STATUS UJIAN BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Tanda tangan

Nomor Induk : Tanggal ujian :

Gelombang / Periode :

Tanda tangan

Dosen Penguji :

Total Nilai (Angka) Total nilai(Huruf)

(.)

Nama Pasien : No. RM :

Alamat :

Umur : Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Diagnosis :

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit

Kesimpulan Ananmnesis
 Kesan Umum

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

PENILAIAN
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah, hijau)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

PENILAIAN
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lebar rima
Kulit
Tepi kelopak
Margo-intermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superior
K. Palpebra inferior
K. Fornix
K. Bulbi
7. Sklera
Episklera
 PENILAIAN
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Kornea
Ukuran
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
2. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
3. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk
4. Pupil
Ukuran
Bentuk
Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek Indirek
5. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
6. Korpus vitreum

7. Reflek fundus

8. Skiaskopi
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

DIAGNOSIS

DD
TERAPI

Kausal :

Simptomatik :

Subyektif :

Obyektif :

PROGNOSIS

Ad visam :
Ad sanam :
Ad vitam :
Ad kosmetikan :