B. PENCAIRAN UPAH PEKERJA

1. SK BUPATI TENTANG PENETAPAN LOKASI
2. MOU
3. SK KEPSEK TENTANG PEMBENTUKAN P2S
4. SURAT KETERANGAN PENETAPAN PEKERJA
5. PERNYATAAN KS TENTANG KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN
MENYERAHKAN SPJ KE DINAS DIKPORA (BERMETERAI 6.000)
6. SURAT KETERANGAN KS TTG PELAKSANAAN PEKERJAAN DI KETAHUI PPKOM,
PPTK, PPK DAN KEPALA DINAS (KEMAJUAN PEKERJAAN)
7. ABSEN HARIAN PEKERJA
8. DAFTAR PENERIMAAN UPAH
9. FC REKENING SEKOLAH
10. FC NPWP SEKOLAH