Anda di halaman 1dari 57

PANDUAN SKILL LAB /

KETERAMPILAN KLINIS DASAR


MODUL 5.2

INDRA

Penyusun:

Prof. DR. dr.Suprihati, MSc, Sp.THT-KL (K)


dr. Yanuar Iman Santosa Sp. THT-KL
DR. dr. Fifin Luthfia Rahmi, MS, SpM(K)
dr. Riski Prihatningtias, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015
1
DAFTAR ISI

Judul ..................................................................................................1
Tim Penyusun ....................................................................................1
Daftar Isi ............................................................................................2
Daftar topik KKD Indra .....................................................................3
Deskripsi singkat ................................................................................4
Materi KKD Mata ..............................................................................5
A. Anatomi mata ............................................................................5
B. Lintasan visual ...........................................................................9
C. Reflek pupil ..............................................................................10
D. Gerakan mata ............................................................................10
E. Cara pemeriksaan mata .............................................................11
1. Pemeriksaan visus .........................................................11
2. Pemeriksaan otot ekstra okuler .....................................13
3. Pemeriksaan lapang pandang.........................................14
4. Pemeriksaan segmen anterior.........................................15
Checklist pemeriksaan visus ..............................................................18
Checklist pemeriksaan segmen anterior .............................................20
Checklist pemeriksaan lapang pandang..............................................21
Materi KKD THT...............................................................................23
1. Pemakaian lampu kepala ..........................................................23
2. Posisi duduk ................................................................................
3. Pemeriksaan telinga ....................................................................
4. Pemeriksaan hidung ....................................................................
5. Pemeriksaan fungsi pendengaran ...............................................
a. Tes bisik ..........................................................................
b. Tes garpu tala .................................................................
i. Tes Weber .........................................................
ii. Tes Rine .........................................................
iii. Tes Schwabach ..................................................
Checklist pemeriksaan rinoskopi anterior ..........................................
Checklist pemeriksaan telinga ...........................................................
Checklist pemeriksaan tenggorok ...........................................................
Checklist pemeriksaan garpu tala ...........................................................

2
DAFTAR TOPIK KETRAMPILAN KLINIS

No Tema Waktu
1. Keterampilan Klinis Dasar Mata I Minggu I
Pemeriksaan visus dasar dan koreksi sederhana
Pemeriksaan segmen anterior bola mata (reflek pupil)
Tonometry
2. Keterampilan Klinis Dasar diagnostik THT (I) Minggu II
Pemeriksaan Telinga
Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Tenggorok
Manuver Valsalva + Toyn Be (4A)
Tes pendengaran
Tes garpu tala (Weber, Rinne, Schwabach) (4A)
Tes pendengaran, tes bisik (4A)
3. Keterampilan Klinis Dasar Mata II Minggu III
Pemeriksaan segmen posterior (funduskopi)
Pemeriksaan lapang pandang
Pemeriksaan buta warna
4. Keterampilan Klinis Dasar diagnostik THT (II) + Minggu IV
Terapetik
Tes pendengaran
Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak (4A)
Intepretasi hasil Audiometri tone (3)
Pembersihan liang telinga luar dengan usapan (4A)
Pengambilan serumen menggunakan kait atau kuret (4A)
Pengambilan benda asing di telinga (4A)

3
DESKRIPSI SINGKAT

Pelatihan pemeriksaan Indra dalam kondisi fisiologis merupakan bagian


dari pelatihan ketrampilan klinik dasar, sebagai bekal untuk proses
pembelajaran selanjutnya. Sedangkan pelatihan pemeriksaan Indra dalam
kondisi patologis dilakukan dengan cara simulasi menggunakan kasus.
Pelatihan dilakukan menggunakan model pemeriksaan antar teman
(role play) dengan dibantu alat-alat pemeriksaan yang sederhana dan
disesuaikan dengan kompetensi dokter untuk pelayanan primer.

Kompetensi yang diharapkan:


Mahasiswa diharapkan mampu untuk melakukan pemeriksaan Indra
dalam kondisi fisiologis dan patologis (simulasi) dengan menerapkan
komunikasi efektif serta prosedur yang benar dan legeartis.

Kebutuhan peralatan (untuk 1 kelompok):


1. 4 set meja dokter-pasien (1 meja, 2 kursi berhadapan)
2. 1 tempat tidur, 1 bantal, 1 selimut.
3. 4 Otoskop
4. 4 Head Lamp
5. 2 Snellen Chart (1 Huruf, 1 simbol)
6. 1 Ishihara Book
7. 4 set Spekulum hidung berbagai ukuran
8. 4 set Garpu Tala berbagai frekuensi
9. 4 Senter.
10. 4 Spatula lidah
11. 4 Kaca laring
12. 4 Corong telinga

4
MATERI KKD MATA
A. ANATOMI MATA

Perhatikan bahwa kelopak mata atas biasanya menutupi sebagian (kurang


lebih 2mm) dari iris, tetapi tidak menutupi pupil. Daerah yang terbuka di antara
kelopak atas dan kelopak bawah sebut fisura palpebra. Sklera di daerah perifer
kadang-kadang berwarna agak kekuningan, yang harus dibedakan dengan warna
kuning pada ikterus. Pada orang kulit berwarna kadang terdapat beberapa bercak
coklat.

Selain kornea, bagian dari bola mata yang tampak dari depan dilapisi
konjungtiva. Pada tepi kornea (limbus), konjungtiva menyatu dengan epitel kornea.
Sebagian dari konjungtiva beserta pembuluh darahnya melapisi sclera dengan longgar
dan disebut konjungtiva bulbi. Ke atas dan ke bawah konjungtiva bulbi membentuk
cekungan yang kemudian melipat ke depan menyatu dengan jaringan pada kelopak
mata (konjungtiva palpebra). Kelopak mata diberi bentuk oleh suatu pita jaringan
pengikat yang tipis dan disebut tarsus. Di dalam tiap tarsus terdapat barisan kelenjar
Meibom yang bermuara di dekat tepi posterior kelopak mata. Kelenjar ini
mensekresikan material sebaceous yang membatasi kelopak mata. Otot levator
palpebra yang bertugas mengangkat kelopak mata atas inervasi oleh dua macam
syaraf, yaitu n. oculomotorius dan system saraf simpatis.

5
Kornea dan konjungtiva dibasahi oleh sekresi kelenjar air mata dan dari
konjungtiva sendiri. Kelenjar air mata terletak di dalam tulang orbita, di sebelah atas
dan lateral bola mata. Air mata akan disebarkan ke seluruh permukaan bola mata dan
keluar melalui dua buah lubang kecil disebut puncta lakrimalis, kemudian masuk ke
suatu kantong (sacus lakrimalis), dan mengalir ke hidung melalui kanalis
sakrolakrimalis.

6
Pada polus posterior mata, permukaan retina mengalami suatu cekungan kecil,
yaitu fovea sentralis yang merupakan titik pusat penglihatan. Retina di sekitar titik
disebut macula. Nervus opticus bersama dengan pembuluh darah retina masuk bola
mata di sebelah medial titik tersebut.

Suatu cairan jernih yang disebut humour akuos mengisi kamera oculi anterior
dan kamera oculi posterior. Humor akuos diproduksi korpus siliaris, mengalir dari

7
kamera oculi posterior ke kamera oculi anterior melalui pupil dan kemudian keluar
melalui kanalis Schlemm. Tekanan bola mata sebagian besar dipengaruhi oleh aliran
humor akuos ini.

B. LINTASAN VISUAL
Agar terjadi bayangan yang jelas, sinar yang dipantulkan oleh suatu objek
harus melewati kornea, humos akuos, lensa dan vitreus, lalu difokuskan pada retina.
Bayangan yang terbentuk adalah terbalik.

Sebagai respon atas ransangan ini, impuls saraf akan berjalan lewat retina,
nervus optikus ke midbrain dan kemudian ke korteks visualis di lobus oksipitalis. Pada
chiasma serabut nasal atau medial akan saling bersilangan.

8
C. REFLEK PUPIL
Ukuran diameter pupil akan berubah sebagai reaksi atas sinar dan jarak fokus
pandangan.

1. Reflek Cahaya :
Seberkas sinar yang datang pada retina akan menyebabkan konstriksi pupil
baik pada mata yang disinari (refleks langsung), maupun mata sebelahnya
(refleks tidak langsung).

2. Reflek Dekat :
Apabila seseorang mengubah fokus penglihatan kepada objek yang letaknya
jauh ke objek yang dekat, maka mata akan mengadakan 3 macam reaksi: (1)
pupil akan konstriksio (refleks dekat), (2) mata akan konvergesi, dan (3) lensa
mata akan akan menjadi lebih cembung (akomodasi).

D. GERAKAN MATA
Gerakan tiap bola mata diatur oleh koordinasi dari enam macam otot, yaitu
empat buah otot rektus dan dua otot oblikus. Fungsi tiap otot beserta saraf yang
mensyarafinya dapat dites dengan meminta pasien menggerakkan mata ke arah aksi
pokok otot tersebut.

9
E. CARA PEMERIKSAAN MATA
Secara sistematis urutan pemeriksaan adalah sebagai berikut :
(1) Tajam penglihatan (visus), (2) Pemeriksaan otot ekstraokuler, (3) Pemeriksaan
lapang pandang, (4) Pemeriksaan segmen anterior, (5) Pemeriksaan segmen posterior.

E.1.PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN (VISUS)


Visus seseorang ditentukan dengan cara membandingkan ketajaman orang
tersebut dengan orang normal. Alat yang dipakai untuk memeriksa visus adalah kartu
Snellen. Kartu ini digunakan pada jarak 5 atau 6 meter dari penderita. Pada pinggir
tiap baris ada kode angka yang menunjukkan berapa meter huruf sebesar itu oleh mata
normal masih bisa dibaca. Sebagai contoh : huruf terkecil yang masih bisa terbaca
jelas adalah pada 10 meter , maka visus penderita itu adalah 6/10 (artinya penderita
tersebut membaca huruf dengan jelas pada jarak 6 meter sedangkan mata normal
mampu membaca sejauh 10 meter).
Untuk penderita yang visusnya sangat buruk, digunakan objek hitungan jari
tangan, goyangan tangan dan berkas cahaya. Masing-masing tanda tersebut dapat
dilihat mata normal pada jarak 60m, 300m dan tidak terhingga jauhnya.
10
CARA PEMERIKSAAN :

Penderita diminta duduk pada jarak 5-6 meter menghadap kartu Snellen. Apabila
berkacamata, mintalah untuk melepas kaca matanya.
Biasakan memeriksa mata kanan terlebih dahulu baru mata kiri.
Mintalah penderita menutup mata kirinya dengan telapak tangan, tanpa tekanan.
Penderita diminta melihat ke depan dengan santai, tanpa melirik atau
mengkerutkan kelopak mata.
Mintalah penderita mengidentifikasi angka atau huruf atau simbol yang tertera
pada optotip Snellen, mulai dari atas sampai ke bawah.
Bilamana penderita hanya mampu mengenali sampai pada baris 20m sementara
jarak penderita adalah 5m, maka visusnya 5/20 (jangan disingkat menjadi ).
Kalau dari baris itu ada yang salah tambahlah huruf F (false =salah).
Bila tulisan terbesar tidak dapat terbaca, mintalah penderita menghitung jari yang
anda acungkan mulai dari 1m, kemudian semakin mundur hingga jarak terjauh
yang bisa dilihat penderita.Bila penderita menghitung benar jumlah jari pada jarak
1 m, visusnya 1/60 bila pada 2 m visusnya 2/60 dst sampai maksimal 5/60.
11
Bila penderita tidak dapat melihat jari anda dari jarak 1m, lakukan pemeriksaan
goyangan tangan. Goyangkan tangan di depan penderita dan mintalah penderita
mengatakan arah goyangannya ke atas/vertical/ horizontal.Bila dapat mengenal,
visusnya 1/300.
Bila penderita tidak dapat melihat goyangan tangan anda, lakukan pemeriksaan
dengan lampu senter. Nyalakan lampu senter di depan penderita dan mintalah
penderita menyebutkan apakah senter menyala dan dari arah mana. Bila penderita
bisa menyebutkan dengan benar maka visusnya 1/tak terhingga. Bila arah cahaya
bisa dikenal dengan benar maka visusnya ditambahkan proyeksi sinar baik.
Menghitung jari, goyangan tangan dan berkas cahaya, masing-masing dapat
dilihat mata normal pada jarak 60m, 300m dan tidak terhingga jauhnya, maka
tajam penglihan dituliskan 1/60, 1/300, dan 1/
Bila cahaya tidak dikenal, maka tajam penglihatannya adalah 0 atau tidak ada
persepsi cahaya.
Lakukan hal yang sama pada mata kiri.

E.2.PEMERIKSAAN OTOT EKSTRA OKULER

CARA PEMERIKSAAN :
Periksalah adanya kelemahan atau kelumpuhan otot ekstraokuler.
Nyalakan senter dari jarak 60 cm tepat di depan penderita dan amatilah
pantulan sinar senter pada kornea. Apabila pasangan bola mata sejajar akan
tampak pantulan pada tengah pupil atau sedikit di sebelah medialnya.
Periksa gerakan bola mata dengan meminta penderita untuk mengikuti
gerakan ujung jari atau pensil yang anda gerakkan ke 6 arah. Arahkan
pandangan pasien anda ke:
1. Kanan lurus
2. Kanan atas
3. Kanan bawah
4. Kiri lurus

12
5. Kiri atas
6. Kiri bawah
Berhentilah sebentar pada posisi tangan anda berada di sebelah atas dan lateral
untuk melihat ada tidaknya nistagmus.

Perhatikan :
1. Apakah kedua mata selalu dalam keadaan sejajar atau ada
deviasi?
2. Apakah ada nistagmus?
3. Hubungan antara kelopak mata dengan bola mata waktu penderita
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah. Dalam keadaan normal,
kelopak mata sedikit menutupi iris selama gerakan ini.

Mintalah penderita mengikuti gerakan pensil anda ke hidungnya, untuk


memeriksa konvergensinya. Dalam keadaan normal, konvergensi dapat
dipertahankan pada jarak 5 sampai 8 cm dari hidung.

E.3.PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG SECARA KONFRONTASI


CARA PEMERIKSAAN :
Cara ini merupakan cara pemeriksaan kasar untuk lapang pandang.
Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya, duduklah tepat
di depan penderita dan sama tinggi dengan penderita.
Tutuplah mata anda yang tepat berada di depan mata penderita yang ditutup (bila
penderita menutup mata kanannya, anda menutup mata kiri anda)
Dengan perlahan, gerakkan pensil atau objek kecil lainnya dari perifer ke arah
tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi tanda tepat ketika ia
mulai melihat objek tersebut.

13
Selama pemeriksaan, jagalah agar objek selalu berjarak sama dari mata anda dan
mata penderita, agar anda dapat membandingkan lapang pandang anda dengan
lapang pandang pasien anda.

E.4. PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR


Segmen anterior adalah daerah sekitar mata, kelopak mata ke dalam kecuali
vitreus dan retina.

CARA PEMERIKSAAN :
Penderita duduk di depan penderita pada jarak jangkauan tangan. Ruangan dibuat
agak gelap. Lakukan pemeriksaan secara sistematis dari luar ke dalam. Gunakan
lampu senter yang cukup terang dengan sinar yang terfokus baik.
Biasakan memeriksa mata kanan dahulu baru mata kiri.
Mulailah dengan memeriksa kelopak mata, bagaimana keadaan kulitnya, apakah
terdapat tanda peradangan seperti hyperemia atau pembengkakan, tonjolan, dll
Periksa lebar rima palpebrae, apakah sama kanan kiri. Dilihat daerah pupil,
tertutup kelopak mata atau tidak dalam keadaan ptosis. Secara normal kelopak
mata harus sama tinggi, selain itu bila kelopak mata diangkat maka harus simetris
pula.
Amati silia dan margo palpebra. Apakah ada silia yang tumbuh ke dalam (
entropion). Lihatlah dengan Lup (kaca pembesar) pada daerh akar bulu mata,

14
adakah keropeng, skuama atau kutu yang menempel. Perhatikan kontinuitas
margo palpebra, warnanya, muara kelenjar meibom.
Tekanan bola mata dapat diperiksa dengan kasar, yaitu dengan palpasi sclera
bagian atas dari arah palpebra, bandingkan dengan mata normal. Pemeriksaan bola
mata dapat dilakukan secara teliti dengan menggunakan tonometer Schiotz atau
aplanasi Goldman
Periksa konjungtiva bulbi apakah normal warnanya, corakan pembuluh darahnya,
adakah penonjolan atau pembengkakan. Kalau perlu tariklah kelopak mata ke atas
atau ke bawah agar daerah yang diperiksa dapat diamati. Amati warna sclera,
adakah penipisan atau kelainan lainnya.
Periksa konjungtiva palpebra inferior dengan meminta penderita melirik ke atas.
Tangan kiri menarik palpebra inferior ke bawah sedangkan tangan kanan
memegang senter. Amati warna permukaan dan adanya tonjolan atau kelainan
lainnya.
Konjungtiva palpebra superior diperiksa dengan meminta penderita melirik ke
bawah dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri balikkan kelopak mata sehingga
konjungtiva palpebra superior berada di luar. Kembalikan ke posisi semula setelah
pemeriksaan.
Periksa kornea, perhatikan kejernihan, bentuknya, ukuran, kecembungan dan
adanya kelainan lain seperti pembuluh darah pterigium, dll.
Periksalah bilik mata depan dengan sinar yang diarahkan dari depan maupun
samping untuk mendapatkan kesan ukurannya (kedalaman), kejernihannya, dll.
Periksalah reflek pupil secara langsung (direct) maupun tidak langsung (indirect).
Pada refleks langsung jatuhkan sinar pada mata kanan dan amati pupil mata
kanan. Sedangkan untuk refleks tidak langsung mata kanan, jatuhkan sinar pada
mata kiri penderita dan amati refleks pupil mata kanan.

15
(reflek pupil direk)

Perhatikan iris penderita. Nilai warna dan corakannya. Perhatikan


apakah pupil bulat atau berbentuk lain. Perhatikan adakah kelainan
iris seperti koloboma, sinekia anterior/ posterior,dll
Lensa diperiksa dengan penyinaran terfokus tajam dengan arah lebih
mendekati sumbu mata, kemudian periksa letak dan kejernihannya.

16
Checklist Keterampilan Pemeriksaan Visus

No Aspek yang dinilai Skor


0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Meminta pasien duduk dengan jarak 20 feet (6 meter) dari
chart Snellen dengan pencahayaan yang cukup.
3 Meminta pasien menutup 1 matanya tanpa menekan bola
mata
4 Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu, mata kiri
ditutup dengan okluder atau dengan telapak tangan.
5 Meminta pasien membaca huruf yang ada di chart,
dimulai dari yang paling atas (besar) sampai huruf terkecil
pada chart yang bisa terbaca (minimal separuh jumlah
huruf dalam satu baris)
6 Mencatat hasilnya dengan notasi (contoh: 6/6)
7 Jika pasien tidak dapat membaca huruf yang paling besar.
Meminta pasien menghitung jari, catat jarak dimana
pasien dapat menghitung jari dengan benar. (contoh: 2
meter; maka notasinya 2/60 atau CF 2 m)
8 Jika pasien tidak dapat menghitung jari.Meminta pasien
mengenali arah gerakan tangan. catat jarak dimana pasien
dapat mengenali arah gerakan tangan dengan benar.
(contoh : 1 meter; maka notasinya 1/300 atau HM 1 m)
Jika pasien tidak dapat mengenali arah gerakan tangan.
Meminta pasien mengenali adanya sinar dan dapat
9 mengenali arah datangnya sinar. Jika dapat mengenali
adanya sinar maka notasinya LP (light perception) atau
1/tak terhingga. Jika dapat menetukan arah datangnya
sinar maka notasinya LP with projection (1/~ LP baik).
Jika tidak dapat mengenali adanya sinar visus NLP (no
light perception atau visus=0)
10 Menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan kepada pasien
dan mencatat dalam rekam medis

Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
17
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

Observer,
SCORE = ______ x 100 % = %
20

()

18
Checklist Pemeriksaan Segmen Anterior
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan
2 Meminta pasien duduk tepat didepan pemeriksa pada jarak
jangkauan tangan
3 Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu, pasien melihat ke
depan
(Nilai : Apakah ada tanda inflamasi seperti eritema atau edema?
Apakah ada lesi?
4 Memeriksa palpebra superior kanan dan kiri (simetris atau tidak?
Jika tidak apakah karena ptosis atau retraksi)
5 Memeriksa palpebra inferior kanan dan kiri(apakah palpebra
inferior terdapat entropion, ektropion)
6 Memeriksa bulu mata atas dan bawah (ada trikiasis atau tidak)
7 Membalik palpebra untuk memeriksa bagian conjungtiva palpebra
8 Melakukan pemeriksaan pada Konjungtiva
1. Apakah ada injeksi conjungtiva atau injeksi silier
2. Apakah ada area iskemia (trauma kimia), putih dikelilingi
oleh daerah kongesti
3. Apakah terdapat folikel atau papil
4. Apakah terdapat kemosis
9 Melakukan pemeriksaan pada Kornea
1. Apakah kornea jernih atau ada kekeruhan
2. Jika ada kekeruhan periksa dg menggunakan flurescein
2%(Jika terdapat defek epitel maka akan tampak berwarna
kehijauan pada pemeriksaan menggunakan sinar berwarna
biru.)
3. Apakah ada pebuluha darah abnormal (neovaskularisasi)
10 Melakukan pemeriksaan pada Kamera okuli anterior
1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah kedalamannya cukup atau dangkal
3. Apakah jernih atau terdapat cell / flare
4. Apakah terdapat darah atau pus

11 Melakukan pemeriksaan pada Iris


1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah ada perbedaan warna

19
3. Apakah ada lesi, lisch nodule, rubiosis
4. Apakah ada iridoreksis / iatrogenic iridotomi
12 Melakukan pemeriksaan pada Pupil
1. Menggunakan senter
2. Melakukan pemeriksaan reflek pupil direk
3. Melakukan pemeriksaan reflek pupil indirek
13 Melakukan pemeriksaan pada Lensa
1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah ada kekeruhan pada lensa
3. Meminta pasien melirik ke kanan & kiri untuk melihat
letak kekeruhan lensa
4. Apakah ada dislokasi / subluksasi lensa
14 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat
dalam rekam medis
Total

Keterangan :

1 = Tidak melakukan

2 = Melakukan dengan tidak sempurna

3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % = % Observer,


28

()

20
Checklist Pemeriksaan Lapang Pandang
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Set ruangan dalam keadaan terang
3 Mahasiswa duduk berhadapan dengan pasien pada jarak 1
meter
4 Pasien harus dapat melihat jari pemeriksa
5 Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu
6 Saat memeriksa mata kanan, mahasiswa meminta pasien
menutup mata kiri dengan telapak tangan kiri, mahasiswa
menutup mata kanannya dan meminta pasien untuk
melihat mata kiri pemeriksa
7 Dengan perlahan, gerakkan pensil atau objek kecil lainnya
dari perifer ke arah tengah dari ke delapan arah dan
mintalah penderita memberi tanda tepat ketika ia mulai
melihat objek tersebut.
8 Selama pemeriksaan, jagalah agar objek selalu berjarak
sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat
membandingkan lapang pandang anda dengan lapang
pandang pasien anda.

9 Melakukan pemeriksaan pada sisi mata yang belum


diperiksa
10 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna Observer,

()

SCORE = ______ x 100 % = %


20

21
MATERI KETERAMPILAN
KLINIS THT

Sebelum melakukan pemeriksaan THT ada beberapa yang harus dikenali dan
dipersiapkan antara lain :

22
1. Pemakaian lampu kepala

Sebelum dikenakan di kepala, ikatan lampu kepala dilonggarkan dengan


memutar pengunci kearah kiri. Posisi lampu diletakkan tepat pada daerah glabella
atau sedikit miring kearah mata yang lebih dominan. Bila lampu kepala sudah berada
pada posisi yang benar, ikatan lampu dieratkan dengan memutar kunci kearah kanan.
Pengunci ikatan lampu kepala harus berada disebelah kanan kepala.
Fokus cahaya lampu diatur dengan memfokuskan cahaya kearah telapak
tangan yang diletakkan kurang lebih 30 cm dari lampu kepala. Besar kecilnya focus
cahaya diatur dengan memutar penutup lampu kepala kearah luar sampai diperoleh
focus cahaya lampu yang kecil, bulat dengan tingkat pencahayaan yang maksimal.
Diusahakan agar sudut yang dibentuk oleh jatuhnya sumber cahaya kearah obyek yang
berjarak kurang lebih 30 cm dengan aksis bola mata, sebesar 15 derajat.
Cahaya lampu harus sedemikian kecil sehingga dapat masuk ke dalam ronga hidung
dan liang telinga sehingga dapat untuk melihat dengan jelas struktur didalam rongga
rongga tersebut.

23
2. Posisi duduk antara pemeriksa dengan pasien

Pemeriksa dan pasien masing-masing duduk berhadapan dengan sedikit


menyerong, kedua lutut pemeriksa dirapatkan dan ditempatkan berdampingan dengan
kaki penderita. Bila diperlukan posisi-posisi tertentu penderita dapat diarahkan ke kiri
atau kanan. Kepala penderita difiksasi dengan bantuan seorang perawat. Pada anak
kecil yang belum kooperatif selain diperlukan fiksasi kepala, sebaiknya anak dipangku
oleh orang tuanya pada saat dilakukan pemeriksaan. Kedua tangan dipeluk oleh orang
tua sementara itu, kaki anak difiksasi diantara kedua kaki orang tua.

3. PEMERIKSAAN TELINGA

Lakukan inspeksi telinga luar, perhatikan apakah ada kelainan bentuk telinga,
tanda-tanda peradangan, tumor dan secret yang keluar dari liang telinga. Pengamatan
24
dilakukan pada telinga bagian depan dan belakang. Setelah mengamati bagian-bagian
telinga, lakukan palpasi pada telinga, apakah ada nyeri tekan pada anak telinga /
tragus, nyeri tarik aurikula/daun telinga atau tanda-tanda pembesaran kelenjar pre dan
post aurikuler.
Pemeriksaan auskultasi pada telinga dengan menggunakan stetoskop dapat
dilakukan pada kasus-kasus tertentu misalnya pada penderita dengan keluhan tinitus.

Pemeriksaan liang telinga dan membran timpani/ gendang telinga dilakukan


dengan memposisikan liang telinga sedemikian rupa agar diperoleh aksis liang telinga
yang sejajar dengan arah pandang mata sehingga keseluruhan liang telinga sampai
permukaan membrane timpani dapat terlihat.
Posisi ini dapat diperoleh dengan menjepit daun telinga dengan menggunakan
ibu jari dan jari tengah dan menariknya kearah superior-dorso-lateral dan mendorong
tragus ke anterior dengan menggunakan jari telunjuk. Cara ini dilakukan dengan
tangan kanan bila akan memeriksa telinga kiri dan sebaliknya digunakan tangan kiri
bila akan memeriksa telinga kanan.

25
Pada kasus-kasus dimana kartilago daun telinga agak kaku atau kemiringan
liang telinga terlalu ekstrim dapat digunakan bantuan speculum telinga yang
disesuaikan dengan besarnya diameter liang telinga. Spekulum telinga dipegang
dengan menggunakan tangan yang bebas.

Amati liang telinga dengan seksama apakah ada stenosis atau atresia meatal, obstruksi
yang disebabkan oleh secret, jaringan ikat, benda asing, serumen obsturan, polip,
jaringan granulasi, edema atau furunkel. Semua sumbatan ini sebaiknya disingkirkan/
dibersihkan jika mungkin agar membran timpani dapat terlihat jelas. Amati pula
dinding liang telinga ada atau tidak laserasi.
Liang telinga dibersihkan dari secret dari sekret dengan menggunakan
aplikator kapas, bilas telinga atau dengan mesin penghisap/suction pump.

26
Pengamatan terhadap membrane timpani dilakukan dengan memperhatikan
permukaan membrane timpani, posisi membrane, warna, ada tidaknya perforasi,
refleks cahaya, struktur telinga tengah yang terlihat pada permukaan membrane seperti
manubrium mallei, prosesus brevis, plika maleolaris anterior dan posterior, bila
tersedia dapat menggunakan otoskop.

Cara yang benar Cara yang salah


Cara memegang otoskop yang benar adalah seperti memegang pensil seperti
gambar diatas, hal tersebut dimaksudkan agar jari tengah, jari manis dan jari
kelingking dapat menumpu pada daerah pipi di dekat telinga pasien, sementara ibu jari
dan jari telunjuk memegang otoskop tanpa tekanan yang kuat sehingga tidak meyakiti
telinga pasien.

27
Untuk mengetahui mobilitas membrane timpani digunakan oto-pneumoskop.

Oto-pneumoskopi

4. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS


Pemeriksaan hidung diawali dengan melakukan inspeksi dan palpasi hidung
bagian luar dan daerah sekitarnya. Inspeksi dilakukan dengan mengamati ada tidaknya
kelainan bentuk hidung, tanda-tanda infeksi dan sekret yang keluar dari rongga
hidung.
Palpasi dilakukan dengan penekanan jari-jari telunjuk mulai dari pangkal
hidung sampai apeks untuk mengetahui ada tidaknya nyeri, massa tumor atau tanda-
tanda krepitasi. Pemeriksaan rongga hidung dilakukan melalui lubang hidung yang
disebut dengan Rhinoskopi anterior dan yang melalui rongga mulut dengan
menggunakan cermin nasofaring yang disebut dengan Rhinoskopi posterior.

28
Rhinoskopi anterior
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan speculum hidung yang
disesuaikan dengan besarnya lubang hidung. Spekulum hidung dipegang dengan
tangan yang dominan. Spekulum digenggam sedemikian rupa sehingga tangkai bawah
dapat digerakkan bebas dengan menggunakan jari tengah, jari manis dan
jarikelingking. Jari telunjuk digunakan sebagai fiksasi disekitar hidung. Ujung
spekulum dimasukkan dengan hati-hati dan dalam keadaan tertutup ke dalam rongga
hidung. Di dalam rongga hidung ujung spekulum dibuka. Jangan memasukkan ujung
spekulum terlalu dalam atau membuka ujung speculum terlalu lebar. Pada saat
mengeluarkan speculum dari rongga hidung , ujung spekulum dirapatkan tetapi tidak
terlalu rapat untuk menghindari terjepitnya bulu-bulu hidung.

Amati struktur yang terdapat di dalam rongga hidung mulai dari dasar rongga
hidung, konka-konka, meatus dan septum nasi. Perhatikan warna dan permukaan
mukosa rongga hidung, ada tidaknya massa , benda asing dan secret. Struktur yang
terlihat pertama kali adalah konka inferior. Bila ingin melihat konka medius dan
superior pasien diminta untuk tengadahkan kepala. Pada pemeriksaan RA dapat pula
dinilai Fenomena Palatum Molle yaitu pergerakan palatum molle pada saat pasien
29
diminta untuk mengucapkan huruf i . Pada waktu melakukan penilaian fenomena
palatum molle usahakan agar arah pandang mata sejajar dengan dasar rongga hidung
bagian belakang. Pandangan mata tertuju pada daerah nasofaring sambil mengamati
turun naiknya palatum molle pada saat pasien mengucapkan huruf i panjang
berulang. Dalam keadaan normal akan tampak gerakan palatum Molle ke atas ke
bawah. Keadaan ini disebur Fenomena palatum positif. Gerakan Palatum Molle akan
negatif bila terdapat massa di dalam rongga nasofaring yang menghalangi pergerakan
palatum molle, atau terdapat kelumpuhan otot-otot levator dan tensor velli palatini.

5. PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN

Ada beberapa tes yang dapat digunakan dalam menilai fungsi pendengaran.
Salah satu tes yang biasa digunakan di Klinik adalah Tes Bisik dan Tes Garpu Tala.
Tes ini selain mudah dilakukan, tidak rumit, cepat, alat yang dibutuhkan sederhana
juga memberikan informasi yang cukup mengenai jenis dan derajat kurang
pendengaran.

5.a Tes Suara Bisik

30
Tes ini amat penting bagi dokter umum terutama yang bertugas di puskesmas,
karena peralatan untuk keperluan tes pendengaran masih sangat terbatas. Persyaratan
yang perlu diingat dalam melakukan tes ini ialah :
a. Ruangan untuk Tes.
Salah satu sisi atau sudut menyudut ruangan harus ada jarak sebesar 6 meter.
Ruangan harus bebas dari kebisingan. Untuk menghindari gema diruangan dapat
ditaruh kayu di dalamnya.
b. Pemeriksa.
Sebagai sumber bunyi harus diucapkan kata-kata dengan menggunakan ucapan
kata-kata sesudah expirasi normal. Kata-kata yang dibisikkan terdiri dari 2 suku kata
(bisyllabic) yang terdiri dari kata-kata sehari-hari yang mudah dikenal seperti nama
benda dan nama kota. Setiap suku kata diucapkan dengan tekanan yang sama. Untuk
memeriksa nada rendah dipakai kata yang mengandung vocal, sedangkan untuk nada
tinggi digunakan konsonan suara berdesis. Di pusat pendidikan sudah tersedia daftar
kata untuk pemeriksaan fungsi pendengaran.

c. Penderita.
Telinga yang akan di tes dihadapkan kepada pemeriksa dan telinga yang tidak
sedang dites harus ditutup rapat dengan kapas yabg dipadatkan atau oleh jari tangan si
penderita sendiri. Penderita tidak boleh melihat gerakan mulut pemeriksa.

Cara pemeriksaan.

Sebelum melakukan pemeriksaan penderita harus diberi instruksi yang jelas


misalnya anda akan dibisiki kata-kata dan setiap kata yang didengar harus diulangi
dengan suara yang jalas dan cukup keras. Kemudian dilakukan tes sebagai berikut :
Mula-mula penderita pada jarak 6 meter dibisiki beberapa kata bisyllabic. Bila
tidak menyahut pemeriksa maju 1 meter (5 meter dari penderita) dan tes ini
dimulai lagi. Bila masih belum menyahut pemeriksa maju 1 meter, dan

31
demikian seterusnya sampai penderita dapat mengulangi 8 kata-kata dari 10
kata-kata yang dibisikkan. Jarak dimana penderita dapat menyahut 8 dari 10
kata diucapkan di sebut jarak pendengaran.

d. Cara pemeriksaan yang sama dilakukan untuk telinga yang lain sampai
ditemukan satu jarak pendengaran.

Evaluasi tes.
a. 6 meter - normal
b. 5 meter - dalam batas normal
c. 4 meter - tuli ringan
d. 3 2 meter - tuli sedang
e. 1 meter atau kurang - tuli berat

Dengan tes suara bisik ini dapat dipergunakan untuk memeriksa secara kasar
derajat kurang pendengaran (kuantitas). Bila sudah berpengalaman tes suara bisik
dapat pula secara kasar memeriksa tipe ketulian misalnya :
a. Tuli konduktif sukar mendengar huruf lunak seperti n, m, w (meja
dikatakan becak, gajah dikatakan kaca dan lain-lain).
b.Tuli sensori neural sukar mendengar huruf tajam yang umumnya
berfrekwensi tinggi seperti s, sy, c dan lain-lain (cicak dikatakan tidak,
kaca dikatakan gajah dan lain-lain).

5.b Tes Garpu Tala


Tes ini menggunakan seperangkat garpu tala yang terdiri dari 5 garpu tala dari
nada c dengan frekwensi 2048 Hz,1024 Hz, 512Hz,256 Hz dan 128 Hz. Keuntungan
tes garpu tala ialah dapat diperoleh dengan cepat gambaran fungsi pendengaran
penderita. Kekurangannya ialah tidak dapat ditentukan besarnya intensitas bunyi
karena tergantung cara menggetarkan garpu tala yaitu makin keras tempat untuk
menggetarkan garpu tala makin keras pula intensitas suara yang didengar. Getaran
garpu tala dapat lakukan dengan cara memukulkan ujung garpu tala pada telapak

32
tangan kita atau dengan cara menekan kedua ujung garpu tala ke arah dalam
kemudian dilepaskan.

Terdapat empat macam tes garpu tala yaitu:


a. Tes garis pendengaran
b. Tes Weber
c. Tes Rinne
d. Tes Schwabach

5.b.i Tes Weber.


Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan.
Telinga normal hantaran tulang kiri dan kanan akan sama.
Cara pemeriksaan.
Garpu tala 256 Hz atau 512 Hz yang telah digetarkan diletakkan pangkalnya
pada dahi atau vertex. Penderita ditanya apakah mendengar suara dengung
garpu tala atau tidak. Bila mendengar langsung ditanyakan di telinga mana
suara didengar lebih keras. Bila terdengar lebih keras di telinga kanan disebut
lateralisasi ke kanan.

Interpretasi hasil Tes Weber.


Bila terjadi lateralisasi ke kanan maka ada beberapa kemungkinan:
1. Telinga kanan tuli konduktif, kiri normal
2. Telinga kanan tuli konduktif, kiri tuli sensory neural
3. Telinga kanan normal, kiri tuli sensory neural
4. Kedua telinga tuli konduktif, kanan lebih berat
5. Kedua telinga tuli sensory neural, kiri lebih berat
Dengan kata lain tes Weber tidak dapat berdiri sendiri oleh karena tidak dapat
menegakkan diagnosis secara pasti.

33
(TES WEBER)

5.b.ii Tes Rinne.

Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang dengan hantaran udara
pada satu telinga. Pada telinga normal hantaran udara lebih panjang dari hantaran
tulang. Juga pada tuli sensorneural hantaran udara lebih panjang daripada hantaran
tulang. Dilain pihak pada tuli konduktif hantaran tulang lebih panjang daripada
hantaran udara.

Cara pemeriksaan.
34
Ujung garpu tala 256 Hz atau 512 Hz digetarkan pada telapak tangan
kemudian pangkalnya diletakkan pada planum mastoideum telinga yang akan
diperiksa. Kepada penderita ditanyakan apakah mendengar suara garpu tala,
dan diinstruksikan agar mengangkat tangan bila suara sudah tidak terdengar.
Segera setelah penderita mengangkat tangan garpu tala dipindahkan hingga
ujung bergetar berada kira-kira 3 cm di depan meatus akustikus eksternus dari
telinga yang diperiksa. Bila penderita masih mendengar dikatakan Rinne (+).
Bila tidak mendengar dikatakan Rinne (-)

Interpretasi hasil tes rinne.


Rinne positif berarti normal atau tuli sensorineural. Rinne negatif berarti tuli
konduktif.

Rinne (-) Palsu.


Dalam melakukan tes rinne harus selalu hati-hati dengan apa yang dikatakan
Rinne negatif palsu. Hal ini terjadi pada tuli sensorineural yang unilateral dan berat.
Pada waktu meletakkan garpu tala di Planum mastoideum getarannya di tangkap oleh
telinga yang baik dari sisi yang tidak di tes (cross hearing). Kemudian setelah garpu
tala diletakkan di depan meatus acusticus externus getaran tidak terdengar lagi
sehingga dikatakan Rinne negative.

(TES RINNE)

35
5.b.iii Tes Schwabach.
Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang dari penderita dengan
hantaran tulang pemeriksa dengan catatan bahwa telinga pemeriksa harus normal.
Cara pemeriksaan.
Garpu tala 256 Hz atau 512 Hz yang telah digetarkan pada telapak tangan,
kemudian pangkalnya diletakkan pada planum mastoiedum penderita.
Kemudian kepada penderita ditanyakan apakah mendengar dengan garpu tala,
sesudah itu diinstruksikan agar mengangkat tangannya bila sudah tidak
mendengar dengungan. Bila penderita mengangkat tangan garpu tala segera
dipindahkan ke planum mastoideum pemeriksa.

Ada 2 kemungkinan, jika pemeriksa masih mendengar dikatakan Schwabach


memendek atau pemeriksa sudah tidak mendengar lagi. Bila pemeriksa tidak
mendengar harus dilakukan cross check, yaitu garpu tala digetarkan lagi, mula-mula
diletakkan pada planum mastoideum pemeriksa kemudian bila sudah tidak mendengar
, garpu tala segera dipindahkan ke planum mastoideum penderita dan ditanyakan
apakah penderita mendengar dengungan. Bila penderita tidak mendengar lagi
dikatakan schwabach normal dan bila masih mendengar dikatakan schwabach
memanjang.

36
Interpretasi hasil tes schwabach
1. Schwabach memendek berarti pemeriksa masih mendengar dengungan dan
keadaan ini ditemukan pada tuli sensory neural.
2. Schwabach memanjang berarti penderita masih mendengar dengungan dan
keadaan ini ditemukan pada tuli konduktif.
3. Schwabach normal berarti pemeriksa dan penderita sama-sama tidak
mendengar dengungan. Karena telinga pemeriksa normal berarti telinga
penderita normal juga.

Tes garpu tala yang lain

37
Audiometri

Audiometri adalah pengukuran pendengaran yang meliputi besar gangguan


pendengaran (derajat gangguan dengar) dan lokalisasi gangguan dengar yaitu
membedakan antara kelainan di telinga tengah, kohlea atau retrokohlear.

Audiometer nada murni adalah suatu alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang
relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada, karenanya disebut nada
"murni". Dengan audiometri kita dapat membandingkan ambang pendengaran antara
hantaran udara dengan menggunakan headphone (air conduction /ac) dan hantaran
tulang dengan menempelkan alat vibrator pada tulang mastoid (bone conduction /bc).
Hasil pemeriksaaan ini berupa audiogram.

Pada hantaran tulang (ac) langsung menggetarkan tulang-tulang tengkorak dan


cairan didalamnya, sehingga langsung menggetarkan perilimf, endolimf dan
membrana basalis sehingga terjadi perangsangan sel rambut organon Corti. Hal ini
membutuhkan keutuhan fungsi telinga dalam dan syaraf VIII. Sedangkan hantaran
udara (bc) getaran bunyi masuk melalui liang telinga, menggetarkan m.timpani,
tulang tulang pendengaran dan seterusnya membutuhkan keutuhan fungsi telinga
bagian luar, tengah, dalam dan syaraf VIII.

Terdapat beberapa pilihan nada terutama dari oktaf skala C: 125, 250, 500, 1000,
2000, 4000 dan 8000 Hz. Tersedia pula nada-nada dengan interval setengah oktaf (750,
1500, 3000 dan 6000 Hz). Audiometer memiliki tiga bagian penting: suatu osilator
dengan berbagai frekuensi untuk menghasilkan bunyi, suatu peredam yang
memungkinkan berbagai intensitas bunyi (umumnya dengan meningkatan 5dB), dan
suatu transduser (earphone atau penggetar tulang dan kadang-kadang pengeras suara)
untuk mengubah energi listrik menjadi energi akustik.

38
Terdapat beberapa istilah yang sering ditemukan seperti berikut:
Nada murni (pure tone)
Merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam
jumlah getaran per detik.
Bising
Merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari (narrow band),
spektrum terbatas dan (white noise) spektrum luas.
Frekuensi
Ialah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya
harmonis sederhana (simple harmonic motion). Jumlah getaran per detik
dinyatakan dalam Hertz. Bunyi (suara) yang dapat didengar oleh telinga manusia
mempunyai frekuensi antara 20-18.000 Hertz. Bunyi yang mempunyai frekuensi
di bawah 20 Hertz disebut infrasonik, sedangkan bunyi yang frekuensinya di atas
18.000 Hertz disebut suprasonik (ultra sonik).

Intesitas bunyi
Dinyatakan dalam dB (decibell). Dikenal : dB HL (hearing level), dB
SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan dB SL
dasarnya adalah subyektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada
audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas
bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam).
Contoh : pada 0 dB HL atau 0 dB SL ada bunyi, sedangkan pada 0 dB SPL
tidak ada bunyi, sehingga untuk nilai dB yang sama intensitas dalam HL/SL
lebih besar daripada SPL.

Intensitas audiometer berkisar antara -I0dB hingga 110 dB. Jika seorang
pasien memerlukan intensitas sebesar 45 dB di atas intensitas normal untuk
menangkap bunyi tertentu, maka tingkat ambang pendengarannya adalah 45
dB, jika kepekaan pasien lebih dekat ke normal dan hanya memerlukan
39
peningkatan sebesar 20 dB di atas normal, maka ambang tingkat
pendengarannya adalah 20 dB. Jika pendengaran pasien 10 dB lebih peka dari
pendengaran rata-rata, maka tingkat ambang pendengarannya ditulis dalam
dalam negatif atau I0dB.

Nilai nol audiometrik (audiometric zero)


Dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu
frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa
muda yang normal (18-30 tahun).
Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Telinga manusia
paling sensitif terhadap bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang besar
nilai nol audiometriknya kira-kira 0,0002 dyne/cm2. Jadi pada frekuensi 2000
Hz lebih besar dari 0,0002 dyne/cm 2 . Ditambah 2 standar yang dipakai
yaitu Standar ISO dan ASA. ISO = International Standard Organization dan
ASA = American Standard Association.
0 dB ISO = 10 dB ASA atau
10 dB ISO = 0 dB ASA

Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan


kenaikan tinier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan.
Contoh 20 dB bukan 2 kali lebih keras dari pada 10 dB. tetapi : 20/10 =
2, jadi 10 kuadrat 100 kali lebih keras.

Notasi pada Audiogram


Untuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan
garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 8000 Hz) dan
grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang
diperiksa : 250-4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru,
sedangkan untuk telinga kanan dipakai warna merah.

40
Ambang Dengar
lalah bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih
dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut
konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang
dengan ini dihubunghubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka
akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat
ketulian. penilaian:

AMBANG GANGGUAN DENGAR


0 - 20 Dalam batas normal
>20 - 40 Ringan
>40 - 60 Sedang
>60 - 90 Berat
>110 Berat Sekali

Tes hantaran udara


Dari seluruh audiometri Subjektif, tes yang paling dasar dan terpenting
adalah audiometri nada murni, yang membandingkan kepekaan
sensitivitas pendengaran subjek terhadap orang dengan pendengaran
normal pada berbagai frekuensi. Sebuah audiometer menyediakan rangsang
suara terkalibrasi dengan frekuensi tetap maupun terpulsasi (pulsed) dalam
rentang 125 hingga 8000 Hz. Intensitas suara dinyatakan dalam decibel
hearing level (dB HI,), dimana 0 dB HL adalah intensitas di man a orang
dengan pendengaran normal menangkap suara. 50% setiap kalinya.
Tingkat pendengaran minimum dimana didapatkan respons berulang
dari subjek disebut ambang dengar. Subjek dikatakan mengalami
gangguan pendengaran jika ambang dengarnya di bawah 20 dBHL.

41
Subjek ditempatkan di dalam ruangan kedap suara dengan menggunakan
earphone dengan bantalan sirkumaural dan menekan sebuah
t o m b o l y a n g niengaktllkan nyala lampu pada audiometer setiap kali
mendengar suara. Seperti yang telah dijelaskan jelaskan diatas, tujuan tes ini
adalah untuk menentukan tingkat nada terendah dengan tinggi nada berbeda beda
yang dapat didengar subjek.

Tes Hantaran Tulang


Ketika sinyal suara dihantarkan pada tulang di belakang telinga, atau pada dahi
dengan menggunakan penggetar tulang, gelombang suara mencapai koklea
setelah melintasi sistem konduksi telinga tengah. Karena itu, pendengaran
melalui hantaran tulang mencenninkan fungsi dari koklea dan saluran
pendengaran luhur yang menghantarkan suara ke otak. Ambang dengar
hantaran tulang dibandingkan dengan ambang hantaran udara untuk menentukan
apakah subjek mengalami lesi telinga luar dan/atau tengah, maupun lesi koklear
dan atau lesi retrokoklear.

Pengukuran kuantitatif dari perbedaan antara ambang hantaran udara dan


hantaran tulang (gap) memungkinkan penilaian besaran gangguan pendengaran
konduktif, yang berkontribusi pada diagnosis akurat akan penyakit yang
menyebabkan gangguan pendengaran.

G et ar an dar i t ul ang t engko r ak akan m e nc ap a i ko kle a ked ua s i s i d an


menimbulkan sensasi suara pada kedua telinga. Bagaimanapun, umumnya kita hendak
mengevaluasi hantaran tulang setiap telinga secara terpisah. Ambang
terdengarnya sebuah suara akan meningkat ketika suara lain terdengar, yang disebut
masking sound. Karenanya, ketika kita memeriksa pendengaran hantaran tulang pada
satu telinga, masking sound diperdengarkan pada telinga lainnya sehingga membuat
suara tes tidak terdengar oleh telinga ini. Prosedur masking ini diperlukan

42
bahkan ketika kita memeriksa ambang hantaran udara, tergantung dari derajat dan
asal dari gangguan pendengaran yang terdapat pada masing masing telinga. Subjek
yang menjalani audiometri harus diberikan penjelasan bahwa mereka diharuskan
untuk memberikan respons terhadap nada tes, dan bukan pada suara masking.

Audiometer memiliki tiga bagian penting: suatu osilator dengan berbagai frekuensi untuk
menghasilkan bunyi, suatu peredam yang memungkinkan berbagai intensitas bunyi
(umumnya dengan meningkatan 5dB), dan suatu transduser (earphone atau penggetar
tulang dan kadang-kadang pengeras suara) untuk mengubah energi listrik menjadi
energi akustik.

Ambang pendengaran biasanya direkam, kedalam suatu grafik yang disebut audiogram, walaupun
kadang-kadang ada yang menggunakan tabel. Serangkaian hasil audiotes yang direkam
kedalam, sebuah progress audiogram dapat pula digunakan.

Simbol-simbol internasional untuk audiometer telah digunakan sejak 1964. Tetapi simbol ini
tidak berlaku di Amerika yang menggunakan simbol masking yang berlainan untuk air dan
bone conduction. Simbol hantaran udara non masking yang umum digunakan adalah X untuk
kiri dan 0 untuk kanan. Sedangkan simbol masking adalah X+ untuk kiri dan 0 untuk kanan. Data
dari telinga kiri ditulis dengan warna biru dan untuk kanan dengan warna merah, tetapi tidak
mutlak. Apabila tidak diperoleh respons, pada batas output pada audiometer, maka tuliskan
simbol yang sesuai dengan tambahan tanda panah kebawah. Derajat ketulian dihitung
dengan menggunakan indeks Fletcher yaitu :
Ambang dengar (AD) =

AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz


3
Menurut kepustakaan terbaru frekuensi 4000 Hz berperan penting untuk

43
pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian
dihitung dengan menambahkan ambang dengar 4000 Hz dengan ketiga ambang
dengar diatas, kemudian dibagi 4.
Ambang dengan (AD) =

AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz


4

dapat dihitung ambang dengan hantaran udara (AC) atau hantaran tulang (13).
Pada interprestasi audiogram hares ditulis (a) telinga yang mana, (b) apa jenis
ketuliannya, misalnya : telinga kiri tuli camper sedang.

Dalam menentukan derajat ketulian, yang dihitung hanya ambang dengar hantaran
udaranya (AC) saja.

Derajat ketulian (PERHATI)


Normal : 0 - 25 dB
Gangguan dengar ringan : 26 - 40 dB
Gangguan dengar sedang : 41 - 60 dB
Gangguan dengar sedang berat : 61 - 90 dB
Gangguan dengar sangat berat : > 90 dB

44
Berikut adalah contoh hasil audiogram
1. Normal
Ambang AB dan BC sama atau kurang dari 25 dB
AC dan BC berimpit tidak ada gap

Audiogram Normal

2. Gangguan dengar konduktif ( Conductive hearing loss = CHL )


Ambang BC dalam batas normal ( 0-20dB)
Ambang AC meningkat, Jarak antara BC-AC > 10 dB

Audiogram pada tuli konduktif

45
3. Gangguan dengar sensorineural
Ambang BC meningkat ,Ambang AC meningkat , Jarak BC-AC < atau = 10

Audiogram pada tuli sensorineural

4. Gangguan dengar campuran


Ambang BC meningkat lebih dari 25 dB ,AC > BC dan terdapat gap

Audiogram pd tuli campur

46
4. Presbikusis

Audiogram pada presbikusis

Peredaman antar telinga dan pendengaran silang


Peredam antar telinga adalah berkurangnya intensitas suatu sinyal saat
ditransmisi dari satu telinga ke telinga lainnya. Misalnya, nada 10 00 Hz
dengan intensitas 65 dB yang diperdengarkan pada satu telinga (re
audiometrik nol) akan mengalami peredaman antar telinga sebesar 55 dB
sebelum akhirnya mencapai telinga satunya sebagai sinyal 10 dB, yang hanya
akan ditangkap bila koklea telinga tersebut peka terhadap sinyal 10 dB. Istilah
pendengaran silang (cross hearing) atau lengkung bayangan (shadow curve)
seringkali dipakai bila pendengar berespons terhadap uji sinyal melalui
telinga yang tidak diuji. p endengaran silang seringkali terjadi lewat tulang
tengkorak melalui hantaran tulang sekalipun sinyal diberikan melalui penerima
hantaran udara.

Tampaknya 45 dB merupakan perkiraan yang logis sebagai peredaman minimal


antar telinga, sebelum terjadinya pendengaran silang untuk rentang
frekuensi 250 sampai 8000 Hz. Oleh sebab itu bilamana ada perbedaan

47
ambang hantaran udara, antar telinga sebesar 45 dB atau lebih, hares
dipertanyakan validitas dari hasil-hasil pemeriksaan telinga yang lebih buruk.

p
eredaman antar telinga untuk sinyal yang diberikan m elalui hantaran tulang
dapat diabaikan. Menempatkan vibrator tulang pada mastoid atau pada dahi
akan menimbulkan getaran seluruh tulang tengkorak. Keadaan ini
menghasilkan stimulasi yang sama pada kedua koklear. Tidak adanya
peredaman antar telinga yang cukup bermakna pada sinyal hantaran
tulang seringkali menimbulkan masalah dalam mengenali hubungan
hantaran tulang dan udara yang benar pada telinga yang diuji. Misalnya, bila
terdapat perbedaan ambang hantaran udara antar telinga, maka secara teoretik
ambang hantaran tulang setidaknya sama baiknya dengan ambang hantaran
udara dari telinga yang lebih baik. Apakah beda udara -tulang pada
telinga yang diperiksa merupakan beda sejati atau apakah perbedaan itu
disebabkan pendengaran silang oleh telinga yang tidak diuji?

Untuk mensahihkan hasil-hasil pengukuran, maka telinga yang tidak diuji perlu
disingkirkan dengan menggunakan penyamar yang efektif sehingga
jawaban yang didapat dari pasien dapat dihubungkan dengan telinga yang
diuji. Data peredaman antar telinga dapat digunakan untuk membuat
"aturan" kapan harus melakukan penyamaran (masking). p ada pengujian
hantaran udara bilamana tingkat sinyal pengujian melampaui ambang
hantaran tulang telinga yang tidak diuji sebesar 45 dB atau lebih, maka harus
dilakukan penyamaran. Pada, pengujian hantaran tulang, telinga yang tidak diuji
harus disamarkan bilamana terdapat beda udara-tulang pada telinga yang diuji.

Hal hal yang mempengaruhi pengukuran nada murni hantaran udara dan hantaran
tulang. Ada 3 hal yang mempengaruhi yaitu pemeriksa, yang diperiksa (pasien) dan
faktor alat.

48
Pengaruh dari pemeriksa
1. Saat pemasangan earphone. Pemeriksa harus yakin bahwa diafragma earphone
dipasang berlawanan dengan CAE. Ukuran earphone harus disesuaikan dengan
telinga subjek untuk mencegah terjadinya kebocoran frekuensi rendah disekitar
earphone.
2. Pemasangan penggetar tulang harus dipasang pada prosessus mastoideus tidak
lebih dari selebar ibujari untuk mencegah radiasi suara
3. Petunjuk visual, missalnya melihat kebawah atau membuat gerakan tubuh
tertentu setiap nada diperdengarkan tidak diperkenankan
4. Hubungan dengan pasien yang bersahabat dapat meningkatkan motivasi dari
pasien
5. Instruksi yang diberikan harus jelas dan bias dimengerti oleh pasien

Pengaruh dari pasien


1. Terjadinya false respon dimana ada 2 tipe false respon yaitu false positif dan
false negative. False positif terjadi ketika pasien menyatakan mendengar nada
padahal sebenarnya tidak ada bunyi yang diperdengaarkan. False negative terjadi
ketika pasien mengindikasikan tidak mendengar bunyi padahal sebenarnya ada
bunyi yang diperdengarkan pada level yang audible bagi pasien. Bila false positif
muncul hal berikut dapat dilakukan untuk menurunkan angka dari false positif:
- Pemeriksa harus menginstruksikan ulang kepada pasien dan membertahukan
kepada mereka bahwa mereka bereaksi ketika tidak ada bunyi
- Interval antara stimulus harus bervariasi secara lebih signifikan

Bila terjadi false negative, pasien harus diberikan instruksi ulang dan
diperingatkan akan tanda tersebut. Pasien seringkali perlu diperingatkan untuk
meningkatkan perhatian terhadap tugas tersebut.
2. Kolaps dari CAE Pada pasien orang tua ketika earphone diletakkan dikepala

49
tekana dari earphone tersebut menyebabkan kolaps CAE karena menurunnya
elastisitas kulit pada bagian kartilago dari CAE. Hal ini dapat diatasi dengan
menggunakan insert phone, canal retaining earphone, ataupun menarik daun
telinga ke atas dan mengembalikan posisinya ke penempatan earphone.

Faktor alat
Kalibrasi dari alat diperlukan bila didapatkan berklurangnya akurasi ambang nada
murni. Menurut the proffssional service board of the American speech- language
Hearing Assosiation, Kaliberasi elektroakustik dari tingkat tekanan suara untuk nada,
masking noise, dan tutur pada earphone dan lapang suara dan tingkat kekuatan
penggetar tulang harus dilakukan setiap 3 bulan.

50
Checklist Keterampilan Rhinoskopi Anterior

No Aspek yang dinilai Skor


0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan
dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.
2 Menempatkan pasien dan pemeriksa duduk berhadapan
dengan kaki merapat.
Memberikan suasana nyaman dan rileks pada pasien.
Gunakan Head Lamp
3 Melakukan inspeksi hidung bagian luar dan daerah
sekitarnya. Inspeksi dilakukan dengan mengamati ada
tidaknya kelainan bentuk hidung, tanda-tanda infeksi dan
sekret yang keluar dari rongga hidung.
4 Melakukan palpasi hidung bagian luar dan daerah
sekitarnya. Palpasi dilakukan dengan penekanan jari-jari
telunjuk mulai dari pangkal hidung sampai apeks untuk
mengetahui ada tidaknya nyeri, massa tumor atau tanda-
tanda krepitasi.
5 Pemeriksaan menggunakan speculum hidung yang
disesuaikan dengan besarnya lubang hidung. Spekulum
hidung dipegang dengan tangan yang dominan dan
digenggam sedemikian rupa sehingga tangkai bawah dapat
digerakkan bebas dengan menggunakan jari tengah, jari
manis dan jarikelingking. Jari telunjuk digunakan sebagai
fiksasi disekitar hidung.
6 Masukkan ujung spekulum secara hati-hati dalam keadaan
tertutup. Di dalam rongga hidung ujung spekulum dibuka.
Jangan memasukkan ujung spekulum terlalu dalam atau
membuka ujung speculum terlalu lebar
7 Nilai struktur yang terdapat di dalam rongga hidung mulai
dari dasar rongga hidung, konka-konka, meatus dan septum
nasi. Perhatikan warna dan permukaan mukosa rongga
hidung, ada tidaknya massa , tanda peradangan, benda asing
dan secret.
8 Nilai Fenomena Palatum Molle dengan cara pasien diminta
untuk mengucapkan huruf i
9 Mengeluarkan speculum. Pada saat mengeluarkan speculum
dari rongga hidung , ujung spekulum dirapatkan tetapi tidak
terlalu rapat untuk menghindari terjepitnya bulu-bulu
hidung. Lakukan pemeriksaan pada sisi hidung yang
51
belum diperiksa.
10 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat
dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % = %


20 Observer,

()

52
Checklist Keterampilan Pemeriksaan Telinga

No Aspek yang dinilai Skor


0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan
dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.

2 Menempatkan pasien duduk di tempat pemeriksaan dan


memberikan suasana nyaman dan rileks pada pasien.
Gunakan Head Lamp
3 Lakukan inspeksi telinga luar, perhatikan apakah ada
kelainan bentuk telinga, tanda-tanda peradangan, tumor dan
secret yang keluar dari liang telinga.
4 Lakukan palpasi pada telinga,apakah ada nyeri tekan, nyeri
tarik atau tanda-tanda pembesaran kelenjar pre dan post
aurikuler.
5 Lakukan pemeriksaan liang telinga dan membrane timpani
dilakukan dengan memposisikan liang telinga sedemikian
rupa agar diperoleh aksis liang telinga yang sejajar dengan
arah pandang mata dengan cara menjepit daun telinga
dengan menggunakan ibu jari dan jari tengah dan
menariknya kearah superior-dorso-lateral dan mendorong
tragus ke anterior dengan menggunakan jari telunjuk.
6 Dengan menggunakan tangan yang bebas masukkan
spekulum telinga. Amati liang telinga dengan seksama
apakah ada stenosis atau atresia meatal, obstruksi yang
disebabkan oleh secret, jaringan ikat, benda asing, serumen
obsturan, polip, jaringan granulasi, edema atau furunkel.

7 Nilai membrane timpani dengan memperhatikan permukaan


membrane timpani, posisi membrane, warna, ada tidaknya
perforasi, refleks cahaya, struktur telinga tengah yang
terlihat pada permukaan membrane seperti manubrium
mallei, prosesus brevis, plika maleolaris anterior dan
posterior.
8 Lakukan pemeriksaan pada sisi telinga yang belum
diperiksa

9 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat


dalam rekam medis
Total

53
Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % = %


18 Observer,

()

54
Checklist Keterampilan Pemeriksaan Tenggorok

No Aspek yang dinilai Skor


0 1 2
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan
dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.

2 Menempatkan pasien duduk di tempat pemeriksaan dan


memberikan suasana nyaman dan rileks pada pasien.
Gunakan Head Lamp
3 Lakukan inspeksi pada mulut dan bibir, perhatikan apakah
ada kelainan berupa asimetri, tanda radang atau tumor
4 Lakukan inspeksi pada cavum oris dan orofaring untuk
menilai mukosa bucal dan gigi.
5 Lakukan pemeriksaan orofaring dengan spatula lidah.
Memegang spatula lidah dengan tangan yang dominan,
seperti memegang pena. Letakkan spatula lidah pada 2/3
depan lidah.
Lakukan penilaian pada arkus faring, uvula dan tonsil serta
dinding belakang faring adakah tanda peradangan, deviasi,
abses ataupun ukuran/pembesaran tonsil.
6 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat
dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % = %


12 Observer,

(....)

55
Checklist Keterampilan Tes Pendengaran dengan Garpu Tala

No Aspek yang dinilai Skor


1 2 3
1 Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan dan pentingnya pemeriksaan yang akan
dilakukan.
2 Menempatkan pasien pada tempat pemeriksaan dan
memberikan rasa nyaman pada pasien
3 Memilih Garpu tala dengan frekuensi 256 Hz atau 512
Hz.
4 Lakukan Tes Weber
5 Evaluasi hasil pemeriksaan
6 Lakukan Tes Rinne
7 Evaluasi hasil pemeriksaan
8 Lakukan Tes Scwabach
9 Evaluasi hasil pemeriksaan
10 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

Observer,
SCORE = ______ x 100 % = %
20

(..)

56
57