DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 172 Telp. ( 0232 ) 614403
KUNINGAN
UNIT GAWAT DARURAT M H K P
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik
I. ANAMNESA :
IV. DIAGNOSA
GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik
GAMBARAN FISIK :
( .) ( ..)
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com
HASIL PEMERIKSAAN :z
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain:
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :
CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d
Simo, .
Dokter yang merawat
..
Tanda tangan & Nama Terang
ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SIMO
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX : L / P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA EVALUASI
JAM KOLABURASI MANDIRI & Ttd
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com
PERNYATAAN PENOLAKAN
Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya
MENOLAK
Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Simo, .
Yang membuat pernyataan
(..)
Nama terang
==================================================================================