CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI
POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO. MATERI
1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standart di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
darurat diluar jam kerja.
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1
EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) berada dibawah
DOKUMEN NILAI KETERANGAN
Elemen Penilaian PAB 1.
UU/Pedoman/Standar Nasional
Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
Panduan Pelayanan Anesthesi
Kebijakan pelayanan anesthesi
Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar
nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
SPO Operasi di luar jam kerja
Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi
SK Direktur
Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi
Catatan kerja/surat keterangan dari tempat
kerja atau organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan
Elemen Penilaian PAB 2.
Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi
Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam
SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
Kebijakan Pelayanan anesthesi
Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
 kepemimpinan satu orang atau lebih yang Sertifikat kompetensi
kompeten (lihat juga TKP 5) SK Pengangkatan Kepala IBS
3. Tanggung jawab yang meliputi Pedoman Organisasi IBS
pengembangan, implementasi dan UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
memelihara / menegakkan kebijakan serta Bukti implementas i (notulen dan abensi rapat
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan. terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
4. Tanggung jawab untuk memelihara / Pedoman Organisasi IBS
mempertahankan program pengendalian UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan. Laporan mutu IBS
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan Pedoman Organisasi IBS
sumber luar untuk pelayanan anestesi UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang terkait penyusunan rekomendasi sumber luar)
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga Surat rekomendasi sumber luar
TKP 3.3 EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan Pedoman Organisasi IBS
menelaah seluruh pelayanan anestesi UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat
ditetapkan dan dilaksanakan. telaah, rapat rutin instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian kinerja
(Komdis)
Elemen penilaian PAB 3.
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, Kebijakan pelayanan anesthesi
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan poin (a)-(f)
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; termasuk poin (a)-(f)
PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1) SPO sedasi moderat dan dalam (anak),
termasuk poin (a)-(f)
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi Pedoman Organisasi IBS
di PAB.2 berpartisipasi dalam UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
 pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
(lihat juga AP 1.1 EP 1)
4. Petugas yang kompeten, dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut
dimaksud dan tujuan.
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor
pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasikan kriteria
untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
7. Sedasi moderat moderat dan dalam
diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Kebijakan pelayanan anesthesi
setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1) Kebijakan asesmen pasien
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat
terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan
kebijakan/SPO
Kebijakan pelayanan anesthesi
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim
anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
Panduan pulih sadar
SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk
poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa),
termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak),
termasuk poin (a)-(f)
Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 4.
 Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan
khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk Panduan asesmen pasien (pra-induksi)
re-evaluasi pasien segera sebelum induksi SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi.
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-
yang kompeten untuk melakukannya. persyaratan petugas)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi
rekam medis. dan form asesmen pra-induksi)
Elemen penilaian PAB 5
1. Pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
Elemen penilaian PAB 5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan Kebijakan Pemberian edukasi-informasi
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat kepada pasien dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4 Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
EP 2) Panduan pemberian edukasi-informasi
(anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
SPO pemberian inform consent (anesthesi)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien,
inform consent persetujuan/penolakan
anesthesi)
2. Anestesiolog atau petugas lain yang SK penetapan petugas
kompeten memberikan edukasi tersebut. Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi

1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7,
dan MKI 19.1 EP 4)
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan
dalam rekam medis anestesi pasien.
3. Dokter spesialis anestesi dan atau perawat
anestesi dan asisten anestesi dicatat
direkam medis anestesi pasien.
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi dan polanya seragam
untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama waktu
pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP
1 dan 2)
3. Hasil monitor dituliskan kedalam rekam
medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1
EP 4)
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
periode pemulihan pasca anestesi (lihat
juga AP.2 EP 3)
SPO... (petugas)
Elemen penilaian PAB 5.2
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)
SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik
anesthesi)
SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim
anesthesi)
SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam
rekam medis)
Elemen penilaian PAB 5.3
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring dengan pola yang seragam pada
tindakan yang sama)
SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring) (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Panduan monitoring sedasi (status fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis selama sedasi
(ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 6.
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan pulih sadar
Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar

2. Temuan selama monitoring dimasukkan
kedalam rekam medis pasien, baik dicatat
atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1
EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternative yang diuraikan
dalam a) sampai dengan c) maksud dan
tujuan.
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggung jawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasive yang direncanakan (lihat juga AP
1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen.
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP
1 dan MKI 19.1 EP 3)
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang
pulih sadar)
SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di
rekam medis)
Bukti rekam medis
Lihat MKI 19.1
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar)
Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar
SPO Aldrette score
Bukti rekam medis (form timbang terima,
SBAR)
SPO monitoring (pencatatan waktu)
Bukti rekam medis (penulisan waktu)
Elemen penilaian PAB 7
Kebijakan pelayanan bedah
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan bedah
Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pra-bedah (asesmen
informasi)
SPO asesmen pra-bedah
SPO asesmen informasi (pra-bedah)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
Panduan edukasi-informasi (tindakan invasif)
SPO edukasi-informasi tindakan invasif
SPO inform-consent tindakan invasif
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
Form edukasi-informasi
Form inform consent persetujuan/penolakan
tindakan invasif
 Elemen penilaian PAB 7.1
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi yang berpotensi serta
alternative yang berhubungan dengan
prosedur bedah yang direncanakan (lihat
HPK 6.4 EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dan manfaat dari, maupun alternative
terhadap darah dan produk darah yang
digunakan.
3. Dokter bedah atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi(lihat HPK
6.1 EP 2)
Elemen penilaian PAB 7.2
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan
catatan operasi termasuk sekurang-
kurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut
dari maksud dan tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PP 2.3 maksud dan tujuan)
Elemen penilaian PAB 7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat
juga AP 2 EP 1)
2. Temuan dimasukkan dalam status pasien
(lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)
Elemen penilaian PAB 7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk
 asuhan medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan
didalam rekam medis pasien oleh ahli
bedah yang bertanggung jawab DPJP atau
verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan
dengan ikut menandatangani (co-
signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah
didokumentasikan pada rekam medis
pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada
rekam medis paien dalam 24 jam tindakan
bedah.
6. Rencana pelayanan dilaksanakan.