INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0102.III.33/RSU ..... 1/2
-CND/VII/2015

RUMAH SAKIT UMUM

CUT NYAK DHIEN
LANGSA
Tanggal Terbit Ditetapkan
14 Juli 2015 Direktur RSU. Cut Nyak Dhien Langsa
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR Dr. Yusuf, MM
Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan atau
Pengertian
keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.

Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan

Tujuan
semua aspek yang terkait dengan tindakan tersebut.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien
Langsa Nomor 35/RSU-CND/SK/VII/2015 Tentang Kebijakan
Kebijakan
Informed Consent di Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien
Langsa.
1. Ucapkan salam, Selamat pagi Bapak/Ibu, dan
perkenalkan diri :Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit
kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent
kepada pasien dan atau keluarga
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga
bahwa mereka telah memahami materi yang disampaikan
7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda
Prosedur tangani oleh pasien atau keluarga.
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk
berunding sebelum memberi keputusan
9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang
ada.
10. Tawarkan bantuan kembali Apakah masih ada yang
dapat saya bantu ?
11. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya
dapat berjalan dengan baik.
12. Berdiri ketika pasien hendak pulang.
Unit Kerja Semua Unit Pelayanan