BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 27 tahun
Tanggal lahir : 11 07 1990
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Sungai Rebo
Agama : Islam
MRS : 16 06 2017, pukul 16.35 WIB
No. RM : 53-86-23

2. Suami
Nama Suami : Tn. A
Usia : 30 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sungai Rebo

3.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan perut mulas ingin melahirkan dan
pembukaan sudah lengkap namun persalinan tidak maju.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

OS dirujuk oleh bidan tanggal 16 Juni 2017, jam 11.00 WIB
dengan keluhan pembukaan sudah lengkap namun persalinan tidak
maju. Pasien mengaku awalnya perut mulas ingin melahirkan yang
terasa menjalar ke pinggang disertai keluar lendir dan darah dari jalan
lahir, dan keluar air-air (+) sejak 3 jam yang lalu. Oleh bidan dikatakan
pembukaan lengkap sekitar jam 07.30 WIB, kemudian pasien dipimpin

27
 untuk bersalin hingga 2 jam, namun persalinan tidak maju, sehingga
oleh bidan pasien dirujuk ke Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Hipertensi (-)
2. Diabetes Melitus (-)
3. Asma (-)
4. Hipertiroid (-)
5. Penyakit Jantung (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Hipertensi (+) = ayah kandung
2. Diabetes Melitus (-)
3. Asma (-)
4. Hipertiroid (-)
5. Penyakit Jantung (-)

E. Riwayat Menstruasi
1. Usia menarche : 12 tahun
2. Lama haid : 7 hari (teratur)
3. Ganti Pembalut : 2 x/hari
4. HPHT : os lupa
5. TP :-

F. Riwayat Pernikahan
1. Lama menikah : 10 tahun
2. Usia saat menikah : 17 tahun

G. Riwayat Kontrasepsi
KB suntik (1 bulan) selama 1 tahun, lalu os mengganti dengan pil KB
selama 5 bulan.

H. Riwayat ANC
Pasien melakukan ANC 2x di bidan.

I. Riwayat Persalinan
1. Tahun 2009/Hamil Aterm/Spontan/Bidan/2500g/Laki-Laki/Hidup
2. Tahun 2011/ Hamil Aterm/Spontan/Bidan/2500g/Perempuan/Hidup
3. Tahun 2017/Kehamilan saat ini

3.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg

28
 Nadi : 82x/menit
Respirasi : 22x/menit
Temperatur : 36,8oC

B. Status General
Kepala : Normocephalic
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Polip (-)
Thoraks : BJ I dan BJ II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat
BB : 50 kg
TB : 153 cm

C. Status Obstetri
Abdomen : L1 = 2 jari di bawah processus xhypoideus, 31 cm.
L2 = Teraba datar disebelah perut bagian perut
kanan
L3 = Bagian terbawah teraba keras, bulat,
melenting, terbawah kepala
L4 = Divergen
His (+) : jarang
DJJ : 140x/menit
TFU : 31 cm
TBJ : 3100 gram

Vagina
Inspekulo : Tidak dilakukan

VT :

Porsio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap (pembukaan 10 cm)

Pendataran : 100%

Selaput ketuban : (-)

Bagian terbawah : puncak kepala

Penunjuk : UUB di jam 12.00

29
 Penurunan : Hodge III

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah dan urin 16-06-2017, 12.12 WIB

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 9.9 g/dL 12.0 16.0
Jumlah Leukosit 16.6 10^3/uI 4.2 11.0
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 % 1-3
Basofil 0.1 % 01
Neutrofil Batang 0.0 % 2-6
Neutrofil Segmen 89.8 % 40 - 60
Limfosit 5.0 % 20.0 50.0
Monosit 5.1 % 2-8
Laju Endap Darah
LED 1 jam 60 mm/jam <20
Golongan Darah+Rhesus
Golongan Darah B
Rhesus Positif
Masa Pembekuan/CT 11 Menit <15
Masa Pendarahan/BT 2 Menit <6

Glukosa Darah Sewaktu 69 mg/dL 70 140

Urin Rutin: Urine belum ada

Pemeriksaan laboratorium darah 16-06-2017, 17.27 WIB

Hemoglobin
Hemoglobin 8.3 g/dL 12.0 16.0

3.5 Diagnosa Kerja

G3P2A0 hamil aterm inpartu kala II lama (diluar) janin tunggal hidup
presentasi kepala
P3A0 post SC dengan indikasi malposisi neonatus laki-
laki/3200g/47cm/apgar score 8/9

3.6 Penatalaksanaan
Observasi KU, TVI, DJJ, persalinan

30
 IVFD RL gtt 20x/menit
Inj.Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pro SC

3.7 Laporan Operasi Sectio Caesaria

Jumat 16 Juni 2017

Pukul 19.20 WIB

Vital sign:
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 87x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp : 36,6oC
- Operasi dimulai
- Posisi terlentang dengan anestesi spinal
- Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai
menembus peritonium
- Insisi uterus pada segmen bawah rahim yaitu membrana plika kemudian
diperluas secara tumpul

Pukul 19.55 WIB

- Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala
- Lahir hidup neonatus laki-laki, BB: 3200 gram, PB 47 cm,
APGAR Score 8/9

Pukul 20.00 WIB

- Plasenta dilahirkan secara lengkap
- Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl
- Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain
- Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis

Pukul 20.20 WIB

Operasi selesai

31
 Vital sign:
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp : 36 oC
- GCS : 15 (Compos mentis)

Pukul 20.30 WIB

Pasien keluar kamar operasi

3.8 Follow Up

Tanggal/Jam S O P
17 Juni 2017 Tidak ada KU: baik - Observasi KU, TV,
keluhan Sens : compos mentis perdarahan
TD : 110/60 mmHg - Cek Hb post
N : 82x/m - Kateter 24 jam menetap
RR : 24x/m - Diet TKTP
Temp : 37,0oC - IVFD RL + 2 amp
TFU : 1 jari di atas oxitosin gtt 20x/menit
umbilicus - Ceftriaxone 2x1 gr iv
Lochea rubra (+) - Metronidazole 3x500
mg/iv
- Tramadol 3x1 amp
- Alinamin F 3x25 mg/iv
- As.traneksamat 3x1 tab
p.o
- Laktofit 3x1 tab p.o

18 Juni 2017 Tidak ada KU: baik - Observasi KU, TV,

keluhan Sens : compos mentis perdarahan
TD : 120/80 mmHg - Mobilisasi bertahap
N : 98x/m - Diet TKTP
RR : 20x/m - Ganti oppsite
Temp : 36,6 oC - Cefadroxil 2x500mg
TFU : 1 jari di atas - As.mefenamat 3x500mg
umbilicus - Becom C 2x1mg
Lochea rubra (+) - Lactofit 2xmg
Hb post op: 8,3 g/dl

32
19 Juni 2017 Tidak ada KU : baik - Observasi KU, TV,
keluhan Sens : compos mentis perdarahan
TD : 110/80 mmHg - Diet TKTP
N : 84x/m - Cefadroxil 2x500mg
RR : 22x/m - As.mefenamat 3x500mg
Temp : 36,5oC - Becom C 2x1mg
TFU : 1 jari di atas Lactofit 2xmg
umbilicus
Lochea rubra (+)
Hb post op: 8,3 g/dl

33