DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Namanya Siapa?

NIP : Nip berapa?
Pangkat/Gol : Pangkat/Gol apa?
Jabatan : Jabatan apa?

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 8 Juni 2014

Nomor : 094/ /SPPD-DKS, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas Pemangkat -Penjajap ( 1 or x 1 tr x Rp 25,000 ) Rp. 25,000
2 Transport Puskesmas Pemangkat -Harapan ( 1 or x 1 tr x Rp 25,000 ) Rp. 25,000
3 Transport Puskesmas Pemangkat -Pemangkat Kota ( 1 or x 1 tr x Rp 25,000 ) Rp. 25,000
4 Transport Puskesmas Pemangkat -Perapakan ( 1 or x 1 tr x Rp 30,000 ) Rp. 30,000
JUMLAH Rp. 105,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 12 Juni 2014

Pengawai Negeri Sipil yang melakukan
perjalanan Dinas

Namanya Siapa?
NIP. Nip berapa?