RSU.

SEMARA RATIH
Alamat : Jln. Raya Denpasar-Singaraja, Br.Luwus Ds. Luwus
Kec. Baturiti. Kab. Tabanan
Tlpn : 0852 3617 4466

Nomor : 082/RSSR/VII/2017 Luwus, 14 Juli 2017

Lamp. : 1 (satu) lembar
Prihal : Verifikasi Alumnus yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Semara Ratih

Kepada
Yang Terhormat
Rektor Universitas Wijaya Kusuma
Alamat : Jl. Dukuh Kupang XX No 53 Surabaya

Dengan hormat,
Untuk memenuhi dalam salah satu standart dalam akreditasi, maka kami diwajibkan
untuk melakukan verifikasi langsung dari sumber utama (primary source verification) untuk
memastikan bahwa setiap tenaga medis yang bekerja di RSU Semara Ratih, memang benar
pernah belajar dan telah dinyatakan lulus sehingga berhak serta sah untuk menyandang gelar
akademis dari lembaga yang Bapak/Ibu Pimpin.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan bapak berkenan memberikan
bukti verifikasi dengan memeriksa daftar alumnus (terlampir), dan jika daftar tersebut benar
atau salah kami mohon bapak dapat memilih pernyataan yang sesuai di kolom yang telah
tersedia, kemudian menandatangi dan membubuhkan stampel lembaga pendidikan.
Demikian informasi dan permohonan dari Rumah Sakit Umum Semara Ratih, kami
mengharapkan dukungan dan kerjsama yang baik ini dapat ditingkatkan dimasa yang akan
dating. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Rumah Sakit Umum Semara Ratih

Direktur

dr. I Wayan Buana, Sp.B

NAMA PEGAWAI RUMAH SAKIT UMUM SEMARA RATIH
ALUMNUS : FAKULTAS KEDOKTERAN
ALAMAT : Jl. Dukuh Kupang XX No 53 Surabaya

No Nama Pegawai No Ijazah Jenis Tahun Verifikasi

Pelayanan Bekerja
1 dr. I Wayan P. 001514 Dokter Umum 2016 Benar Salah
Lastrawan