INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

SECRETARA ACADMICA
COMISIN DE SITUACION ESCOLAR
DEL CONSEJO GENERAL CONSULTIVO
Formato de solicitud (COSIE-01)

Ciudad de Mxico a____ de __________ de 201__

Favor de llenar el formulario con letra legible

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: NOMBRE(S)

No. BOLETA: UNIDAD ACADMICA: PROGRAMA ACADMICO:

FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO PARTICULAR:

INFORMACIN SOLICITADA CON MOTIVOS ESTADSTICOS:

TIENE DEPENDIENTES ECONMICOS (Cnyuge): SI NO

TIENE DEPENDIENTES ECONMICOS MENORES DE EDAD (Hijos o Hijas): SI NO

TUVO EMBARAZO: PROPIO DE LA PAREJA NO DESEO CONTESTAR:

TELFONO O CELULAR : CORREO ELECTRNICO:

FECHA DE INGRESO (Periodo Escolar en que ingreso al Nivel Educativo Actual):

LTIMO SEMESTRE/NIVEL EN QUE ESTUVO INSCRITO:

FECHA DEL LTIMO DICTAMEN DE SITUACIN ESCOLAR: COSIE del CTCE COSIE del CGC

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

1. ADEUDOS DE UNIDADES DE APRENDIZAJE DESFASADAS (Art. 98 RI y 52 RGE):

2. NO HABER SOLICTADO REINSCRIPCIN EN EL PERIODO ESCOLAR ANTERIOR (Art. 57 RGE):

3. RECONOCIMIENTO DE CALIFICACIONES ACREDITADAS:

4. AMPLIACIN DE TIEMPO PARA LA CONCLUSIN DE ESTUDIOS (Art. 49 RGE):

5. INCUMPLIMIENTO DE DICTAMEN DE SITUACIN ESCOLAR ANTERIOR:

6. OTRAS (ESPECIFIQUE):____________________________________________________________

EXPLIQUE DE FORMA CONCRETA SU PETICIN:

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MARQUE CON UNA X LA(S) CAUSA(S) QUE ORIGIN QUE SE ENCUENTRE EN SU SITUACIN ESCOLAR ACTUAL:
SALUD ECONMICA FAMILIAR LEGAL LABORAL ADMINISTRATIVA

OTRAS: CUAL:_____________________________________________________________________________________

MARQUE LA DOCUMENTACIN QUE ANEXA PARA ANALIZAR SU SITUACIN ACADMICA:

BOLETA GLOBAL DE CALIFICACIONES CERTIFICADA DOCUMENTOS PROBATORIOS

CARTA DE EXPOSICIN DE MOTIVOS OTROS

DICTMENES ANTERIORES

BAJAS ANTERIORES

NOMBRE, FIRMA Y FECHA DE RECEPCIN DEL EXPEDIENTE

NOMBRE y FIRMA DEL ALUMNO
POR LA UNIDAD ACADMICA

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