Formulir BOS 02A

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYADI,S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah

Nama Madrasah : MIS NAHDLATUSY SYUBBAN

NSM : 111235070068
Alamat Madrasah : Jl. Kampung Urek-Urek Baran RT.06 Desa Urek-Urek
Semester/ Th. Pelajaran : 1 / 2017-2018
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah

Usia
Jumlah 1 2 3 4 5 6 Jenis Kelamin
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <7 =7-12 > 12
8 10 6 9 12 14 5 13 18 9 7 6 56 61 114 3

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 31 Juli 2017

Kepala MI Nahdlatusy Syubban

SUYADI, S.Pd.I
stinya.
 Lampiran Formulir BOS 02A dan BOS 02B
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
DATA BY NAME SISWA PENERIMA BOS ke EMIS Kantor Kemenag Kab./Kota

Nama Madrasah : MIS NAHDLATUSY SYUBBAN

NSM : 111235070068
Alamat Madrasah : Jl. Kampung Urek-Urek Baran RT.06 Desa Urek-Urek
Semester/ Th. Pelajaran : I / 2017-2018
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Siswa NISN Tanggal Lahir Kelas

1 Aisya Nur Zakiya 19/10/2010 1
2 Alfredo IbrahimMovic 2/4/2011 1
3 Anngita Novianti 6/7/2010 1
4 Ica Nadila Putri 29/05/2011 1
5 Intan Nazia Putri 10/10/2010 1
6 Lailatul Magfiroh 3/6/2011 1
7 M. Devan Syah Putra 18/07//2009 1
8 M. Faisal Akbar 26/07/2009 1
9 M. Mundir Muhtadlor 4/12/2010 1
10 M. Rizki Ali Affandi 13/09//2010 1
11 M. Widad Arridho 12/7/2011 1
12 Muzahirotul Wiladiyah 20/01/2011 1
13 Nikita Permatasari 24/11/2011 1
14 Nilna Nuroini Kumala 5/4/2011 1
15 Reza Zakaria 21/09/2010 1
16 Siti Mas'amah 12/4/2010 1
17 Siti Zubaidah 12/10/2010 1
18 Wahyu Hidayah 3/11/2010 1
19 Ciarista Oktavia 02/10/2010 2
20 M Aiydhil Wafa Al faiyaadz 28/04/2010 2
21 Asyifa Dwi Candra 15/12/2010 2
22 Nila Rohmatul Jannah 05/12/2009 2
23 Muhammad Fadhli Ilmi 03/11/2009 2
24 Muhammad Syahroni Maulidani 18/02/2010 2
25 Isnani Maria Ulfa 07/06/2010 2
26 Muhammad Afrian Haidar Ali 22/04/2009 2
27 Ririn Khoirotun Nisak 05/05/2010 2
28 Dinda AyuLidia Putri 18/06/2009 2
29 Aldiansah 14/12/2009 2
30 Kiki Marisa 13/11/2010 2
31 Iftahlana Khoiril Manzilia 11/05/2009 2
32 Indana Ainun Nafisa 09/08/2009 2
33 Racmad Naoefall Zahreza 30/04/2010 2
34 Moch Achdanil Izzi 0099546827 29/01/2009 3
35 Ahmad Taufiq B 0094665463 04/05/2009 3
36 Ahmad Rafael 0082841468 04/12/2008 3
37 Alfin Yusuf 0087263245 19/12/2008 3
38 Amelia Putri 0092984568 07/02/2009 3
39 Amirul fahad 0087134071 20/02/2008 3
40 Athiril Ardan 0091729840 04/05/2009 3
41 Aura Azka Rosada 0093351320 05/07/2009 3
42 Chelsy Felisa 0094510809 11/06/2009 3
43 Erik indrayana Putra 0091507576 16/04/2009 3
44 Febiana Putri Jelita 0098080965 02/02/2009 3
45 Hildan Saputra 0091285665 19/01/2009 3
46 Mar`atul Mauludiyah 0098833132 04/03/2009 3
47 Muhammad Abdur Rohim 0088212145 18/10/2008 3
48 Noval zabid Idris 0084127517 09/07/2008 3
49 Novita Sari 0082115131 20/11/2008 3
50 Rahael Aulia Muktar 0081486469 28/11/2008 3
51 Rian Holis Efendi 0099454762 12/01/2009 3
52 Rikza Hifdhul Manazil 0083401309 10/11/2008 3
53 Sella Ambar wati 0084639855 10/08/2008 3
54 Selly Puspita sari 0088285451 10/08/2008 3
55 Esti Wahyu Ningtias 0083353275 09/11/2008 3
56 Yunzil Izzi Fikrina 0097129018 11/01/2009 3
57 Yayuk Setyowati 0091235984 22/02/2009 3
58 Tiyas Ayu Aprilia 23/04/2008 3
59 Manda Yuanita 27/07/2009 3
60 Anita Nur Cahyani 0081942771 17/02/2008 4
61 Anita Salsabila 0075483965 12/05/2007 4
62 Ayuhana 0086089070 15/01/2004 4
63 Aris Maulidi 0049113555 20/03/2008 4
64 Dwi Amilia Putri 0073748889 19/01/2008 4
65 Devi Yulia Sari 0079005817 04/07/2007 4
66 Imam Hadi Prasetyo 0086346135 13/01/2008 4
67 Iza Nur Mala 0088347732 14/04/2008 4
68 Mamluatun Ni'am 0081702767 10/07/2008 4
69 Mar`atus Sholikha 0081059934 21/01/2009 4
70 Muchamad Nur wahid 0073342522 28/09/2007 4
71 M. Zainus Shobirin 0094813670 27/04/2007 4
72 Mayang Septiya R 0089222285 23/09/2008 4
73 Nelly Dzakiyyah 0073685473 21/12/2007 4
74 Nadia Risma Zavina 0074028008 13/12/2007 4
75 Cinta Azkiya 0076635516 26/06/2007 4
76 Nita alivia 0077697014 11/11/2007 4
77 Aan Diko Dika Priyo 0078677333 11/09/2007 4
78 Agung Wibowo Wijaksono 0075325789 07/03/2007 5
79 Ali Bagas Anggara 0071246945 24/05/2007 5
80 Alfina Ning Tyas 0072537068 27/07/2007 5
81 Aghna Nailul Magfiroh 0078824135 27/02/2007 5
82 Ahmad Dimas Prayugi 0069995804 13/01/2006 5
83 Aisya Nawal Irbi As Sahillah 0071241367 07/09/2007 5
84 Ardian Candra 0074160564 09/08/2007 5
85 Azka Zakin Nadhor 0073030373 31/01/2007 5
86 Geovani Regal Dino 0068016089 31/05/2006 5
87 Khoirur Rozikin 0067999705 05/01/2006 5
88 Lubil Abidin 0064818564 09/12/2006 5
89 Maulida Makmala Nur Aziza 0071775983 04/12/2007 5
90 M. Arifani Taftazani Zain 0078002326 22/05/2007 5
91 Muhammad Fajar Syaf`udin 0068199793 09/02/2006 5
92 Muhammad Galih Ramadoni 0067443183 27/09/2006 5
93 Muhammad Solihin Romadon 0074808258 26/09/2007 5
94 M. syaiful Rizal 0068151195 26/08/2006 5
95 M. Taufiq 0074808676 16/12/2007 5
96 Muhammad Wildan Khoiri 0064794977 24/11/2006 5
97 Muhammad Zulfikar Hidayatu 0066913618 06/02/2006 5
98 Munjizatusy Syarifatun Nia 0078853157 08/08/2007 5
99 Muhammad Mundir Mafaza 0071333090 31/05/2007 5
100 Nailul Mudawamah 0072084626 15/09/2007 5
101 Revani Sintia Putri 0065474523 06/02/2006 5
102 Musida Mufaroha 0076844458 06/02/2007 5
103 Ahmad deni Ardiansyah 0076094495 29/07/2007 5
104 Anggun Devika Maharani 0071260176 12/03/2007 5
105 Aris Annur Rohman 0057351165 01/03/2005 6
106 Aliya Zahwa Rosiqoh 0068801286 22/04/2006 6
107 Miftahuddin 0069561770 03/09/2006 6
108 M. Rizalludin 0046017654 10/08/2004 6
109 Nia Ramadhani 0064488227 10/03/2006 6
110 Nailsya Al Auliya 0079667013 17/02/2007 6
111 Putri Nabila 0061740221 30/06/2006 6
112 Rangga muhtar 0062346343 16/02/2006 6
113 Sahroni 0068246615 18/08/2006 6
114 Sahrul gunawan 0051500233 30/11/2005 6
115 Silvi Maitasari 0056172248 26/05/2005 6
116 Suci Dwi Yanti 0055582352 31/10/2005 6
117 Revina Amelia Putri 0069458897 23/08/2006 6

Mengetahui Gondanglegi, 31 Juli 2017

PPAI/Kepala UPT/Pejabat Pendidikan *) Kepala MI Nahdlatusy Syubban
Kecamatan Gondanglegi

Drs. MOH THOHA, M.Ag

NIP. 195807031983081001 SUYADI, S.Pd.I
ampiran Formulir BOS 02A dan BOS 02B
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
ke EMIS Kantor Kemenag Kab./Kota

ek Baran RT.06 Desa Urek-Urek

Nama Ibu Kandung

Siti Zulaikha
Siti Mualimah
Iswatul Mufida
Mujiati
Suliati
Mustikah
Titin
Siswati
Luluk Puji Rahayu
Mar'atus
Hullatul Lutfiyah
Muzdalifah
Sri Suryani
Choiro Ummatin
Rohati
Ummi Sa'adah
Sri Wahyuni
Chusnul Khotimah
Siti Zaimatus Sholihah
Khoridatun Nisa`
Lilik Wahyuni
Siti Maimunah
Lailatul Badriyah
Hamimatus Sobariyah
Mustikah
Siti Mualimah
Khoridatul Fitriyah
Nurul Lutfiyah
Cholib Iriwanti
Mafia
Roudlotul Jannah
Durrotus Syifa`
Yuni
Nur Azizah
Hamidah
Mas siti Qoidah
Puji lestari
Nur Aini
Sulamah
Sholikhatul Fitria
Muthohatuz zulfa
Ida Khurnia
Sumiati
Widiawati
Windarti
Nanik Kumaiyah
Lailatul Muawanah
Siti Junalihah
Ida Rahmawati
Reni Arista
Nurul Fadilah
Lailatul Konita
Yuni Astutik
Yuni Astutik
Alfiyah
Luluk Sunarti
Siti Badriyah
Alfiatin
Ucik Krisnawati
Dinik Suhartini
Afidatul Fitriyah
Tuya
Ita Holadaniah
Nurul Lutfiyah
Supiani
Sholiha
Bawon Mi'ati
Sholiha
Mutommimah
Mutommimah
Siti Fatimah
Luluk Puji Rahayu
Muslimah
Lutfi Fadlilah
Fadillah
Fitriyah
Ismatul Mufida
Ita Musida
Sairoh
Nikmatul Faridah
Hidayatus Sholihah
Lisfandiya
Nisaul Musoffa
Raini
Maunatul Uyun
Ida Kurnia
Ruhati
Toyyibatul
Ulfi Fauziah
Inayatul Faizah
Sutiani
Acik Indayati
Naimah
Uswatun Chasanah
Maimaunah
Ifa Yuliati
Sri Qomariyah
Qudsiyah
Sholihatin
 Sri Wahyuni
Nurul Lutfiyah
Poniti
Sumiati
Iswatul Mufida
Sri Musyafan
Luluk Lidyawati
Nur Rofiah
Zulaikha
Widayati
Hullatul Lutfiyah
Sumaiyah
Bunanti
Nisfuatin
Asiah
Lianah
Yuni Astutik
Naimah

Gondanglegi, 31 Juli 2017

Kepala MI Nahdlatusy Syubban

SUYADI, S.Pd.I
 Lampiran Formulir BOS 03
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
ke Tim Managemen BOS Kab./Kota

DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN

Nama Madrasah : MIS NAHDLATUSY SYUBBAN

Status Madrasah : Swasta
NSM : 111235070068
Alamat Madrasah : Jl. Kampung Urek-Urek Baran RT.06 Desa Urek-Urek
Kecamatan : Gondanglegi
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Rata-rata Iuran Siswa / Bulan :

Rata-rata Nilai UN/UAS :
Jumlah Siswa :

Nama Orang
No. Nama Siswa Kelas Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua
Tua
1 Aisya Nur Zakiya 1 Mustakim Petani/Peternak Urek - Urek
2 Alfredo IbrahimMovic 1 Agus Arifin Petani/Peternak Urek - Urek
3 Anngita Novianti 1 Yusuf Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
4 Ica Nadila Putri 1 Subhan SuhadBuruh (Tani/Pabrik/ bangunUrek - Urek
5 Intan Nazia Putri 1 Abd Rohim Petani/Peternak Urek - Urek
6 Lailatul Magfiroh 1 Muhammad EfeBuruh (Tani/Pabrik/ bangunUrek - Urek
7 M. Devan Syah Putra 1 Slamet Rudi HaPetani/Peternak Urek - Urek
8 M. Faisal Akbar 1 Ali Sodikin Buruh (Tani/Pabrik/ bangu Urek - Urek
9 M. Mundir Muhtadlor 1 Sholehuddin Wiraswasta Urek - Urek
10 M. Rizki Ali Affandi 1 Ali Mustofa Petani/Peternak Urek - Urek
11 M. Widad Arridho 1 Agus Rudi Yuli Sopir Urek - Urek
12 Muzahirotul Wiladiyah 1 Bambang Wiyono Urek - Urek
13 Nikita Permatasari 1 Matasik Sopir Urek - Urek
14 Nilna Nuroini Kumala 1 Muqoddas Pedagang Urek - Urek
15 Reza Zakaria 1 Hariono Urek - Urek
16 Siti Mas'amah 1 Fathur Rofiq Urek - Urek
17 Siti Zubaidah 1 Abd. Mujib Urek - Urek
18 Wahyu Hidayah 1 Fadoli Urek - Urek
19 Ciarista Oktavia 2 Djamil Sopir Urek - Urek
20 M Aiydhil Wafa Al faiyaadz 2 Abdul Rohim Pedagang Urek - Urek
21 Asyifa Dwi Candra 2 Anang Priono Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
22 Nila Rohmatul Jannah 2 Suparman Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
23 Muhammad Fadhli Ilmi 2 Sholihudin Pedagang Urek - Urek
24 Muhammad Syahroni Maulidan 2 Moh Fauzan Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
25 Isnani Maria Ulfa 2 Muhammad EfeBuruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
26 Muhammad Afrian Haidar Ali 2 Agus Arifin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
27 Ririn Khoirotun Nisak 2 H.Bahrowi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
28 Dinda AyuLidia Putri 2 Sholihin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
29 Aldiansah 2 Mujadi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
30 Kiki Marisa 2 Karsimin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
31 Iftahlana Khoiril Manzilia 2 Paito Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
32 Indana Ainun Nafisa 2 Muhibbin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
33 Racmad Naoefall Zahreza 2 Fauzi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
34 Moch Achdanil Izzi 3 ABD.Aziz Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
35 Ahmad Taufiq B 3 Musa'iri Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
36 Ahmad Rafael 3 Hasan Basori Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
37 Alfin Yusuf 3 Edi Purwanto Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
38 Amelia Putri 3 Mahalli Pedagang Urek - Urek
39 Amirul fahad 3 M Yahya Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
40 Athiril Ardan 3 Badrus ShomaPegawai Swasta Urek - Urek
41 Aura Azka Rosada 3 Latiful Ulah Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
42 Chelsy Felisa 3 Sugiono Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
43 Erik indrayana Putra 3 Matosin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
44 Febiana Putri Jelita 3 Didik HermawaPengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
45 Hildan Saputra 3 Subandi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
46 Mar`atul Mauludiyah 3 Moch Rofii Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
47 Muhammad Abdur Rohim 3 Muhammad AdPengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
48 Noval zabid Idris 3 Mustaqim Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
49 Novita Sari 3 Tukarno Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
50 Rahael Aulia Muktar 3 Ridwan Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
51 Rian Holis Efendi 3 Wanto Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
52 Rikza Hifdhul Manazil 3 Kholifin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
53 Sella Ambar wati 3 Daryo Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
54 Selly Puspita sari 3 Daryo Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
55 Esti Wahyu Ningtias 3 Sulkan Petani/Peternak Urek - Urek
56 Yunzil Izzi Fikrina 3 Andi Purnomo Pedagang Urek - Urek
57 Yayuk Setyowati 3 A.Muzalli Petani/Peternak Urek - Urek
58 Tiyas Ayu Aprilia 3 Harmonis Pegawai Swasta Urek - Urek
59 Manda Yuanita 3 Mujianto Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
60 Anita Nur Cahyani 4 Sugiono Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
61 Anita Salsabila 4 Agus Salim Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
62 Ayuhana 4 Matsari Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
63 Aris Maulidi 4 Fathur Rozi Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
64 Dwi Amilia Putri 4 Sholihin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
65 Devi Yulia Sari 4 Sapari Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
66 Imam Hadi Prasetyo 4 Imam Sa'fii Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
67 Iza Nur Mala 4 Suaib Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
68 Mamluatun Ni'am 4 Anas Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
69 Mar`atus Sholikha 4 Mistar Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
70 Muchamad Nur wahid 4 Mistar Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
71 M. Zainus Shobirin 4 Moh Sholeh Sopir Urek - Urek
72 Mayang Septiya R 4 Sholehuddin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
73 Nelly Dzakiyyah 4 Muslih Pedagang Urek - Urek
74 Nadia Risma Zavina 4 Muhammad DirPengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
75 Cinta Azkiya 4 M0ch. Rusdi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
76 Nita alivia 4 Ali Rohman Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
77 Aan Diko Dika Priyo 4 Yussuf Tidak bekerja (Di rumah saja) Urek - Urek
78 Agung Wibowo Wijaksono 5 Sakor Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
79 Ali Bagas Anggara 5 Budiarto Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
80 Alfina Ning Tyas 5 Jamari Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
81 Aghna Nailul Magfiroh 5 Nur Ali Ridho Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
82 Ahmad Dimas Prayugi 5 Malik Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
83 Aisya Nawal Irbi As Sahillah 5 Muhajir Sopir Urek - Urek
84 Ardian Candra 5 Abd Kholik Petani/Peternak Urek - Urek
85 Azka Zakin Nadhor 5 Abdul Malik Pedagang Urek - Urek
86 Geovani Regal Dino 5 Sugianto Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
87 Khoirur Rozikin 5 Adrani Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
88 Lubil Abidin 5 Moch Khotib MPengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
89 Maulida Makmala Nur Azizah 5 Kulafakurosidi Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
90 M. Arifani Taftazani Zain 5 Zuhairy Sopir Urek - Urek
91 Muhammad Fajar Syaf`udin 5 Sodikin Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
92 Muhammad Galih Ramadoni 5 Khoirul Sopir Urek - Urek
93 Muhammad Solihin Romadoni 5 Sartib Sopir Urek - Urek
94 M. syaiful Rizal 5 Moch mufid Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
95 M. Taufiq 5 Sardi Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
96 Muhammad Wildan Khoiri 5 Ahmad Taufiq Petani/Peternak Urek - Urek
97 Muhammad Zulfikar Hidayatull 5 Choirul SholehPedagang Urek - Urek
98 Munjizatusy Syarifatun Nia 5 Sa'dulloh Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
99 Muhammad Mundir Mafaza 5 Toha Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
100 Nailul Mudawamah 5 Syahri Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
101 Revani Sintia Putri 5 Solikin Petani/Peternak Urek - Urek
102 Musida Mufaroha 5 Samsuri Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
103 Ahmad deni Ardiansyah 5 Mat Ropin Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
104 Anggun Devika Maharani 5 Yusuf Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
105 Aris Annur Rohman 6 Abd Rahman Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
106 Aliya Zahwa Rosiqoh 6 Ali Muktar Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
107 Miftahuddin 6 Mashuri Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
108 M. Rizalludin 6 Zainal Arif Petani/Peternak Urek - Urek
109 Nia Ramadhani 6 Hasan Bisri Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
110 Nailsya Al Auliya 6 Agus Rudi Yuli Guru/Dosen Urek - Urek
111 Putri Nabila 6 Abd Manab Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
112 Rangga muhtar 6 Ali Muktar Sopir Urek - Urek
113 Sahroni 6 Jiono Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
114 Sahrul gunawan 6 Matsuri Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
115 Silvi Maitasari 6 Mesiadi Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek
116 Suci Dwi Yanti 6 Daryo Pengusaha/Wiraswasta Urek - Urek
117 Revina Amelia Putri 6 Slamet Buruh (Tani/Pabrik/ bangunanUrek - Urek

Gondanglegi, 31 Juli 2017

Ketua Komite Madrasah Kepala MI Nahdlatusy Syubban

SAMSUL HADI SUYADI, S.Pd.I

Ketua Komite Madrasah Gondanglegi, 20 Februari 2017
Ketua Komite Madrasah Kepala MI Nahdlatusy Syubban

SUYADI, S.Pd.I
 rmulir BOS 03
drasah dan dikirim
men BOS Kab./Kota
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK

PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYADI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatusy Syubban
Alamat : Urek-Urek Baran RT.03 Desa Urek-Urek Gondanglegi Malang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Madrasah Ibtidaiyah Al Khoiriyah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanjan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

NO WAKTU PENERIMAAN (Rp) PENGGUNAAN (Rp)

1 Triwulan I 22,400,000 22,400,000
2 Triwulan II 22,400,000 22,400,000
3 Triwulan III/IV 46,000,000 46,000,000
4
Jumlah 90,800,000 90,800,000

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Dalam hal terdapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke rekening kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Gondanglegi, 08 Januari 2016

Kepala MI Nahdlatusy Syubban
SUYADI, S.Pd.I
REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) LAMPIRAN FORMULIR BOS K-8
Dibuat oleh Madrasah
Nama Madrasah : MI NAHDLATUSY SYUBBAN Untuk Laporan ke PPK atau BPP
Desa/Kecamatan : UREK-UREK / Gondanglegi
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Penggunaan Dana BOS

Pembayaran
No. Program Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pembelian Honor bulanan Pembiayaan Pembelian
Pengemb. Kegiatan Ulangan Langganan Daya Pengembangan Membantu
Penerimaan Pembelajaran Bahan Habis Perawatan Madrasah Guru dan tenaga Pengelolaan Perangkat
Perpustakaan dan Ujian dan Jasa Profesi Guru Siswa Miskin
Siswa Baru dan Ekskul Pakai kependidikan BOS Komputer
honorer

1 Pengembangan Kompetensi Lulusan 824,000

2 Pengembangan Standar Isi

3 Pengembangan Standar Proses 8,000,000 656,000

Pengembangan Pendidik dan Tenaga

4 1,120,000
Kependidikan
Pengembangan Sarana dan 9,280,000
5
Prasarana Sekolah

6 Pengembangan Standar Pengelolaan

7 Pengembangan Pembiayaan 1,920,000 3,000,000 66,000,000

Pengembangan Implementasi dan

8
Sistem Penilaian

JUMLAH

Ketua Komite Gondanglegi, 08 Januari 2016

MI Nahdlatusy Syubban Kepala Nahdlatusy Syubban
SAMSUL HADI SUYADI, S.Pd.I
IR BOS K-8
rasah
K atau BPP

Belanja
Jumlah
Lainnya

824,000

8,656,000

1,120,000

9,280,000

70,920,000

90,800,000

Januari 2016
sy Syubban
 RENCANA ANGGARAN DAN KEGIATAN MADRASAH (RKAM )
TAHUN ANGGARAN 2015
FORMULIR BOS-K1

Nama : MI NAHDLATUSY SYUBBAN Dibuat oleh madrasah/PPs Dikirim ke

Kecamatan : GONDANGLEGI Tim Manajemen BOS Kabupatan/Kota
Kabupaten : MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR

SUMBER DANA PENGGUNAAN

No. Kode No Urut
Uraian Jumlah Uraian

1 SISA TAHUN LALU 1 PENGELUARAN OPERASIONAL

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
2 PENDAPATAN RUTIN 1.2 Pengembangan Standart isi
2.1 Gaji PNS 1.3 Pengembangan Standart Proses
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1.4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
2.3 Belanja Barang dan Jasa 1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah
2.4 Belanja Pemeliharaan 1.6 Pengembangan Standart Pengelolaan
2.5 Belanja lain-Lain 1.7 Pengembangan Pembiayaan
1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian
3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
3.1 BOS Pusat Rp 90,800,000 2 BELANJA LAINNYA
3.2 BOS Provinsi 2.1 Gaji PNS
3.3 BOS Kabupaten/Kota 2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap
2.3 Belanja Barang dan Jasa
4 BANTUAN 2.4 Belanja Pemeliharaan
4.1 Dana Dekonsentrasi 2.5 Belanja lain-Lain
4.2 Dana Tugas Pembantuan
4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

5 PENDAPATAN ASLI SEKOLAH

5.1 Dana Pengurus
JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENGGUNAAN

Malang, 08 Januari 2015

Menyetujui Menyetujui Dibuat Oleh,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

SAMSUL HADI SUYADI, S.Pd.I ADI WIJAYANTO, S.Pd

OS-K1

/PPs Dikirim ke
abupatan/Kota

Jumlah

Rp 824,000

Rp 8,656,000
Rp 1,120,000
Rp 9,280,000

Rp 70,920,000
Rp 90,800,000
 RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA MADRASAH (RAPBM ) FORMULIR BOS-K1
TAHUN ANGGARAN 2015
Dibuat oleh madrasah/PPs Dikirim ke
Tim Manajemen BOS Kabupatan/Kota
Nama : MI NAHDLATUSY SYUBBAN
Kecamatan : GONDANGLEGI
Kabupaten : MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR

SUMBER DANA PENGGUNAAN

NO NO
Uraian Jumlah Uraian

1 RUTIN 1 PENGELUARAN OPERASIONAL

1.1 Belanja Pegawai 1.1 Belanja Pegawai
1.2 Belanja Barang
2 BANTUAN 1.3 Langganan Daya dan Jasa
2.1 BOS Januari - Maret Rp 22,400,000 1.4 KBM
2.2 BOS April - Juni Rp 22,400,000 1.5 Pemeliharaan
2.3 BOS Juli - Desember Rp 46,000,000 1.6 Belanja Lain - lain

4 DANA KOMITE
3.1 Iuran Orang Tua
3.2 Sumbangan Yayasan

JUMLAH PENERIMAAN Rp 90,800,000 JUMLAH PENGGUNAAN

Malang, 08 Januari 2015

Menyetujui Menyetujui Dibuat Oleh,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
SAMSUL HADI SUYADI, S.Pd.I ADI WIJAYANTO, S.Pd
 OS-K1

h/PPs Dikirim ke
abupatan/Kota

Jumlah

Rp 67,000,000
Rp 8,800,000
Rp 3,000,000
Rp 2,720,000
Rp 9,280,000

Rp 90,800,000
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
TAHUN ANGGARAN TAHUN 2017

Nama Madrasah : MI. NAHDLATUSY SYUBBAN

Desa/Kecamatan : UREK-UREK GONDANGLEGI
Kabupaten/Kota : MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR

No.
No.
Kod Uraian Jumlah (dalam Rp.)
Urut
e
1 2 3 4
I 1 SISA TAHUN LALU

II 2 PENDAPATAN RUTIN
2.1 Gaji PNS
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap
2.3 Belanja Barang dan Jasa
2.4 Belanja Pemeliharaan
2.5 Belanja Lain -lain

III 3 BANTUAN OPRASIONAL SEKOLAH

BOS Pusat
3.1 `= 118 Siswa x Rp 400.000/Siswa/Satu
Rp 47,200,000
Semester
3.2 BOS Provinsi
3.3 BOS Kabupaten/Kota
IV 4 BANTUAN
4.1 Dana Dekonsentrasi
4.2 Dana Tugas Pembantuan
4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain-lain ( Bantuan luar negeri/Hibah)
JUMLAH

Mengetahui,
Ketua Komite Madrasah

SAMSUL HADI
 FORMAT BOS K-1
Diisi oleh Madrasah
Dikirim ke PPK

Tahap

I II
5 6

Rp 1,800,000 Rp 1,800,000
Rp 39,600,000 Rp 39,600,000
Rp 3,000,000 Rp 2,000,000
Rp 3,600,000 Rp 3,800,000

Rp 48,000,000 Rp 47,200,000

Menyetujui,
Kepala Madrasah

SUYADI, S.Pd.I
 RENCANA ANGGARAN DAN KEGIATAN MADRASAH (RKAM )
TAHUN ANGGARAN 2017

Nama M : MI NAHDLATUSY SYUBBAN

Desa/K: UREK-UREK GONDANGLEGI
Kabupa: MALANG
Provins: JAWA TIMUR

SUMBER DANA P
No. No.
No. Kode Uraian Jumlah No. Kode
Urut Urut
1 2 3 `4 5 6
I 1 SISA TAHUN LALU 1
II 2 PENDAPATAN RUTIN 1.1
2.1 Gaji PNS 1.2
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1.3
2.3 Belanja Barang dan Jasa 1.4
2.4 Belanja Pemeliharaan 1.5
2.5 Belanja lain-Lain 1.6
1.7

III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH 1.8

3.1 BOS Pusat Rp 48,000,000
3.2 BOS Provinsi 2
3.3 BOS Kabupaten/Kota 2.1
2.2
4 BANTUAN 2.3
IV 4.1 Dana Dekonsentrasi 2.4
4.2 Dana Tugas Pembantuan 2.5
4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

5 PENDAPATAN ASLI SEKOLAH

5.1 Dana Pengurus
JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PE
 PENGGUNAAN DANA
Uraian Jumlah

7 `8 B
PENGELUARAN OPERASIONAL
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Pengembangan Standart isi
Pengembangan Standart Proses
Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah
Pengembangan Standart Pengelolaan
Pengembangan Pembiayaan
Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

BELANJA LAINNYA
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Pemeliharaan
Belanja lain-Lain

JUMLAH PENGGUNAAN
 Lampiran Formulir BOS 03
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
ke Tim Managemen BOS Kab./Kot

DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN

Nama Madrasah : MIS NAHDLATUSY SYUBBAN

Status Madrasah : Swasta
NSM : 111235070068
Alamat Madrasah : Jl. Kampung Urek-Urek Baran RT.06 Desa Urek-Urek
Kecamatan : Gondanglegi
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Rata-rata Iuran Siswa / Bulan :

Rata-rata Nilai UN/UAS
Jumlah Siswa

No. Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua

1 1
2 Ciarista Oktavia 1 Djamil Sopir
3 M Aiydhil Wafa Al faiyaadz 1 Abdul Rohim Pedagang
4 Asyifa Dwi Candra 1 Anang Priono Pengusaha/Wiraswasta
5 Nila Rohmatul Jannah 1 Suparman Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
6 Muhammad Fadhli Ilmi 1 Sholihudin Pedagang
7 Muhammad Syahroni Maulidani 1 Moh Fauzan Pengusaha/Wiraswasta
8 Isnani Maria Ulfa 1 Muhammad Efendi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
9 Muhammad Afrian Haidar Ali 1 Agus Arifin Pengusaha/Wiraswasta
10 Ririn Khoirotun Nisak 1 H.Bahrowi Pengusaha/Wiraswasta
11 Dinda AyuLidia Putri 1 Sholihin Pengusaha/Wiraswasta
12 Aldiansah 1 Mujadi Pengusaha/Wiraswasta
13 Kiki Marisa 1 Karsimin Pengusaha/Wiraswasta
14 Iftahlana Khoiril Manzilia 1 Paito Pengusaha/Wiraswasta
15 Indana Ainun Nafisa 1 Muhibbin Pengusaha/Wiraswasta
16 Racmad Naoefall Zahreza 1 Fauzi Pengusaha/Wiraswasta
17 Moch Achdanil Izzi 2 ABD.Aziz Pengusaha/Wiraswasta
18 Ahmad Taufiq B 2 Musa'iri Pengusaha/Wiraswasta
19 Ahmad Rafael 2 Hasan Basori Pengusaha/Wiraswasta
20 Alfin Yusuf 2 Edi Purwanto Pengusaha/Wiraswasta
21 Amelia Putri 2 Mahalli Pedagang
22 Amirul fahad 2 M Yahya Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
23 Athiril Ardan 2 Badrus Shomad Pegawai Swasta
24 Aura Azka Rosada 2 Latiful Ulah Pengusaha/Wiraswasta
25 Chelsy Felisa 2 Sugiono Pengusaha/Wiraswasta
26 Erik indrayana Putra 2 Matosin Pengusaha/Wiraswasta
27 Febiana Putri Jelita 2 Didik Hermawan Pengusaha/Wiraswasta
28 Hildan Saputra 2 Subandi Pengusaha/Wiraswasta
29 Mar`atul Mauludiyah 2 Moch Rofii Pengusaha/Wiraswasta
30 Muhammad Abdur Rohim 2 Muhammad Adnan Pengusaha/Wiraswasta
31 Noval zabid Idris 2 Mustaqim Pengusaha/Wiraswasta
32 Novita Sari 2 Tukarno Pengusaha/Wiraswasta
33 Rahael Aulia Muktar 2 Ridwan Pengusaha/Wiraswasta
34 Rian Holis Efendi 2 Wanto Pengusaha/Wiraswasta
35 Rikza Hifdhul Manazil 2 Kholifin Pengusaha/Wiraswasta
36 Sella Ambar wati 2 Daryo Pengusaha/Wiraswasta
37 Selly Puspita sari 2 Daryo Pengusaha/Wiraswasta
38 Esti Wahyu Ningtias 2 Sulkan Petani/Peternak
39 Yunzil Izzi Fikrina 2 Andi Purnomo Pedagang
40 Yayuk Setyowati 2 A.Muzalli Petani/Peternak
41 Anita Nur Cahyani 3 Sugiono Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
42 Anita Salsabila 3 Agus Salim Pengusaha/Wiraswasta
43 Ayuhana 3 Matsari Pengusaha/Wiraswasta
44 Aris Maulidi 3 Fathur Rozi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
45 Dwi Amilia Putri 3 Sholihin Pengusaha/Wiraswasta
46 Devi Yulia Sari 3 Sapari Pengusaha/Wiraswasta
47 Imam Hadi Prasetyo 3 Imam Sa'fii Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
48 Iza Nur Mala 3 Suaib Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
49 Mamluatun Ni'am 3 Anas Pengusaha/Wiraswasta
50 Mar`atus Sholikha 3 Mistar Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
51 Muchamad Nur wahid 3 Mistar Pengusaha/Wiraswasta
52 M. Izzul Maula Dliya`ulloh 3 Hudi Pengusaha/Wiraswasta
53 M. Zainus Shobirin 3 Moh Sholeh Sopir
54 Mayang Septiya R 3 Sholehuddin Pengusaha/Wiraswasta
55 Nelly Dzakiyyah 3 Muslih Pedagang
56 Nadia Risma Zavina 3 Muhammad Diro Pengusaha/Wiraswasta
57 Cinta Azkiya 3 M0ch. Rusdi Pengusaha/Wiraswasta
58 Nita alivia 3 Ali Rohman Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
59 Aan Diko Dika Priyo 3 Yussuf Tidak bekerja (Di rumah saj
60 Agung Wibowo Wijaksono 4 Sakor Pengusaha/Wiraswasta
61 Ali Bagas Anggara 4 Budiarto Pengusaha/Wiraswasta
62 Alfina Ning Tyas 4 Jamari Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
63 Aghna Nailul Magfiroh 4 Nur Ali Ridho Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
64 Ahmad Dimas Prayugi 4 Malik Pengusaha/Wiraswasta
65 Aisya Nawal Irbi As Sahillah 4 Muhajir Sopir
66 Ardian Candra 4 Abd Kholik Petani/Peternak
 67 Azka Zakin Nadhor 4 Abdul Malik Pedagang
68 Geovani Regal Dino 4 Sugianto Pengusaha/Wiraswasta
69 Khoirur Rozikin 4 Adrani Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
70 Lubil Abidin 4 Moch Khotib Mustofa Pengusaha/Wiraswasta
71 Maulida Makmala Nur Azizah 4 Kulafakurosidin Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
72 M. Arifani Taftazani Zain 4 Zuhairy Sopir
73 Muhammad Fajar Syaf`udin 4 Sodikin Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
74 Muhammad Galih Ramadoni 4 Khoirul Sopir
75 Muhammad Solihin Romadoni 4 Sartib Sopir
76 M. syaiful Rizal 4 Moch mufid Pengusaha/Wiraswasta
77 M. Taufiq 4 Sardi Pengusaha/Wiraswasta
78 Muhammad Wildan Khoiri 4 Ahmad Taufiq Petani/Peternak
79 Muhammad Zulfikar Hidayatulloh 4 Choirul Sholeh Pedagang
80 Munjizatusy Syarifatun Nia 4 Sa'dulloh Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
81 Muhammad Mundir Mafaza 4 Toha Pengusaha/Wiraswasta
82 Nailul Mudawamah 4 Syahri Pengusaha/Wiraswasta
83 Revani Sintia Putri 4 Solikin Petani/Peternak
84 Musida Mufaroha 4 Samsuri Pengusaha/Wiraswasta
85 Ahmad deni Ardiansyah 4 Mat Ropin Pengusaha/Wiraswasta
86 Anggun Devika Maharani 4 Yusuf Pengusaha/Wiraswasta
87 Aris Annur Rohman 5 Abd Rahman Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
88 Aliya Zahwa Rosiqoh 5 Ali Muktar Pengusaha/Wiraswasta
89 Miftahuddin 5 Mashuri Pengusaha/Wiraswasta
90 M. Rizalludin 5 Zainal Arif Petani/Peternak
91 Nia Ramadhani 5 Hasan Bisri Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
92 Nailsya Al Auliya 5 Agus Rudi Yuli Prianto Guru/Dosen
93 Putri Nabila 5 Abd Manab Pengusaha/Wiraswasta
94 Rangga muhtar 5 Ali Muktar Sopir
95 Sahroni 5 Jiono Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
96 Sahrul gunawan 5 Matsuri Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
97 Silvi Maitasari 5 Mesiadi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
98 Suci Dwi Yanti 5 Daryo Pengusaha/Wiraswasta
99 Revina Amelia Putri 5 Slamet Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
100 Agus Harianto 6 Suwoto Pedagang
101 Fitrotul aida 6 Pondi Buruh (Tani/Pabrik/ bangunan)
102 Cindi Amanda Putri 6 Fauzi Pedagang
103 Rizki Agung Wirawan 6 Agung Supriono Pengusaha/Wiraswasta
104 Fitri lailatul Magfiroh 6 Sodikin Pengusaha/Wiraswasta
105 Salsabila Maulidiyah Putri 6 Abd Rohim Petani/Peternak
106 Stevi Nur Agustina 6 Kasdi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
107 Wida Pratiwi 6 Solikin Pengusaha/Wiraswasta
108 Sandra Erna Dwi Yanti 6 Syamsul Qomar Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
109 Aldo Sujud Saputra 6 Samsul Hadi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
110 Aris Saputra 6 Sapawi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
111 Azahra Cerli Elisabela 6 Kholil Politikus
112 khoridatul Mufidah 6 Khoirul Anam Sopir
113 Khilwa Jhauharotul Millah 6 H Nur Ali Ridho Guru/Dosen
114 Ibnati Muabbadus Sakinah 6 Muzawawi Buruh (Tani/Pabrik/ bangun
115 M. Alvin Syamsud dhuha 6 Imam Syafii Pengusaha/Wiraswasta
116 Lia Wildanul Jannah 6 Suyadi Petani/Peternak
117 Safira Tri Imelda Aisyafuri 6 Moch Yahya Petani/Peternak
118 Anisatul khumairok 6 Mustakim Petani/Peternak
119 Syafira Nayylatul Azmi 6 Anang Priono Pedagang
120 Nur Wahid Khusni Mubarok 6 Husen Petani/Peternak

Gondanglegi, 20 Februari 2017

Kepala MI Nahdlatusy Syubban

SUYADI, S.Pd.I
 Lampiran Formulir BOS 03
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
e Tim Managemen BOS Kab./Kota

sa Urek-Urek

Alamat Orang Tua

Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
 Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
brik/ bangunan)
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
 Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek
Urek - Urek

gi, 20 Februari 2017

Nahdlatusy Syubban
 Lampiran Formulir BOS 02A dan BOS 02B
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
DATA BY NAME SISWA PENERIMA BOS ke EMIS Kantor Kemenag Kab./Kota

Nama Madrasah : MIS NAHDLATUSY SYUBBAN

NSM : 111235070068
Alamat Madrasah : Jl. Kampung Urek-Urek Baran RT.06 Desa Urek-Urek
Semester/ Th. Pelajaran : II / 2016-2017
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Siswa NISN Tanggal Lahir Kelas

1 Septia Fitria Urjuan 26/09/2009 2
2 Ciarista Oktavia 02/10/2010 2
3 M Aiydhil Wafa Al faiyaadz 28/04/2010 2
4 Asyifa Dwi Candra 15/12/2010 2
5 Nila Rohmatul Jannah 05/12/2009 2
6 Muhammad Fadhli Ilmi 03/11/2009 2
7 Muhammad Syahroni Maulidani 18/02/2010 2
8 Isnani Maria Ulfa 07/06/2010 2
9 Muhammad Afrian Haidar Ali 22/04/2009 2
10 Ririn Khoirotun Nisak 05/05/2010 2
11 Dinda AyuLidia Putri 18/06/2009 2
12 Aldiansah 14/12/2009 2
13 Kiki Marisa 13/11/2010 2
14 Iftahlana Khoiril Manzilia 11/05/2009 2
15 Indana Ainun Nafisa 09/08/2009 2
16 Racmad Naoefall Zahreza 30/04/2010 2
17 Moch Achdanil Izzi 0099546827 29/01/2009 3
18 Ahmad Taufiq B 0094665463 04/05/2009 3
19 Ahmad Rafael 0082841468 04/12/2008 3
20 Alfin Yusuf 0087263245 19/12/2008 3
21 Amelia Putri 0092984568 07/02/2009 3
22 Amirul fahad 0087134071 20/02/2008 3
23 Athiril Ardan 0091729840 04/05/2009 3
24 Aura Azka Rosada 0093351320 05/07/2009 3
25 Chelsy Felisa 0094510809 11/06/2009 3
26 Erik indrayana Putra 0091507576 16/04/2009 3
27 Febiana Putri Jelita 0098080965 02/02/2009 3
28 Hildan Saputra 0091285665 19/01/2009 3
29 Mar`atul Mauludiyah 0098833132 04/03/2009 3
30 Muhammad Abdur Rohim 0088212145 18/10/2008 3
31 Noval zabid Idris 0084127517 09/07/2008 3
32 Novita Sari 0082115131 20/11/2008 3
33 Rahael Aulia Muktar 0081486469 28/11/2008 3
34 Rian Holis Efendi 0099454762 12/01/2009 3
35 Rikza Hifdhul Manazil 0083401309 10/11/2008 3
36 Sella Ambar wati 0084639855 10/08/2008 3
37 Selly Puspita sari 0088285451 10/08/2008 3
38 Esti Wahyu Ningtias 0083353275 09/11/2008 3
39 Yunzil Izzi Fikrina 0097129018 11/01/2009 3
40 Yayuk Setyowati 0091235984 22/02/2009 3
41 Anita Nur Cahyani 0081942771 17/02/2008 4
42 Anita Salsabila 0075483965 12/05/2007 4
43 Ayuhana 0086089070 15/01/2004 4
44 Aris Maulidi 0049113555 20/03/2008 4
45 Dwi Amilia Putri 0073748889 19/01/2008 4
46 Devi Yulia Sari 0079005817 04/07/2007 4
47 Imam Hadi Prasetyo 0086346135 13/01/2008 4
48 Iza Nur Mala 0088347732 14/04/2008 4
49 Mamluatun Ni'am 0081702767 10/07/2008 4
50 Mar`atus Sholikha 0081059934 21/01/2009 4
51 Muchamad Nur wahid 0073342522 28/09/2007 4
52 M. Izzul Maula Dliya`ulloh 0086519983 08/08/2008 4
53 M. Zainus Shobirin 0094813670 27/04/2007 4
54 Mayang Septiya R 0089222285 23/09/2008 4
55 Nelly Dzakiyyah 0073685473 21/12/2007 4
56 Nadia Risma Zavina 0074028008 13/12/2007 4
57 Cinta Azkiya 0076635516 26/06/2007 4
58 Nita alivia 0077697014 11/11/2007 4
59 Aan Diko Dika Priyo 0078677333 11/09/2007 4
60 Agung Wibowo Wijaksono 0075325789 07/03/2007 5
61 Ali Bagas Anggara 0071246945 24/05/2007 5
62 Alfina Ning Tyas 0072537068 27/07/2007 5
63 Aghna Nailul Magfiroh 0078824135 27/02/2007 5
64 Ahmad Dimas Prayugi 0069995804 13/01/2006 5
65 Aisya Nawal Irbi As Sahillah 0071241367 07/09/2007 5
66 Ardian Candra 0074160564 09/08/2007 5
67 Azka Zakin Nadhor 0073030373 31/01/2007 5
68 Geovani Regal Dino 0068016089 31/05/2006 5
69 Khoirur Rozikin 0067999705 05/01/2006 5
70 Lubil Abidin 0064818564 09/12/2006 5
71 Maulida Makmala Nur Aziza 0071775983 04/12/2007 5
72 M. Arifani Taftazani Zain 0078002326 22/05/2007 5
73 Muhammad Fajar Syaf`udin 0068199793 09/02/2006 5
74 Muhammad Galih Ramadon 0067443183 27/09/2006 5
 75 Muhammad Solihin Romado 0074808258 26/09/2007 5
76 M. syaiful Rizal 0068151195 26/08/2006 5
77 M. Taufiq 0074808676 16/12/2007 5
78 Muhammad Wildan Khoiri 0064794977 24/11/2006 5
79 Muhammad Zulfikar Hidayat 0066913618 06/02/2006 5
80 Munjizatusy Syarifatun Nia 0078853157 08/08/2007 5
81 Muhammad Mundir Mafaza 0071333090 31/05/2007 5
82 Nailul Mudawamah 0072084626 15/09/2007 5
83 Revani Sintia Putri 0065474523 06/02/2006 5
84 Musida Mufaroha 0076844458 06/02/2007 5
85 Ahmad deni Ardiansyah 0076094495 29/07/2007 5
86 Anggun Devika Maharani 0071260176 12/03/2007 5
87 Aris Annur Rohman 0057351165 01/03/2005 6
88 Aliya Zahwa Rosiqoh 0068801286 22/04/2006 6
89 Miftahuddin 0069561770 03/09/2006 6
90 M. Rizalludin 0046017654 10/08/2004 6
91 Nia Ramadhani 0064488227 10/03/2006 6
92 Nailsya Al Auliya 0079667013 17/02/2007 6
93 Putri Nabila 0061740221 30/06/2006 6
94 Rangga muhtar 0062346343 16/02/2006 6
95 Sahroni 0068246615 18/08/2006 6
96 Sahrul gunawan 0051500233 30/11/2005 6
97 Silvi Maitasari 0056172248 26/05/2005 6
98 Suci Dwi Yanti 0055582352 31/10/2005 6
99 Revina Amelia Putri 0069458897 23/08/2006 5
100 Agus Harianto 0055723629 25/09/2005 6
101 Fitrotul aida 0059277224 08/08/2005 6
102 Cindi Amanda Putri 0055355995 04/11/2005 6
103 Rizki Agung Wirawan 0055448929 25/05/2005 6
104 Fitri lailatul Magfiroh 0059607200 11/05/2005 6
105 Salsabila Maulidiyah Putri 0054585712 05/09/2005 6
106 Stevi Nur Agustina 0057486862 18/08/2005 6
107 Wida Pratiwi 0057535827 27/04/2005 6
108 Sandra Erna Dwi Yanti 0052281200 09/03/2005 6
109 Aldo Sujud Saputra 0056811632 09/05/2005 6
110 Aris Saputra 0057624321 08/01/2005 6
111 Azahra Cerli Elisabela 0069988194 15/01/2006 6
112 khoridatul Mufidah 0045340483 29/05/2004 6
113 Khilwa Jhauharotul Millah 0059525556 27/04/2005 6
114 Ibnati Muabbadus Sakinah 0048571570 14/06/2004 6
115 M. Alvin Syamsud dhuha 0058852571 03/11/2005 6
116 Lia Wildanul Jannah 0056656745 27/01/2005 6
117 Safira Tri Imelda Aisyafuri 0052832551 05/04/2005 6
118 Anisatul khumairok 0052625234 07/06/2005 6
119 Syafira Nayylatul Azmi 0043661996 18/11/2004 6
120 Nur Wahid Khusni Mubarok 0045738829 08/12/2005 6

Mengetahui Gondanglegi, 20 Februari 2017

PPAI/Kepala UPT/Pejabat Pendidikan *) Kepala MI Nahdlatusy Syubban
Kecamatan Gondanglegi

Drs. Mokhammad Maksum, MA

NIP. 196509212000031005 SUYADI, S.Pd.I
Gondanglegi, 08 Januari 2016
Kepala
MI Al Khoiriyah

H. ZAINAL ALIM, M.Pd

mulir BOS 02A dan BOS 02B
h Madrasah dan dikirim
ntor Kemenag Kab./Kota

a Urek-Urek

Nama Ibu Kandung

Siti Maimudah
Siti Zaimatus Sholihah
Khoridatun Nisa`
Lilik Wahyuni
Siti Maimunah
Lailatul Badriyah
Hamimatus Sobariyah
Mustikah
Siti Mualimah
Khoridatul Fitriyah
Nurul Lutfiyah
Cholib Iriwanti
Mafia
Roudlotul Jannah
Durrotus Syifa`
Yuni
Nur Azizah
Hamidah
Mas siti Qoidah
Puji lestari
Nur Aini
Sulamah
Sholikhatul Fitria
Muthohatuz zulfa
Ida Khurnia
Sumiati
Widiawati
Windarti
Nanik Kumaiyah
Lailatul Muawanah
Siti Junalihah
Ida Rahmawati
Reni Arista
Nurul Fadilah
Lailatul Konita
Yuni Astutik 1
Yuni Astutik 1
Alfiyah 1
Luluk Sunarti
Siti Badriyah
Dinik Suhartini
Afidatul Fitriyah
Tuya
Ita Holadaniah
Nurul Lutfiyah
Supiani
Sholiha
Bawon Mi'ati
Sholiha
Mutommimah
Mutommimah
Nurul Fadillah
Siti Fatimah
Luluk Puji Rahayu
Muslimah
Lutfi Fadlilah
Fadillah
Fitriyah
Ismatul Mufida
Ita Musida
Sairoh
Nikmatul Faridah
Hidayatus Sholihah
Lisfandiya
Nisaul Musoffa
Raini
Maunatul Uyun
Ida Kurnia
Ruhati
Toyyibatul
Ulfi Fauziah
Inayatul Faizah
Sutiani
Acik Indayati
Naimah
Uswatun Chasanah
Maimaunah
Ifa Yuliati
Sri Qomariyah
Qudsiyah
Sholihatin
Sri Wahyuni
Nurul Lutfiyah
Poniti
Sumiati
Iswatul Mufida
Sri Musyafan
Luluk Lidyawati
Nur Rofiah
Zulaikha
Widayati
Hullatul Lutfiyah
Sumaiyah
Bunanti
Nisfuatin
Asiah
Lianah
Yuni Astutik
Naimah
Nur Aida
Eni Zulaini
Yuni Astutik
Astutik
Wardatul Laila
Suliati
Mariati
Sunarti
Dwi Anik Widuri
Maisyarotin
Juwariyah
Diana Sri Astutik
Siti Maimunah
Hidayatus Sholiha
Lianah
Choirul Liumah
Mufida
Sulamah
 Siti Zulaikha
Lilik Wahyuni
Arju rohmatulloh

ndanglegi, 20 Februari 2017

pala MI Nahdlatusy Syubban

UYADI, S.Pd.I
Gondanglegi, 08 Januari 2016

MI Al Khoiriyah

H. ZAINAL ALIM, M.Pd

Nomor : .............................

: 1 Bendel Malang, 31 Juli 2017

Lampiran
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS
Semester 2 Tahun 2017

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Kementerian Agama Kabupaten Malang
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Khusus Dana BOS
di Tempat

Assalamualaikum wr wb