Anda di halaman 1dari 1

PEMBERIAN IMUNISASI TT (TETANUS

TOKSOID)
No. Dokumen : DT/UKP/195
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 April 2017
TILIK
Halaman :1/1
PUSKESMAS
dr. I Komang Widia Asmawan. S.Ked
MENGWI III NIP. 197912022005011010
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1 Apakah petugas melakukan skrining status imunisasi TT pasien ?

2 Apakah petugas memeriksa vital pasien ?

3 Apakah petugas menyiapkan alat dan vaksin ?

4 Apakah petugas menyuci tangan ?

5 Apakah petugas memakai sarung tangan ?

6 Apakah petugas menyedot vaksin sebanyak 0,5 ml ? ?

7 Apakah petugas membersihkan lokasi suntikan di lengan kiri atas


dengan air hangat ?
8 Apakah petugas menyuntikkan vaksin secara subkutan (SC) dalam atau
Intramuskular (IM) ?
9 Apakah petugas membuang ADS dalam safety box tanpa menutupnya
lagi (recapping) ?
10 Apakah petugas mengevaluasi reaksi vaksin selama 5-10 menit ?

11 Apakah petugas membereskan alat ?

12 Apakah petugas mencuci tangan ?

13 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien mengenai efek


samping imunisasi dan cara mengatasinya ?
14 Apakah petugas mendokumentasikan hasil kegiatan ?

CR :
Mangupura,

Auditor

( )