Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN PASIEN IMS

DAFTA No. Dokumen : DT/UKM/077


R TILIK No. Revisi :
Tanggal
: 3 April 2017
Terbit
Halaman :1/2
PUSKESMAS
dr. I Komang Widia Asmawan. S.Ked
MENGWI III NIP. 197912022005011010
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1 Apakah pasien yang sudah pernah mengunjungi Poli IMS dan
sudah memiliki Kartu periksa / berobat menyerahkan kartunya?
Apakah petugas mencari Formulir IMS sesuai dengan Nomor
Rekam Medis yang tertera pada Kartu periksa / berobat pasien?

2 Apakah untuk pasien yang baru berkunjung, Petugas menyiapkan


Formulir IMS baru dan mencatat data pasien pada Register
Rekam Medis dan memberikan nomor rekam medis sesuai
dengan Register Rekam Medis?

3 Apakah petugas menganamnesa pasien dan mengisi Formulir


IMS?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan yang dibutuhkan dan
mencatat pada Formulir IMS, bila memerlukan pemeriksaan
Laboratorium, apakah petugas menyerahkan Formulir IMS ke
Laboratorium?
5 Apakah setelah menuliskan hasil pemeriksaan, Petugas
Laboratorium menyerahkan kembali Formulir IMS yang sudah
berisi hasil Laboratorium kepada Petugas di Poli IMS?
6 Apakah petugas Poli IMS memanggil pasien dan menjelaskan
hasil pemeriksaan, memberikan KIE serta memberikan terapi bila
dibutuhkan, dan mencatat pada Formulir IMS?
7 Apakah petugas memberikan kondom dan KIE pemakaian
kondom kepada pasien yang sudah melakukan seksual aktif dan
mencatat jumlah kondom yang diberikan pada Formulir IMS?
8 Apakah petugas menyerahkan kartu periksa / berobat pasien?
9 Petugas mengisi BRKP pasien. Yang diisi adalah :
a Apakah pada kolom anamnesa & pemeriksaan Petugas
menuliskan Data pasien telah tercatat pada Formulir IMS No ......
(sesuai nomor rekam medis pasien)?
b Apakah pada kolom diagnosa petugas menuliskan diagnosa
sesuai penyakit yang diderita pasien berdasarkan ICD X. Bila
tidak ditemukan penyakit pada pasien, maka ditulis taa.?
c Apakah pada kolom tindakan / pengobatan petugas menuliskan
terapi / tindakan yang diberikan kepada pasien. Bila tidak ada
terapi / tindakan yang diberikan apakah petugas menuliskan
simbol (-)?

d Apakah petugas memberikan paraf dan nama pada kolom paraf?

10 Apakah petugas menyerahkan BRKP yang sudah diisi kepada


Petugas Poli Umum untuk dimasukkan dalam program SIK?

11 Apakah petugas IMS menulis pada Buku Register IMS sesuai


dengan tanggal dan menuliskan hal-hal meliputi nama pasien,
kode pasien, nomor rekam medis pasien, alamat pasien, desa /
kelurahan sesuai alamat pasien (diberi tanda ), umur pasien
sesuai jenis kelamin, faktor risiko pasien, diagnosa pasien, terapi
yang diberikan, status kunjungan pasien diberi tanda , dan
jumlah kondom yang diberikan?

CR :
Mangupura,

Auditor

( )