ANALISIS REKAM MEDIS SECARA

KUANTITATIF DAN KUALITATIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00/01 1/4
RSUD BALANGAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan
2 Juni 2012 Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
drg. Sudirman
NIP : 19700126 200212 1 006
Pengertian 1. Analisis Kuantitatif adalah review/pertelaahan
yang ditujukan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis. Analisis dilakukan
dengan memperhatikan empat kriteria yaitu:
a. Memeriksa kelengkapan data sosial pasien
pada setiap lembar rekam medis (nama
lengkap pasien, no RM, jenis kelamin, umur,
alamat lengkap, orang yang dapat dihubungi,
tanda tangan persetujuan).
b. Kelengkapan bukti rekaman (info kunjungan
yang memuat alasan, keluhan pasien/jika ada,
riwayat, pemeriksaan, diagnosis/kondisi,
rujukan (jika dilakukan) dan data tambahan
seperti: lab, USG, EKG, EMG dan lain-lain.
c. Tanda bukti keabsahan rekaman (tenaga
kesehatan yang memeriksa pasien atau surat
persetujuan yang diberikan pasien/wali,
diakhiri dengan membubuhkan tandatangan
dan nama)
d. Pencatatan yang baik (adanya tanggal, waktu,
baris tetap dan koreksi yaitu garis lurus diatas
tulisan yang salah, tidak adanya coretan, tipe-
ex atau di setip.
2. Analisis Kualitatif adalah review/pertelaahan
catatan medis untuk konsisten dan pelanggaran
terhadap hasil yang tidak akurat dan lengkap.
Tujuan 1. Analisis kuantitatif:
a. Untuk membuat catatan medis lengkap
 ANALISIS REKAM MEDIS SECARA
KUANTITATIF DAN KUALITATIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00/01 2/4
RSUD BALANGAN
Tujuan sebagai bahan rujukan dalam asuhan pasien,
melindungi kepintingan hukum, memenuhi
syarat-syarat peraturan, analisis statistik yang
akurat.
b. Terjaga kualitas kelengkapan data/informasi
klinis dan pengesahannya (ada nama lengkap
dan tandatangan tenaga kesehatan,
pasien/wali, waktu pemberian pelayanan,
identitas pasien).
2. Analisis kualitatif:
a. Mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien
berdasarkan pemanfaatan kelengkapan
informasi medis dan menjamin catatan yang
dihasilkan mempunyai kondisi yang baik.
Dengan demikian mencapai pelayanan medis
yang berkualitas.
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin
mutu (quality assurance).
Kebijakan 1. Tenaga medis dan para medis yang
melaksanakan rekaman medis pasien harus
mengisi lembaran-lembaran rekam medis dengan
benar dan lengkap, bagian ruangan bertanggung
jawab menjaga rekam medis jangan sampai ada
lembaran berceceran.
2. Petugas instalasi rekam medis berkewajiban
menemukan hal-hal yang kurang dalam
perekaman yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
3. Rekam medis yang dikembalikan dari ruang
perawatan masuk ke instalasi rekam medis,
sudah diisi dengan lengkap berdasarkan
ketentuan yang berlaku di RSUD Balangan.

ANALISIS REKAM MEDIS SECARA

 KUANTITATIF DAN KUALITATIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00/01 3/4
RSUD BALANGAN

Prosedur kerja 1. Analisa Kuantitatif yaitu:

a. Petugas menganalisis lembaran-lembaran
rekam medis dan pengisian setiap lembaran
rekam medis, apabila belum lengkap maka
rekam medis harus dikembalikan ke bagian
poliklinik dan UGD ataupun rawat inap untuk
dilengkapi disertai slip ketidaklengkapan
pengisian catatan rekam medis (KLPCRM).
b. Petugas rekam medis mencatat pada buku
pengecekan ketidaklengkapan pengisian
catatan rekam medis (KLPCRM).
c. Penilaian KLPCM dan analisis dilakukan 3
bulan sekali.
2. Analisa Kualitatif yaitu:
a. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis dan
mensortir rekam medis yang kurang lengkap
meliputi:
1) Pencatatan yang kurang lengkap dan
konsisten tentang pernyataan diagnostik.
2) Pencatatan semua hal yang harus ada di
iinformed consent.
3) Penerapan cara dokumentasi yang baik
yaitu:
a) Legibility: menulis dengan benar dan
terbaca maupun jelas, penggunaan
dengan tinta untuk pencatatan
permanent dan kelengkapan pengisian
formulir.
b) llegible: pemakaian singkatan-singkatan
yang tidak baku.
b. Penilaian dan analisis dilakukan 3 bulan sekali.
Unit terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan
3. Unit Gawat Darurat