Anda di halaman 1dari 2

PEMBERIAN IMUNISASI IPV (INACTIVATED

POLIO VACCINE )
No. Dokumen : DT/UKP/194
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 April 2017
TILIK
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
dr. I Komang Widia Asmawan. S.Ked
MENGWI III NIP. 197912022005011010
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1 Apakah petugas memeriksa status imunisasi bayi ?

2 Apakah petugas memeriksa vital sign dan berat badan bayi ?


Bila ditemukan masalah pada vital sign maupun keluhan dari orang tua
bayi mengenai kondisi kesehatan bayi, maka dikonsultasikan terlebih
dahulu ke Ruang Anak. Jika bayi sehat maka pemberian imunisasi
dilanjutkan.
3 Apakah petugas menyiapkan alat dan vaksin ?

4 Apakah petugas mengatur posisi anak untuk penyutikkan ?

5 Apakah petugas menyuci tangan ?

6 Apakah petugas menggunakan sarung tangan ?

7 Apakah petugas menyedot vaksin sebanyak 0,5 ml ?

8 Apakah petugas mebersihkan lokasi suntikan di anterolateral paha


dengan kapas air hangat ?
9 Apakah petugas menyuntikkan vaksin secara intramuskuler (IM) ?

10 Apakah petugas membuang ADS ke dalam safety box tanpa


menutupnya ?
11 Apakah petugas mengevaluasi reaksi vaksin selama 5-10 menit ?

12 Apakah petugas membereskan alat ?

13 Apakah petugas menyuci tangan ?


14 Apakah petugas memberikan KIE pada ibu bayi mengenai kemungkinan
efek samping imunisasi dan menginformasikan jadwal imunisasi
selanjutnya ?
15 Apakah petugas mendokumentasikan hasil kegiatan ?

CR :
Mangupura,

Auditor

( )