Anda di halaman 1dari 4

Tanggal: / /

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


DATA PRIBADI
1 Nama :
2 (tanpa singkatan dan gelar) :
3 NIK :
4 Jenis kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan kewarganegaraan WNI WNA
5 Tempat lahir :
6 Tanggal Lahir :
7 Nama Ibu Kandung :
8 Alamat Jalan :
Dusun : RT : RW :
Kelurahan / Desa : Kode Pos :
Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi:
9 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu
99) Lainnya
9 NPWP . . . - . *) : diisikan bagi yang memiliki
10 Kewarganegaraan : 01)Indonesia (WNI) 02) Asing (WNA)
11 Status Kawin : 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda
12 Nama Suami/Istri :
13 Pekerjaan Suamu/Istri :
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08)
Pedagang 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Besar
14 Jika PNS, NIP :
15 Status Kepegawaian :
16 Jika PNS, NIP :
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08)
Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
KEPEGAWAIAN
17 NIY / NIGK : *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat
pedoman)
18 NIGB : *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
19 NUPTK : *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat
pedoman)
20 Jenis PTK : 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK
6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
21 Status Aktif : 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi
ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99)Lainnya
22 SK Pengangkatan :
23 TMT Pengangkatan : / / (tanggal/bulan/tahun)
24 Lembaga Pengangkat : 1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan
5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
25 SK CPNS :
26 TMT CPNS : / / (tanggal/bulan/tahun)
27 TMT PNS : / / (tanggal/bulan/tahun)
28 Pangkat/Golongan : 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b
14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
29 Sumber Gaji : 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan
6) Komite Sekolah 7) Lainnya

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah


KOMPETENSI KHUSUS
30 Lisensi Kepala Sekolah : 1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
31 Kode program keahlian : **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian
format (01 - 46)
32 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A B C C1 D D1 E F G H
33 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H
34 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat
35 No Telpon :
36 Alamat email :
37. ANAK
No Status Jenis Tahun
Jenjang NISN Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
. Anak Kelamin Masuk

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

38. BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

39. BUKU
No
Judul Buku Tahun Penerbit
.

40. DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

41. KARYA TULIS


No Judul Tahun Publikasi Keterangan

42. KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelanggara Dari Tahun Sampai Tahun Status
43. TUNJANGAN
No Jenis Sampai
Nama Instansi Sumber dana Dari Tahun Nominal Status
. Tunjangan Tahun

44. TUGAS TAMBAHAN


No Jabatan PTK Jam Perminggu No. SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

Masa Kerja Masa Kerja


No Pangkat/Golongan No. SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit
Tahun Bulan

46. PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

47. NILAI TEST


No Jenis Test Nama Penyelenggara Tahun Skor

48. RIWAYAT GAJI BERKALA


Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No. SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan

49. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
50. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No. SK Tanggal SK TMT Pangkat
Golongan Tahun Bulan

51. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Bidang Jenjang Gelar Status Tahun Tahun Masih Sem-
No Fakultas Kependidikan
Study Pendidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus NIM Kuliah ester IPK

52. RIWAYAT SERTIFIKASI


Tahun
No Jenis Sertifiksi No. Sertifikat Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi

53. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantu

......................................, ......................................... 2014

Mengetahui : Pendidik/Tenaga Kependidikan,


Kepala Sekolah

KADIR, S.Pd ..................................................


NIP. 19550905 198207 1 001 NIP.