Anda di halaman 1dari 2

PEMBUATAN LAPORAN BULANAN KONSELING

DAN TEST HIV ATAS INISIATIF PEMBERI


PELAYANAN KESEHATAN (KTIP)
DAFTAR No. Dokumen : DT/ADMEN/011
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 April 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
dr. I Komang Widia Asmawan. S.Ked
MENGWI III NIP. 197912022005011010
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang ditawarkan tes HIV?

2 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang di tes HIV?

3 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang menerima hasil tes?


4 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang HIV?
5 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang dites HIV?
6 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang dirujuk ke konseling
lanjutan?

7 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke


PDP?

8 Apakah petugas mencatat jumlah orang yang HIV positif di kaji gejala
TB?
9 Apakah petugas mencatat jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV?
10 Apakah petugas mencatat jumlah ibu hamil yang HIV positif dan
menerima hasil?
11 Apakah petugas mencatat jumlah bumil yang HIV Positif dan menerima
hasil?

12 Apakah petugas mencatat bumil yang mengetahui status HIV


pasangannya?

13 Apakah petugas mencatat jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV?


14 Apakah petugas mencatat jumlah bumil TB yang dites HIV?
15 Apakah petugas mencatat jumlah bumil Sifilis yang ditawarkan tes
HIV?
16 Apakah petugas mencatat jumlah jumlah bumil Sifilis yang dites HIV?

17 Apakah petugas mencatat jumlah bumil Sifilis yang HIV Positif?

18 Apakah petugas mencatat Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke


PDP dan PPIA?

19 Apakah Kepala Puskesmas menandatangani laporan bulanan KTIP yang


sudah sesuai?

20 Apakah petugas mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kota


Denpasar melalui Siha online, email atau surat dan diterima paling
lambat tanggal 28 setiap bulan?
21 Apakah petugas mengarsipkan laporan?
19 Apakah petugas mengkonfirmasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Badung bahwa laporan tersebut sudah diterima?

CR :
Mangupura,

Auditor

( )