UNIVERSITAS BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
----------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Hari/tanggal :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. No. Hp :
6. Pendidikan :
7. Lama Bekerja :
8. Nama Jabatan/pekerja :
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah soal-soal berikut dengan teliti.
2. Pada wawancara konsumsi sarapan pagi berikan tanda check lish (v) bagian
jawaban yang dinilai BENAR atau SALAH.
3. Pada wawancara produktivitas kerja berikan tanda check lish (v) bagian jawaban
NAMA :
USIA :
HARI/TANGGAL :
JENIS KELAMIN :L P
Sudah berapa
1 tahun anda
bekerja sebagai
operator las ?
Berapa jam
2 anda bekerja
dalam sehari?
Berapakah
produktivitas
3
kerja yang anda
hasilkan selama
mulai bekerja
sampai selesai
Responden
()
NAMA :
USIA :
HARI/TANGGAL :
JENIS KELAMIN :L P
Re
4. Apa jenis minuman yang anda Teh manis Lainnya ............... sp
konsumsi pagi ini ?
on
de
n
()