DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KARTU IDENTITAS ANAK

KABUPATEN KUNINGAN Peraturan Menteri Dalam Negeri

Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2016
Tentang
KARTU IDENTITAS ANAK
Permohonan Penerbitan
Kartu Identitas Anak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : No Telp/ HP :

Umur/ Tgl Lahir : Agama : ISLAM
Nik Pemohon :
Pekerjaan :
Alamat :
: Desa :
: Kecamatan :
: Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kartu Identitas Anak atas nama:
Anak sendiri yaitu:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl Lahir :
Nomor Kartu Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Akta Kelahiran :
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat
RT/ RW :
Desa :
Kecamatan :

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan dilampirkan persyaratan yang diperlukan.

Mengetahui, Telah diteliti kebenarannya Pelapor,
Kapid Pencatatan Sipil, Pemeriksa,