Clases de Residentes 2012 Factores pronsticos en cncer de mama

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

FACTORES PRONSTICOS EN CNCER DE MAMA.

Davinia Cobo Aguilar
18/10/2012

INTRODUCCIN

El cncer de mama es el proceso tumoral maligno ms frecuente en las

mujeres y sigue constituyendo una verdadera amenaza para la salud en el
mundo occidental. No es de extraar, pues es la segunda causa de muerte por
cncer en la mujer y la primera en una franja de edad entre los 40 y 44 aos.

Para concebir un programa teraputico adecuado en el cncer de mama

se debe identificar un conjunto de factores pronsticos, hacer una evaluacin
individual de cada paciente y conocer qu evolucin va a tener. Los factores
pronsticos se han de diferenciar de los factores predictivos. Un factor
pronstico es cualquier medicin utilizable en el momento de la ciruga que se
correlaciona con el intervalo libre de enfermedad o la supervivencia global en
ausencia de tratamiento adyuvante sistmico y como resultado es capaz de
correlacionarse con los antecedentes de la enfermedad. En contraste, un factor
predictivo es cualquier medicin asociada con la respuesta a un tratamiento
dado.

El mejor conocimiento del comportamiento tumoral y las nuevas tcnicas

histopatolgicas han permitido definir diversos patrones de pronstico en el
cncer de mama. Entre los factores pronsticos clnicos se encuentran la edad,
el tamao tumoral, el tiempo de evolucin, la paridad, la obesidad, la
localizacin del tumor, el tratamiento de reemplazo hormonal, la presencia de
ganglios axilares clnicamente y, por ltimo, la clasificacin tumor-ndulo-
metstasis (TNM).

Dra. Cobo / Dr. Santalla -1-

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Una de las clasificaciones ms recientes de los factores pronsticos del

cncer de mama los divide en:

a) dependientes del husped

b) dependientes del tumor

c) dependientes del tratamiento

d) dependientes del efecto del tumor sobre el husped

Los factores pronsticos histopatolgicos son en su mayora

dependientes del tumor. Entre los factores pronsticos anatomopatolgicos del
cncer de mama se encuentran: los ganglio histopatolgicamente positivos, la
rotura capsular y la extensin extracapsular, el patrn histolgicos, la invasin
vascular y linftica, el grado de diferenciacin nuclear, la ploida nuclear
determinada mediante los nuevos estudios de citometra de flujo, la necrosis
tumoral, la multicentricidad, el cromatismo nuclear, la elastosis y la
desmoplasia.

Entre los factores pronsticos biolgicos en el cncer de mama

femenino se citan los receptores hormonales, tanto los de estrgeno como los
de progesterona, los receptores de factor de crecimiento epidrmico (R-FCE),
el antgeno carcinoembrionario (ACE), el marcador proliferativo Ki-67 y la ciclo-
oxigenasa-2 (COX-2).

Entre los genticos se encuentran diferentes tipos de mutaciones en

diferentes segmentos del gen BRCA-1 del cromosoma 17 y del gen BRCA-2
del cromosoma 13, que se han visto relacionados con el cncer de mama. El
impacto pronstico en el cncer de mama hereditario es hoy en la actualidad
insuficientemente conocido.

Integran los factores pronsticos psicolgicos tanto el estrs como la

depresin.

Tambin existen otros factores pronsticos como los factores de

crecimiento endotelial vascular, las molculas de adhesin intercelular, la
protena estimulante de los macrfagos y la existencia de un nuevo
biomarcador, como la nectina 4.

Dra. Cobo / Dr. Santalla -2-

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Como se puede observar, son innumerables los factores pronsticos en

el cncer de mama, por lo que en esta clase vamos a hacer un repaso slo de
los ms importantes.

FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER MAMARIO

Entre los factores pronsticos ms importantes del cncer de mama se

encuentran:

- edad

- paridad

- tamao tumoral

- afectacin axilar

- rotura capsular y extensin extracapsular

- patrn histolgico

- invasin vascular y linftica

- clasificacin TNM

- localizacin del tumor

- obesidad

- hormonodependencia

- expresin de HER-2/neu

- marcadores de proliferacin: Ki-67, Ciclina D, Ciclina E, P27, P21,

Timidina cinasa, Topoisomerasa

- nectina 4

- genotipo CYP2D6

- UPA / PAI-1

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Edad

La opinin de que las mujeres jvenes presentan formas ms agresivas

de cncer de mama es controvertida. Una mayor influencia posiblemente de
tipo hormonal y bsicamente de las fracciones estrognicas de estrona y
estradiol son algunos de los factores citados para explicar el pronstico menos
favorable en las mujeres jvenes. Segn Kim y cols. Las pacientes jvenes
(menores de 40 aos) tienen un riesgo mayor de desarrollar una recurrencia
local cuando son tratadas con ciruga conservadora de la mama, en
comparacin con las pacientes mayores de 60 aos.

Las diferencias en las caractersticas biolgicas del cncer de mama en

las mujeres pre y postmenopasicas pueden explicar la variacin pronstica
entre los dos grupos. Los tumores en el grupo de mujeres menores de 40 aos
son con mayor frecuencia receptores hormonales negativos, experimentan una
mayor prevalencia del ndice de proliferacin Ki-67 y niveles ms elevados de
expresin de HER-2/neu. Segn lo reportado por Van der Leest y cols., en
Holanda, el riesgo de recurrencia local en las pacientes menores de 40 aos
sometidas a tratamiento conservador de la mama disminuye en ms de un
50% cuando se utiliza un tratamiento sistmico adyuvante.

Paridad

El riesgo de una mujer de padecer un cncer de mama est

estrechamente relacionado con los factores reproductivos. Mientras su
importancia etiolgica est bien descrita, menos se conoce acerca de su
influencia pronstica. Anderson y cols. en un anlisis multivariado demostraron
que en las pacientes mayores de 60 aos con cncer de mama, la paridad fue
el predictor independiente con mayor significancia de disminucin de las
metstasis a distancia y de la supervivencia global.

El pronstico del cncer de mama diagnosticado durante el embarazo y

la lactancia es pobre, ampliamente debido al estadio avanzado por demora en
el diagnstico y el fenotipo agresivo.

En realidad, en las mujeres con cncer de mama no se ha demostrado

que el nmero de partos tenga importancia pronstica muy significativa.

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Tamao tumoral

Este es un factor pronstico importante ya que tiene una asociacin

directa con la supervivencia y el estado ganglionar en la paciente. El carcinoma
mnimo de glndula mamaria se ha definido como aquel carcinoma ductal in
situ, lobulillar in situ o carcinoma invasor que mide menos de 0.5 cm de
dimetro. Segn algunos autores, estos carcinomas tienen slo un 3-5% de
metstasis ganglionares. Cuando el tamao del tumor aumenta de 0.6 a 1 cm,
aumenta la incidencia de metstasis hasta el 16 %. Rosen y cols. encontraron
supervivencia libre de enfermedad de 91% a los 10 aos y 87 % a los 20 aos
para pacientes con carcinoma ductal o lobulillar infiltrante con tamao del
tumor 1 cm. Por otro lado, los pacientes con tumores mayores tuvieron un
periodo de supervivencia libre de enfermedad de 73% y 68% a los 10y 20 aos
respectivamente.

Es importante medir el tamao del tumor de la forma ms exacta posible

por lo que se pueden seguir las siguientes recomendaciones:

a. Se debe medir al menos en dos dimensiones y el dimetro mayor es

el que se toma como referencia para la estadificacin.

b. El tamao macroscpico y microscpico deben correlacionarse. En

tumores con amplio componente in situ, slo se tomar como tamao el del
componente invasor, el cual se debe medir durante el examen microscpico.

c. Cuando se encuentran dos o ms tumores, estos se deben informar

por separado.

Afectacin axilar

En el presente es el mejor indicador pronstico en pacientes con cncer

temprano de glndula mamaria. El 20-30% de las pacientes con negativos
presentan recurrencia dentro de los 10 primeros aos, mientras que recurren el

70% de los pacientes con ganglios axilares positivos.

Existen 3 expresiones diferentes de ganglios linfticos axilares positivos:

- el nmero de ganglios positivos

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o 1 a 3 ganglios

o 4 a 9 ganglios

o 10 ganglios o ms

- la afectacin ganglionar en los diferentes niveles de Berg (I, II y III)

- la proporcin de ganglios linfticos positivos.

Atendiendo al nmero de ganglios linfticos axilares positivos, el trabajo

del coreano Wong-Suk Lee demostr que la supervivencia a los 5 aos en las
pacientes que no tenan ganglios metastticos fue de un 92%. En las pacientes
que tenan afectos de 4 a 9 ganglios positivos, la supervivencia a los 5 aos
descendi a un 87% y si posean ms de 10 ganglios metastticos, la
supervivencia era tan solo de un 83%.

Es bien conocido que la invasin de los ganglios linfticos del vrtice de

la axila (nivel III de Berg) es de grave pronstico y se asocia a una cada al
55% de la supervivencia a los 5 aos.

El mtodo de aclaramiento con tcnicas especiales aumenta el nmero

de ganglios detectados en un 30-40%, sin embargo, no se ha observado
cambio al momento de estatificar con los mtodos habituales de diseccin
ganglionar.

Se considera micrometstasis si la afectacin ganglionar es menor de 2

mm. En 9-13% de pacientes con ganglios negativos se pueden encontrar
pequeos focos microscpicos metastsicos mediante inmunohistoqumica.
An no est bien definido el significado de este hallazgos.

Rotura capsular y extensin extracapsular

Strauzl y cols. de la Escuela de Medicina de Graz (Austria), presentan

una serie de 301 pacientes con metstasis ganglionar y extensin
extracapsular donde se obtuvo un ndice de recadas de un 9,3%. La extensin
de las metstasis a travs de la cpsula de los ganglios afectados, que es un
hecho ominoso, ocurre con mayor frecuencia en mujeres con 4 o ms ganglios
metastsicos (aproximadamente el 70%).

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Patrn histolgico

El tipo histolgico del cncer de mama influye fuertemente en el

pronstico. Los cnceres de mama no invasivos que representan
aproximadamente el 10% de todos los cnceres mamarios, tienen
generalmente un buen pronstico. Entre los tipos histolgicos con buen
pronstico, los cuales estn asociados con un ndice de supervivencia global a
los 5 aos mayor del 85% se encuentran el carcinoma tubular, el cribiforme, el
coloide o mucinoso y el papilar. Entre los menos favorables se encuentran el
carcinoma medular, cuyo pronstico es intermedio entre el cncer lobulillar
invasivo y el carcinoma ductal infiltrante. Entre los de mal pronstico se
encuentra el carcinoma agudo de la mama, donde el ndice de supervivencia a
los 5 aos es aproximadamente de un 30%. La enfermedad de Paget del
pezn tambin tiene un pronstico pobre, al igual que los carcinomas ductales
infiltrantes con grado nuclear alto e invasin vascular linftica.

Invasin vascular y linftica

La invasin vascular, linftica y perineural constituyen factores de mal

pronstico, mayor recurrencia y mortalidad, tanto para las pacientes tratadas
con ciruga conservadora de la mama, como para las pacientes tratadas con
mastectoma. No obstante, no se debe olvidar la sentencia de Goldman en
1897 de que no todas las clulas tumorales circulantes necesariamente
producen metstasis.

Clasificacin TNM

El sistema TNM es el intento ms aceptado para la clasificacin y

estadificacin de los tumores. La etapa clnica es un elemento que puede guiar
la conducta teraputica, adems de ser un factor pronstico para la paciente,
ya que no se comportan iguales las pacientes en estadios diferentes. Los
estadios O, I y II son los de mejor pronstico. Ms del 70% de dichas pacientes
estn vivas a los 5 aos. Sin embargo las de estadio III mueren ms rpido,
ms del 50% lo hacen antes de los 5 aos y casi todas antes de los 10. Las

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pacientes de peor pronstico son las de estadio IV; todas mueren antes de los
2 aos.

Localizacin del tumor

La localizacin del tumor en el cuadrante inferointerno est asociada

con el empeoramiento de la supervivencia de las mujeres con cncer de mama
en estadios tempranos. Existe una evidencia cada vez ms creciente que los
tumores de los cuadrantes internos metastatizan con ms frecuencia a la
cadena mamaria interna. Como esas metstasis no son investigadas, las
pacientes con tumores en dichos cuadrantes tienen un riesgo aumentado de
ser subestadificadas e incorrectamente tratadas, y pueden por tanto tener un
mayor riesgo de muerte por cncer de mama. Esta mortalidad en el trabajo de
Sarp y cols. (Suiza), fue particularmente ms evidente en los tumores de ms
de 10 mm; de modo que a las pacientes con cncer de mama en estadio I y
tumores localizados en los cuadrantes internos se debe realizar investigacin
sistemtica de la cadena mamaria interna.

Obesidad

La evidencia de que la obesidad afecta de manera adversa a la salud de

la mujer es irrefutable. El riesgo de cncer de mama en la mujer
postmenopusica aumenta con la obesidad. Est establecido que la obesidad
est asociada con un pronstico pobre del cncer de mama. Entre los posibles
mecanismos por los cuales la obesidad causa un pronstico malo del cncer
de mama se encuentran:

- la actividad estrognica

- una enfermedad ms avanzada o ms agresiva en el momento del

diagnstico

- elevada probabilidad de fracaso al tratamiento local y sistmico

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Receptores hormonales

Los descubrimientos de Jensen y cols. en la dcada de los 70 fueron la

base cientfica de la hormonodependencia tumoral. Despus de estos estudios
se llega a la conclusin de que la presencia de una protena estrognica,
conocida como receptor de estrgeno, mejora cuantitativamente el pronstico y
hace que los cnceres de mama respondan de una manera favorable a la
terapia endocrina. Posteriormente McGuire y Horwitz descubrieron otro
marcador hormonal que es una protena con capacidad receptiva para la
progesterona, cuya presencia mejora an ms el pronstico. La presencia de
un tumor mamario con ambos receptores positivos es el predictor ms fiable de
dependencia hormonal, y eleva la respuesta favorable a la hormonoterapia a
un 70-80%. Los cnceres de mama asociados al embarazo son tumores
agresivos con baja expresin de receptores hormonales.

Expresin de HER-2/neu

En el cncer de mama el gen HER-2/neu est amplificado en el 20-30%

de los casos. El mecanismo por el cual la amplificacin/sobreexpresin ocurre
es an desconocido. El gen del receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico
humano (HER-2/neu o cerb-B2) es un protooncogen mapeado en el
cromosoma 17. Se ha demostrado que los niveles elevados de HER-2/neu
estn asociados con un pronstico clnico pobre y una supervivencia
disminuida en las pacientes con cncer de mama en estadios tempranos, y ello
podra ayudar en el tratamiento de la enfermad. En la dcada de los 80 fue
desarrollado un anticuerpo monoclonal que puede inhibir el crecimiento y
proliferacin de clulas que sobreexpresan este protooncogen. En 1998 este
anticuerpo monoclonal (trastuzumab o herceptina) se aprob para el
tratamiento del cncer de mama metasttico.

Marcadores de proliferacin: Ki-67, Ciclina D, Ciclina E, P27, P21,

Timidina cinasa, Topoisomerasa

Se ha empleado la inmunohistoqumica para determinar varios

marcadores de proliferacin celular:

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- enzimas implicadas en el metabolismo del ADN (timidina cinasa)

- enzimas implicadas en los puntos de control del ciclo celular (ciclinas

D y E, p27 y p21)

- Enzimas implicadas en los procesos de replicacin del ADN

(topoisomerasa II)

- Ki-67 y PCNA son antgenos de proliferacin celular de funcin

desconocida, que se expresan slo en las clulas en divisn.

Los marcadores de proliferacin se han estudiado principalmente como

factor pronstico y apenas se han correlacionado con prediccin de respuesta
a un tratamiento.

Una revisin de 132 artculos, que incluye a 159.516 pacientes,

concluye que los datos actuales no alcanzan un nivel de evidencia suficiente,
debido entre otros motivos a la falta de estandarizacin de los mtodos de
medicin.

Un metaanlisis especfico de trabajos, en los que se estudi Ki-67

como factor pronstico, mostraba que su positividad se asociaba a mayor
riesgo de recaida y mortalidad en todas las pacientes. La crtica a este
metaanlisis es que el punto de corte de positividad o negatividad no fue el
mismo en todos los estudios y se asumi el establecido por cada autor. Por
ello, no se puede considerar que exista un punto de corte estandarizado.

No se recomienda la determinacin de forma aislada de estos

marcadores de proliferacin para la toma de decisiones en la prctica diaria. Si
bien, el Ki-67 es un indicador de proliferacin celular que puede ser
considerado en asociacin con otros factores pronsticos y predictivos a la
hora de tomar decisiones de tratamiento. As, en los pacientes con tumores
con ganglio negativo y expresin del receptor de estrgenos, la presencia de
un ndice de proliferacin elevado, medido por Ki-67, puede ayudar a indicar un
tratamiento de quimioterapia.

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Grado de diferenciacin nuclear

La modificacin Nottingham del ndice de Scarff-Bloom-Richardson

incluye 3 categoras:

- tumores bien diferenciados (grado I)

- tumores moderadamente diferenciados (grado II)

- tumores pobremente diferenciados (grado III)

El cncer de mama con un grado histolgico alto (III) es altamente

invasivo y metasttico. Muchos investigadores estn de acuerdo en que el
grado de diferenciacin nuclear tendra relacin con la positividad de los
estudios por citometra de flujo, el estado de aneuploidia, la elevada fase S de
divisin celular e incluso los valores altos de catepsina D, valores todos que en
conjunto empeoraran el pronstico de la paciente.

Nectina 4, nuevo biomarcador

La nectina 4 es un marcador de progresin de la enfermedad y sus

niveles se correlacionan con el nmero de metstasis. En un trabajo reciente
realizado por Karaduman y cols. se ha caracterizado una nueva familia de
molculas de adhesin de las clulas llamadas nectinas. Las nectinas son
miembros de la superfamilia inmunoglobulina y son componentes de las E-
caderin (molculas de adhesin intercelular en clulas epiteliales). Se han
descrito hasta este momento 4 nectinas. De ellas, la nectina 4 es un nuevo
antgeno asociado al tumor y un biomarcador utilizable para el cncer de
mama. En el estudio de Fabre-Lafay y cols. se demostr que la nectina 4 no se
expresa en clulas normales y que dicho biomarcador es predominantemente
expresado en el ovario y por encima de todo en las lneas celulares del tumor
mamario (carcinoma ductal mamario).

Genotipo CYP2D6

Se ha informado de que los beneficios del tamoxifeno en las mujeres

con receptores de estrgeno positivos podran limitarse a aquellas pacientes

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cuyo genotipo CYP2D6 permite que ste se metabolice en su metabolito activo

conocido como endoxifeno.

El tamoxifeno es metabolizado a travs de la va del citocromo P450 a

varios metabolitos primarios y secundarios que muestran distinta actividad
sobre el receptor de estrgenos. La enzima CYP2D6 es la principal
responsable de la sntesis de N-desmetil-tamoxifeno y de 4-hidroxi-N-
desmetiltamoxifeno (endoxifeno), que son los metabolitos ms activos. Existen
80 variables allicas de CYP2D6 que, en conjunto, dan lugar a cuatro grandes
fenotipos en funcin de su actividad metablica: metabolizadores pobres,
intermedios, extensos (variante normal) y ultrarrpidos.

Entre un 5 y un 10% de la poblacin caucsica son pobres

metabolizadores.

Existen test de microarray para la determinacin de los polimorfismos

del gen que codifica CYP2D6. Uno de ellos es el test AmpliChip CYP450, que
ha sido aprobado por la FDA y permite detectar 27 variantes, incluyendo las no
funcionantes.

Existen ciertas evidencias en la literatura de que las pacientes con las

variantes no funcionantes y las metabolizadoras intermedias tratadas con
tamoxifeno tienen peor supervivencia.

An no existen algoritmos de tratamiento basados en CYP2D6 y, por

tanto, no se puede recomendar su uso rutinario. En las pacientes
postmenopusicas, la determinacin de CYP2D6 puede identificar a las
enfermas que no se benefician del tamoxifeno al ser metabolizadoras pobres o
intermedias y que deberan recibir de entrada un inhibidor de la aromatasa. Por
otra parte, la indentificacin de metabolizadoras ultrarrpidas podra identificar
a las pacientes que se podran beneficiar ms del tamoxifeno. Este hecho
puede ser especialmente til en aquellas pacientes que no toleren los
inhibidores de la aromatasa. El fenotipo de metabolizadoras ultrarrpidas es
muy poco comn entre la poblacin de raza blanca.

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UPA/PAI-1

La urocinasa activadora del plasmingeno (urokinase plasminogen

activator / uPA) y el inhibidor del activador del plasmingeno (plasminogen
activator inhibidor / PAI-1) son parte del sistema de activacin de ste, que
incluye, adems, el receptor de uPA y otros inhibidores (PAI-2 y PAI-3). Este
sistema se ha implicado en el proceso de invasin, angiognesis y metstasis.
El mtodo de determinacin es mediante ELISA y requiere, al menos, 300 mg
de tejido tumoral congelado en fresco.

Unos niveles elevados de uPA/PAI-1 predicen un mal pronstico en los

pacientes con ganglios negativos independientemente del tamao, el grado y
la expresin de receptor hormonal. El valor pornstico de uPA/PAI-1 se ha
demostrado en un anlisis de 8377 pacientes realizado por parte de la
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).

En pacientes con ganglios negativos, especialmente con receptores

positivos, unos niveles bajos de uPA/PAI-1 se asocian a un riesgo tan bajo de
recada que se puede evitar la quimioterapia. Por el contrario, en pacientes con
ganglios negativos y niveles elevados de uPA/PAI-1, existe un elevado riesgo
que puede ser, efectivamente, disminuido con sta. La laboriosidad de su
determinacin y la necesidad de abundante tejido fresco congelado hacen que
esta tcnica no est muy difundida y no se pueda recomendar su realizacin
en la prctica habitual.

DIRECCIONES FUTURAS: ANLISIS DE EXPRESIN MLTIPLE DE

GENES. ONCOTYPE Y MAMMAPRINT

Mediante la tecnologa de microarray es posible determinar la expresin

simultnea de un nmero definido de genes. En funcin del perfil de expresin
de stos, es posible definir firmas genticas con un significado pronstico; es
decir, que permitan identificar pacientes con un riesgo significativamente

Dra. Cobo / Dr. Santalla - 13 -

Clases de Residentes 2012 Factores pronsticos en cncer de mama

aumentado de recada y/o que definan una poblacin de pacientes que se

beneficien ms de un tratamiento determinado.

Test Oncotype

Es un test que valora mediante RT-PCR la expresin de 21 genes, 16

relacionados con el cncer de mama y cinco genes de referencia, en el ARN
obtenido de tejido tumoral en parafina. El nivel de expresin de los genes es
manipulado posteriormente mediante una frmula matemtica emprica de la
que se obtiene un valor que se denomina Recurrence Score (puntuacin de
recada), que a su vez define un riesgo de recada.

El test se desarroll y valid en pacientes con cncer de mama en

estadios I-II sin afectacin ganglionar y con expresin positiva de receptores
estrognicos que recibieron tamoxifeno (ensayo NSABP B-14), lo que permiti
clasificar a las pacientes en tres grupos pronstico segn el RS (recurrence
score):

- Riesgo bajo (RS <18).

- Riesgo intermedio (RS = 18-30).

- Riesgo alto (RS 31).

El test result ser un factor pronstico significativo para la supervivencia

en el anlisis multivariante.

La aplicacin de este test, de forma retrospectiva, en 651 pacientes

incluidas en el estudio NSABP-20, demostr que aquellas con RS bajo no se
beneficiaban de la asociacin de quimioterapia al tamoxifeno, mientras que las
pacientes con RS alto obtenan un alto beneficio al asociarla. Aquellas con
riesgo intermedio no parece que obtuvieran un beneficio significativo, pero
tampoco se poda excluir que lo tuvieran.

Actualmente, el valor de Oncotype como herramienta en la toma de

decisiones de tratar o no con quimioterapia a las pacientes con cncer de
mama, ganglios negativos y RE negativo, y un RS intermedio, est siendo

Dra. Cobo / Dr. Santalla - 14 -

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estudiado en un ensayo clnico aleatorizado prospectivo, denominado

TAYLORx.

Test Mammaprint

Es una plataforma de expresin gnica para la que se requiere tejido

fresco congelado que incluya un mnimo de un 30% de clulas malignas.

El test se desarroll en 117 pacientes con cncer de mama con axila

negativa del Instituto Holands del Cncer. Se identific un set de 70 genes
cuyo perfil de expresin permiti definir una firma gentica que se
correlacionaba con una elevada tasa de recada a distancia. El test fue
validado con otro grupo de 295 pacientes.

En este segundo estudio, las pacientes con el perfil gnico desfavorable

presentaron una tasa de supervivencia libre de recada, a diez aos, del
50,6%, mientras que, en las pacientes con el perfil favorable, esta tasa fue del
85%. El perfil result un factor pronstico con un ndice de riesgo de 5,1 para
las metstasis a distancia, independiente de otros factores pronsticos en el
anlisis multivariante. Un segundo estudio de validacin, realizado en 302
pacientes de cinco centros europeos (TRANSBIG), confirm estos resultados.

El valor de Mammaprint como herramienta en la toma de decisiones

de tratamiento en pacientes de bajo riesgo (ganglios negativos) est siendo
estudiado en un ensayo internacional multicntrico prospectivo llamado
MINDACT (Microarray In Node-Negative Disease may Avoid Chemotherapy),
en el que se espera reclutar a 6.000 pacientes.

Dra. Cobo / Dr. Santalla - 15 -

Clases de Residentes 2012 Factores pronsticos en cncer de mama

BIBLIOGRAFA

1. Gonzlez Ortega JM, Morales Wong MM, Lopez Cuevas Z, Daz Valdes
M. Factores pronsticos del cncer de mama. Rev Cubana Cir [revista
en Internet]. 2011 Mar; 50(1): 130-138. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932011000100013&lng=es.

2. Prez Snchez VM, Vela Chvez TA, Mora Tiscareo A. Diagnstico

histopatolgico y factores pronstico en cncer infiltrante de glndula
mamaria. Cancerologa 3 (2008): 7-17.

3. Kim JK, Kwak BS, Lee JS. Do very young Korean breast cancer patients
have worse outcomes? Ann Surg Oncol. 2007;14(12):3385-91.

4. Anderson PR, Hanlon AL, Freedman GM. Parity confers better

prognosis in older women with early stage breast cancer treated with
breast-conserving therapy. Clin Breast Cancer. 2004;5(3):225-31.

5. Truong PT, Berthelet E, Lee J. The prognostic significance of the

percentage of positive/dissected axillary lymph nodes in breast cancer
recurrence and survival in patients with one to three positive axillary
lymph nodes. Cancer 2005;103(10):2006-14.

6. Strauzl H, Mayer R, Ofner P. Extracapsular extension in positive axillary

lymph nodes in female breast cancer patients. Patterns of failure and
indications for postoperative locoregional irradiation. Strahleuther Onkol.
2004;180(1):31-7.

7. Ito M, Moriya T, Ishida T. Significance of pathological evaluation for

lymphatic vessel invasion in invasive breast cancer. Breast Cancer.
2007;14(4):381-7.

8. Singletary SE, Allred C, Ashley P. Revision of the American Committee

on cancer staging system for breast. J Clin Oncol. 2002;20:3628-36.

9. Sarp S, Fioretta G, Verkooijen HM. Tumor location of the lower inner

quadrant is associated with an impaired survival for women with early-
stage breast cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14(3):1031-9.

Dra. Cobo / Dr. Santalla - 16 -

Clases de Residentes 2012 Factores pronsticos en cncer de mama

10. Thriveni K, Deshmane V, Bapsy PP. Clinical utility of serum human

epidermal receptor-2/neu detection in breast cancer patients. Indian J.
Med. Res. 2007;125(2):137-42

11. Braga S, dal Lago L, Bernard C. Use of trastuzumab for the treatment of
early stage breast cancer. Expert Rev. Anticancer Ther. 2006;6(8):1153-
64.

12. Fabry Lafay S, Moraville F, Garrido Urbani S. Nectin4 is a new

histological and serological tumour associated marker for breast cancer.
BMC. Cancer. 2007;7:73.

13. Hayes DF. Measurement of prognostic factors in breast cancer.

Disponible en:
https://ws001.juntadeandalucia.es/bvsspa/uptodate/contents/measurement-of-
prognostic-factors-in-breast-cancer?view=print

14. Gonzlez Martn, A. Biomarcadores moleculares y genmica en el

cncer de mama. Disponible en:
http://oncobyg.com/web/archivos/info_mama.pdf

15. Carey LA. Prognostic molecular profiles of breast cancer. Disponible en:
https://ws001.juntadeandalucia.es/bvsspa/uptodate/contents/prognostic-
molecular-profiles-of-breast-cancer?view=print

16. Cuadros M, Llanos A. Validez clnica y analtica de MammaPrint en

tratamiento del cncer de mama. MedClin (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.medcli.2010.02.009

Dra. Cobo / Dr. Santalla - 17 -