Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Arisa Umami
Tempat/tgl lahir : Gresik, 18 Juni 1963
Alamat : Jl. KH.Kholil No 79 Gresik

Dengan ini memberikan izin kepada anak :


Nama : Nailul Firdausi
Tempat /tgl lahir : Gresik, 17 November 1993
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl. KH.Kholil No 79 Gresik

Dengan ini saya mengijinkan anak saya untuk melamar kerja sebagai Tim Pengumpul Data
RISTOJA (Riset Tumbuhan Obat dan Jamu) 2017. Demikian surat izin ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa paksaan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 20 Januari 2017


Yang memberikan izin
(Orang Tua)

Arisa Umami