ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DW UMUR 23 TAHUN DENGAN POST SC

2 JAM DENGAN HIV/AIDS DI RUANG KEMUNING BADAN

RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
TANGGAL 11 APRIL 2013

PENGKAJIAN ( Tanggal 22 Mei 2013, pukul 16.00 wita)

I. SUBYEKTIF
A. Biodata IBU SUAMI
Nama Ny. DW Tn. de
Umur 23 tahun 21 tahun
Agama Hindu Hindu
Suku bangsa Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan SD SMA
Pekerjaan Tidak bekerja Kariawan swasta di bandara
Alamat Br. Sandan, Ds. Wangaya Gede, Kec. Penebel,
Kab.Tabanan
No. HP / Telepon tidak ada tidak ada

B. Alasan Dirawat
Pasien post SC 2 jam, masih memerlukan perawatan dan pengawasan

C. Keluhan Utama
Ibu masih merasa nyeri pada luka operasi

D. Riwayan persalinan dan nifas terakhir

Persalinan:
Tanggal 22-5-2013 pukul 13.20 wita
Ibu datang ke poliklimik kebidanan BRSU Tabanan kiriman dokter jaga
Puskesmas Penebel II dengan diagnosa ibu G1P0000 UK 38-39 minggu T/H +
kondiloma

Pemeriksaan Khusus
Abdomen
- Inspeksi : membesar sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang
- Palpasi : TFU 1/2pst-px , pada bagian kanan perut ibu teraba bagian
datar, keras, memanjang dan ada tahanan, pada bagian kiri perut ibu teraba
bagian kecil janain, pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat tidak
dapat digoyangkan. MCD 26 cm (TBJ: 2325 gr)
- Auskultasi : DJJ (+) 145 x/menit
Anogenital
- VT : tidak dilakukan
Tgl 22 Mei 2013 Pkl 13.20wita
Bayi lahir SC segera menangis, warna kemerahan, gerak aktif dengan APGAR
Score 7-9, JK laki-laki, BBL 2400 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 31 cm, anus
 (+), caput (-), meconium (-), ketuban jernih, tali pusat segar dan tidak ada
kelainan.
Post partum ibu dirawat di ruang Kemuning, KU baik, ksadaran CM. TTV yang
didapat adalah TD 110/ 70 mmHg, S 36, C, N 80x/mnt, R 20x/mnt.
TFU sepusat, kontraksi uterus baik, lochea rubra, tidak ada tanda-tanda
perdarahan dan tanda-tanda infeksi, laktasi ASI keluar dan ibu tidak menyusui
bayinya.

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Ini adalah kehamilan ibu yang pertama. HPHT tanggal 28 Agustus 2012 (TP 4
Juni 2013). TW I ibu tidak ada keluhan dan tidak pernah memeriksakan
kehamilannya, TW II ibu tidak ada keluhan, TW III ibu mengalami keluhan
kencing panas (19/3/13) dan batuk (24/3/13). Ibu sudah mendapat imunisasi TT4
(18/12/12) dan TT5 (16/5/13).
Riwayat sebelum hamil: ibu melakukan hubungan sexual + 6 bulan sebelum
HPHT, terdapat 1 bintik pada labia mayora ibu 2 bulan sebelum hamil. Ibu dan
suami kawin bulan Januari 2013. Suami mengatakan sudah 3 kali ganti pasangan
dan sudah kontak sexual sebelum pernikahan ini sedangkan ibu mengatakan
sudah 4 kali ganti pasangan serta kontak sexsual sebelum pernikahan ini. Sewaktu
hamil ibu mengalami keluhan keputihan, gatal dan berbau setelah berhubungan
sexual dengan suami dan sudah pernah diperiksa serta tidak ada kelainan. Ibu
tidak pernah mengalami keguguran dan persalinan premtur.

F. Riwayat Dan Rencana Penggunaan Kontrasepsi

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu juga
mengatakan belum mempunyai rencana tentang alat kontrasepsi yang akan
digunakan.

G. Data Bio, Psiko, Sosial

1. Biologis
a. Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
b. Nutrisi
- Ibu mengatakan saat ini belum bisa makan. Ibu tidak memiliki
pantangan makanan.
 - Ibu bisa minum air putih sedikit demi sedikit setelah operasi. Ibu
tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol dan
tidak mempunyai kebiasaan minum the atau kopi. Ibu minum
terakhir pukul 15.40 wita
- Saat ini ibu ibu belum bisa makan tetapi sudah bisa minum air sedikit
demi sedikit setelah operasi.
c. Eliminasi
Ibu biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan tidak ada
keluhan saat BAB.
Saat ini ibu mengatakan belum BAB. BAB terakhir tanggal 22 Mei 2013
pukul 06.00 wita.
Ibu biasa BAK 4 sampai 5 kali sehari, dengan warna jernih dan tidak ada
keluhan saat BAK.
Saat ini ibu BAK dibantu dengan cateter
d. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan belum dapat beristirahat setelah opersi. Ibu mengalami
kesulitan tidur selama dirawat di rumah sakit.
e. Mobilisasi/aktivitas
Ibu belum bisa duduk karena masih lelah setelah menjalani operasi. Ibu
mengatakan masi merasa nyeri pada luka operasi, sehingga ibu mengalami
kesulitan saat melakukan mobilisasi.

f. Personal hygiene
Ibu belum bisa melakukan perawatan payudara dan vulva hygiene sendiri.
g. Hubungan sexual : tidak dikaji

2. Psikososial
Ibu dan suami sangat senang dengan kehadiran anaknya. Ibu mengatakan
sudah siap menjadi ibu dan merawat anaknya. Ibu mendapat dukungan dari
keluarganya, baik dari pihak ibu maupun suami.
Ibu tidak mempunyai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
dalam hal perawatan bayi maupun perawatan ibu.

3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu

Ibu saat ini masih dibantu dalam hal spiritual. Ibu belum bisa melakukan
persembahyangan karena secara agama ibu belum boleh melakukan
persembahyangan.

H. Laktasi
Dari lahir sampai saat ini ibu belum menyusui anaknya. Ibu mengatakan
memberikan susu formula kepada bayinya.
 I. Rencana Pengasuhan
Ibu mengatakan akan mengasuh bayinya sendiri karena saat ini ibu sudah tidak
bekerja lagi. Ibu juga mengatakan akan dibantu oleh suami dan mertuanya dalam
mengasuh anaknya.

J. Pengetahuan Yang Belum Diketahui

Terkait dengan kondisi ibu :
Ibu belum mengetahui tentang tanda bahaya nifas, KB post partum dengan
HIV/AIDS.
Terkait dengan kondisi bayi:
Ibu belum mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada bayi, pemberian
imunisasi pada bayi dan perawatan bayi bau lahir dengan ibu HIV/AIDS.

II. DATA OBYEKTIF

A. IBU
1. Kesadaran Umum
KU baik, kesadaran compos mentis.
Keadaan emosi ibu stabil, keadaan psikologis tenang.
Antropometri : BB tidak dikaji, sebelum operasi (22 Mei 2013): 54kg

2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg, TD sebelumnya 110/70 mmHg
Respirasi : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,9 C

3. Keadaan Fisik
a. Kepala : tidak ada kelainan, rambut tidak rambut rontok
b. Wajah : simetris, tidak ada oedema dan tidak pucat.
c. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
pengeluaran sekret.
d. Mulut : mukosa bibir lembeb, tidak ada sariawan, tidak ada caries dan
dalam keadaan bersih.
e. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, bendungan vena
jugolaris, dan pembesaran kelenjar tyroid.
f. Dada : tidak ada kelainan, tidak ada wheezing, payudara bentuk
simetris dan dalam keadaan bersih, puting susu menonjol,
tidak ada pengeluaran kolostrum dan tidak ada bendungan
ASI.
g. Abdomen : ada strie gravidarum, terdapat luka operasi, tinggi fundus
uterus sepusat, kontraksi uterus baik. Kandung kemih kosong.
 h. Genetalia luar : vulva/ vagina tampak ada benjolan kondiloma dan tanda-
tanda infeksi. Tampak pengeluaran lochea rubra bau normal
dan tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada oedem dan
hematum.

i. Tangan dan kaki

Tangan : tidak ada oedema. Kuku jari tidak pucat, pendek dan dalam
keadaan bersih.
Kaki : tidak ada oedema dan varices. Kuku jari tidak ada pucat dan
dalam keadaan bersih. Tidak ada kemerahan pada kaki.
Reflex patella : +/+
Tanda homan : -/-
4. Bonding Score : 12 ( Meraba 4, melihat 4, suara 4 )

5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 22 Mei 2013 di Poliklinik Kebidanan

Hasil Nilai Normal Unit

Hematologi
Leukosit 9.1 4 - 10 10e 3/uL
Eritrosit 4.00 4.0 5.0 10e 6/uL
Hemoglobin 11.2 12.0 15.0 g/dL
Hematokrit 34.5 37 43 %
MCV 86.2 80 100 tL
MCH 27.9 26 34 Pg
MCHC 32.3 32 36 %
2DW-CV 13.6 11.5 14.5 %
Trombosit 311.0 150 450 10e 3/uL
MPV 6.3 7.2 11.1 tL
Differential
Neutrofil % 70.3 50 70 %
Neutrofil # 6.370 2 6.9 10e 3/uL
Limfosit % 25 20 40
Limfosit # 2.260 0.6 3.4
Monosit % 3.83
Monosit # 0.347
Eosinofil % 0.441
Eosinofil # 0.040
Basofil % 0.504
Basifil # 0.046

Scraning HIV
1. SD Bidline positif
2. Advanced Quality positif
3. Oncoprobe positif
 6. Therapi yang didapat ( tanggal 11 April 2013 )
a. Amoxicillin 3 x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
c. SF 1 x 200 mg
d. Vit A 200.000 IU
B. BAYI :
1. Pemeriksaan umum
BB : 2400 gr PB : 48 cm
LK : 33 cm LD : 31cm
HR : 140 x/ menit Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 36,80 C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada caput suksedanium,
tidak ada cepal hematum. Tidak ada molage.
b. UUB : datar
c. Mata : bentuk simetris, sklera berwarna putih,
konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada
pengeluaran sekret.
d. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pengeluaran
e. Mulut dan bibir:
Mukosa lembab, warna bibir merah muda, tidak ada
kelainan.
f. Telinga : bentuk simetris, tidak ada pengeluaran, dan
tidak ada kelainan.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar lympe dan
kelenjar thyroid, tidak ada bendungan vena
Jugularis dan tidak ada kelainan.
h. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada kelainan.
i. Abdomen : tidak ada distensi, bising usus normal, kondisi
tali pusat tidak ada perdarahan dan tidak ada
tanda tanda infeksi. Tidak ada kelainan.
j. Punggung : tidak ada gibus dan spina bifida.
k. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan.
l. Anus : ada lobang anus, sudah keluar mekonim.
m. Ekstremitas :
1) Tangan : bentuk simetris, jumlah jari jari 10
kuku tidak sianosis.
2) Kaki : bentuk simetris, jumlah jari jari 10
Kuku tidak sianosis.
n. Kulit : warna kulit kemerahan, tidak ada tanda lahir
dan tidak ada kelainan.
o. Reflek : sucking reflek ( + ), rooting reflek
( + ),babinski
Reflek ( + ), reflek menggenggam ( + ),
Tonic neck reflek ( + )
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
1. Diagnose : Ibu DW P1001 post partum 2 jam 6 jam dengan
HIV/AIDS + neonatus aterm dengan vigorus baby masa adaptasi.
2. Masalah :
a. Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi
b. Ibu belum mengetahui tentang tanda bahaya masa nifas dengan HIV/AIDS
c. Ibu belum mengetahui tentang KB post partum dengan HIV/AIDS
d. Ibu belum mengetahui tentang gizi ibu nifas dengan HIV/AIDS
e. Belum mengetahui tanda bahaya pada bayi dengan ibu HIV/AIDS
f. Ibu belum mengetahui perawatan bayi dengan ibu HIV/AIDS
g. Ibu belum mengetahui tentang imunisasi pada bayi

IV. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi
dalam keadaan sehat, ibu dan keluarga tampak senang
2. Menjelaskan kepada ibu cara mengatasi nyeri pada luka operasi, ibu dapat
mengulang penjelasan yang diberikan
3. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada ibu nifas dengan HIV/AIDS, ibu
dapat mengulang penjelasan yang diberikan
4. Memberikan konseling tentang KB post partum kepada ibu dengan HIV/AIDS, ibu
sudah memutuskan untuk menggunakan KB suntik 3 bulan dan bersedia datang
sebelum 42 hari.
5. Menjelaskan tentang gizi ibu nifas kepada ibu dengan HIV/AIDS, ibu berjanji akan
makan sesuai anjuran petugas
6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi dengan ibu HIV/AIDS, ibu
dapat mengulang penjelasan yang diberikan
7. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi dengan ibu HIV/AIDS, ibu dapat
mengulang penjelasan yang diberikan.
8. Menjelaskan kepada ibu tentang imunisasi pada bayi, ibu bersedia melakukan
kunjungan imunisasi sesuai jadwal
9. Menganjurkan ibu untuk minum obat ( Amoxcillin 3 x 500 mg, Asam Mefenamat 3
x 500 mg, SF 1 x 200 mg, Vit A 200.000 IU ), ibu sudah minum obat.
10. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap melakukan mobilisasi, ibu tampak sudah
duduk sambil menyusui bayinya dan sudah berjalan ke kamar mandi dibantu oleh
suami.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ibu DW
Umur : 23 tahun
Tanggal : 23 Mei 2013 , 24 Mei 2013 dan 25 Mei 2013

JA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF & NAMA

M

23 Mei SUBYEKTIF

2013 1. Ibu mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang

08.00 wt
OBYEKTIF

Ibu:

KU ibu baik, S : 36,5 C, N: 80x/mt, R: 16x/mt, TD 110/70

mmhg, Payudara tidak ada bendungan ASI, kolostrum +/+,
terdapat luka operasi TFU sepusat, kontraksi uterus baik, BAB
(-), BAK (+), platus (+), perdarahan aktif (-), tampak
pengeluaran lochea sanguilenta, bau khas, jumlah pengeluaran
normal, ibu sudah bisa mobilisasi.

Hasil Pemeriksaan Urinalisa tgl 23 Mei 2013 pk. 08.40 wita:

MAKROSKOPIS
NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN
1 BJ/SG 1,015 1,002 - 1,040
2 PH 8,0 4,5 8,0
3 Leukosit 1 + (25) Negatif Leu/uL
4 Nitrit - Negatif
 5 Protein 1 + (25) Negatif mg/dL
6 Glukosa Normal Normaal mg/dL
7 Keton 4 + (150) Negatif mg/dL
8 Urobillinogen - Normaal mg/dL
9 Billirubin - Negatif mg/dL
10 Eritrosit 5 + (250) Negatif Eri/uL
11 Kejernihan Agak keruh Jernih
12 Warna Kuning Kuning
13 PPT
MIKROSKOPIS
NILAI
NO SEDIMEN HASIL
RUJUKAN
1 Eritrosit 10 - 12 Negatif
2 Leukosit 3-5 4 6 Cell/Lpb
3 Epitel 3-5 6 8 Cell/Lpb
4 Cristal - Negatif
5 Lain Lain - Negatif
6 Bakteri - Negatif
7 Silinder - Negatif
8 Jamur - Negatif
Bayi :

KU bayi baik, gerak aktif, tangis kuat, reflek hisap dan reflek
menelan baik, tidak muntah, tidak ada perdarahan tali pusat dan
tidak ada tanda tanda infeksi. Suhu :36,80 HR 120 x/menit,
BB: 2400 gr.

ANALISA

Diagnosa : Ibu DW P1001 Post partum hari ke I dengan

HIV/AIDS + neonatus aterm dengan vigorus baby .
 PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga kondisi ibu

dalam keadaan sehat, ibu dan keluarga tampak senang.
2. Menyarankan pada ibu dan suami untuk memberikan
susu formula pada bayinya tanpa memberikan ASI, ibu
dan suami bersedia memberikan bayinya susu formula.
3. Mengingatkan pada ibu untuk minum obat dengan
teratur, ibu sudah minum obat dengan teratur dan sisa
obat sudah sesuai.
4. Mengingatkan pada ibu dan keluarga agar segera
menghubungi petugas kesehatan apabila terjadi tanda
tanda bahaya baik pada ibu maupun bayi, ibu dan
keluarga bersedia.

SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi.

OBYEKTIF

IBU:

KU ibu baik, S : 36,7 C, N: 80x/mt, R: 18x/mt, TD 110/80

mmhg, payudara tidak ada bendungan ASI, kolostrum +/+,
24 Mei terdapat luka operasi TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus

2013 baik, BAB (-), BAK (+), platus (+), perdarahan aktif (-),
tampak pengeluaran lochea sanguilenta, bau khas, jumlah
08.00 wt
pengeluaran normal, ibu sudah bisa mobilisasi.

Bayi :

KU bayi baik, gerak aktif, tangis kuat, reflek hisap dan reflek
menelan baik, tidak muntah, tidak ada perdarahan tali pusat dan
tidak ada tanda tanda infeksi. Suhu :36,9 0 HR 120 x/menit,
BB: 2400 gr.
ANALISA

Diagnosa : Ibu DW P1001 Post partum hari ke II dengan

HIV/AIDS + neonatus aterm dengan vigorus baby .

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga kondisi ibu

dalam keadaan sehat, ibu dan keluarga tampak senang.
2. Menjelaskan pada ibu tentang pemberian imunisasi pada
bayi dan tentang pemberian imunisasi HB 0 sampai bayi
berumur 7 hari, ibu memahami penjelasan yang
diberikan dan berjanji akan membawa bayinya ke
puskesmas sesuai waktu yang ditentukan.
3. Menjelaskan kepada ibu cara perawatan bayi sehari-hari
dirumah, ibu dapat mengganti popok bayinya
4. Mengingatkan pada ibu untuk minum obat dengan
teratur, ibu sudah minum obat dengan teratur dan sisa
obat sudah sesuai.
5. Memberi penjelasan pada ibu tentang kunjungan ulang
setelah selesai dirawat dan tempat untuk kunjungan
ulang yaitu di puskesmas terdekat atau di poliklinik
BRSU Tabanan, ibu paham dan berjanji akan melakukan
kunjungan ulang di puskesmas dan pada waktu yang
ditentukan.

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Ibu:

KU ibu baik, S : 36,6 C, N: 80x/mt, R: 16x/mt, TD 110/80

mmhg, Payudara tidak ada bendungan ASI, kolostrum +/+,
 TFU 2 jari bawah pusat, CUT +, luka operasi sudah terawat,
lochea sanguilenta, bau khas, jumlah pengeluaran normal.

Bayi :
25 Mei
KU bayi baik, gerak aktif, tangis kuat, reflek hisap dan reflek
2013
menelan baik, tidak muntah, tidak ada perdarahan tali pusat,
08.00 wt BAB (+), BAK (+) dan tidak ada tanda tanda infeksi.
Suhu :370 HR 120 x/menit, BB: 2700 gr, kulit tidak ikterus.

ANALISA

Diagnosa : Ibu DW P1001 Post partum hari ke III dengan

HIV/AIDS + neonatus aterm dengan vigorus baby

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga kondisi ibu

dalam keadaan sehat, ibu dan keluarga tampak senang.
2. Mengingatkan kepada ibu tanda bahaya masa nifas, ibu
dapat mengulang penjelasan petugas
3. Mengingatkan ibu tanda bahaya bayi baru lahir, ibu
dapat mengulang penjelasan petugas.
4. Mengingatkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi
hari, ibu berjanji akan melaksanakan anjuran petugas
5. Menyepakati pada ibu untuk kontrol ulang tanggal 1
Juni 2013, ibu dan suami sepakat kontrol ulang di
Poliklinik BRSU Tabanan.
6. Menyiapkan administrasi pasien pulang, pasien sudah
mengurus administrasi.
 Mengetahui Pembuat Laporan

Pembimbing Lapangan

Komang Sri Utami Asih, S.ST Kelompok IIC

Pembimbing Akademik

Ni Gusti Kompiang Sriasih, SST., M.Kes