KONSELING DAN TEST ATAS INISIATIF

PEMBERI LAYANAN KESEHATAN (KTIP)

DAFTAR No. Dokumen : DT/UKM/073
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 April 2017
Halaman : 1/3
PUSKESMAS
dr. I Komang Widia Asmawan. S.Ked
MENGWI III
NIP. 197912022005011010
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1 Apakah petugas mempersilahkan masuk ke ruangan?

2 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk dengan nyaman di

kursi yang telah tersedia?

3 Apakah petugas memberi salam?

4 Apakah petugas memperkenalkan diri?
5 Apakah petugas memberikan informasi tentang pentingnya tes
HIV?
6 Apakah petugas memberikan informasi tentang kebijakan UPK
bahwa semua pasien tertentu akan dites HIV nya kecuali pasien
menolak?

7 Apakah petugas memberikan informasi seputaran HIV/AIDS ?

8 Apakah petugas membantu klien untuk menilai risiko pada klien?
9 Apakah petugas Membantu klien untuk membuat keputusan
untuk dilakukan tes HIV?
10 Apakah petugas menjelaskan prosedur tes HIV/AIDS, waktu
yang diperlukan untuk menunggu hasil dan arti dari hasil tes?
11 Apakah petugas mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut
setelah ada hasil tes?

12 Apakah petugas menjawab pertanyaan yang tidak dimengerti

oleh klien?

13 Apakah apabila klien menyetujui untuk dites, petugas meminta

informed consent sebelum dilakukan tes?
14 Apakah petugas mengisi dokumen klien dengan lengkap?
15 Apakah petugas mengantar klien ke Laboratorium?
16 Apakah petugas menyerahkan formulir laboratorium kepada
petugas laboratorium?

17 Apakah apabila klien menolak dites, petugas menawarkan tes

kembali pada kujungan berikutnya atau menyarankan ke klinik
KTS?

18 Apakah pada kunjungan berikutnya, petugas mengulang

informasi tentang pentingnya tes HIV?
19 Apakah apabila sudah ada hasil tes, petugas mempersilakan klien
kembali masuk ke ruangan?
20 Apakah petugas memperhatikan reaksi non verbal klien saat
memasuki ruangan?
21 Apakah petugas memperlihatkan hasil tes yang masih tertutup
kepada klien?
22 Apakah petugas menanyakan kesiapan klien untuk menerima
hasil?
23 Apakah apabila klien menyatakan sudah siap atau sanggup
menerima hasil tes maka petugas menawarkan kepada klien untuk
membuka amplop bersama petugas?
24 Apakah apabila klien menyatakan belum siap, petugas
memberikan dukungan kepada klien untuk menerima hasil dan
berikan waktu sampai klien menyatakan dirinya siap atau bila
tetap belum siap klien bisa pulang?
25 Apakah petugas membuka amplop dan menyampaikan secara
lisan hasil tes HIV?
26 Apakah petugas memberikan kesempatan klien membaca
hasilnya?
27 Apakah petugas menyediakan waktu yang cukup untuk menyerap
informasi tentang hasil?
28 Apakah petugas menjelaskan kepada klien tentang hasil test HIV
yang telah dibuka dan yang telah dibaca bersama?
29 Apakah petugas memberikan kesempatan mengungkapkan
keadaan emosinya?
30 Apakah petugas menerapkan menagemen reaksi?
31 Bila hasil tes positif
A Apakah petugas memeriksa apa yang diketahui klien tentang hasil
tes?
B Apakah petugas menjelaskan dengan tenang arti hasil
pemerikasaan?
C Apakah petugas memvasilitasi kemampuan untuk menyelesaikan
masalah?
D Apakah setelah klien cukup tenang petugas memberikan rujukan
ke klinik VCT?
E Apakah petugas mengisi dokumen klien dengan lengakap dan
petugas mengantar klien ke klinik VCT?
32 Bila hasil tes negatif
Apakah petugas mendiskusikan kemungkinan klien masih berada
dalam periode jendela?
Apakah petugas memastikan klien paham mengenai hasil test
yang diterima dan pengertian periode jendela?
Apakah petugas menjelaskan kebutuhan untuk melakukan test
ulang dan konsul ke klinik VCT bagi pasangan?
Apakah petugas mengisi dokumen klien dengan lengakap? Mangupura,
Apakah petugas mengucapkan salam?
Auditor

CR :

( )