Rev. 1 1/2 RM.

CLINICAL PATHWAYS
DENGUE FEVER/ DEMAM
BERDARAH
No. RM :
NamaPasien : __________________________
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur / Tgllahir : _______ /__________________
Berat Badan : ______ Kg Tinggi Badan : _______ Cm
Tgl Masuk RS : ______________Diagnosamasuk RS: _____________________________
TglKeluar RS : ______________
Penyakit Utama : ____________________ Kode ICD: ___ Rencanarawat : _____ hari
Penyakit Penyerta: ________________ Kode ICD: ___ Lama harirawat : _____ hari
Komplikasi : ____________________Kode ICD: ___ Ruangrawat/ klas : _________ / ___
Tindakan : ____________________ Kode ICD: ___ Rujukan : Ya Tidak

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Pemeriksaan Dokter IGD
Klinis
Dokter Spesialis
2. Laboratorium At/Hmt
Serologi, NS1, IgM/IgG dengue
3. Radiologi/Imaging Thorax foto RLD
4. Konsultasi Dokter lain Atas indikasi
5. Asesmen Klinis Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr. Ruangan Atas Indikasi
6. Edukasi
Dokter Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Perawat Tanda dan pencegahan
kehilangan cairan
7. Pengisian Form Lembar edukasi Ditandatangani
Keluarga
Informed consent Pasien/keluarga
8.Prosedur Edukasi tentang keuangan
Administrasi
9.Terapi/
Medikamentosa
Cairan Infus Ringer Laktat/ Asering/ D51/4NS
/ FIMA HES
Injeksi Ondancetron bid Atas Indikasi
Ranitidin bid Atas Indikasi
Kortikosteroid Atas Indikasi
Antibiotik Atas Indikasi
Obat Oral Paracetamol10-15mg/kgBB Bila perlu
Antasida syr
Ranitidin syr Obat Pulang
 Rev. 1 2/2 RM.
Ondansetron syr Obat Pulang
10 Transfusi Trombosit Atas Indikasi
11. Diet/Nutrisi Makan biasa cukup kalori dan
protein
12. Tindakan
Dokter IVFD RL/Asering/D51/4NS/ FIMA
HES
Perawat Termoregulasi
Perawatan infus
Personal hygiene
13. Monitoring
a. Perawat Monitoring tanda vital / syok
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
Monitoring balance cairan
b. Dokter Monitoring tanda vital / syok
Ruangan
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
c. DPJP Monitoring tanda vital / syok
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
14. Mobilisasi Mandiri /dibantu orang tua
15. Outcome Demam
Kejang
16. RencanaPulang/ Penjelasan mengenai
Edukasi perkembangan penyakit
berkaitan terapi/tindakan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol
17. Variasi

Kebumen, ______________________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(_____________________) (___________________)

Pelaksana Verifikasi

(_____________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada, bisa tidak
: Tidak dianjurkan dilakukan pada hari tersebut
Beri tanda () : Bila sudah di lakukan