Anda di halaman 1dari 51

VI.

Grkljan

A. Klinicka anatomija

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija

Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smeten je u prednjem delu vrata, na
njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog prljena. Gornju granicu larinksa cini
slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora, a njegova donja granica je donja ivica
krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se
nastavlja elasticno trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se
hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smetena
je tireoidna lezda. On je, zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno
i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, to je vrlo vano za dobro obavljanje njegovih
mnogobrojnih funkcija.

Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta, ciji su delovi medjusobno povezani


zglobovima, membranama, ligamentima i miicima. Unutranju povrinu larinksa oblae
sluznica.

Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne i


epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i
Vrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja.

Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa.


Ima oblik prstena, ciji je prednji, nii deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, vii deo, cini
pljosnata kvadratna povrina (lamina).

Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne povrine za


zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice.

titna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Sastoji se od dve


cetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90
(angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spoja
obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Zadnje
ivice lamina produuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom titne hrskavice (cornu
superior et inferior).

Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drkom okrenutom nadole. Ova drka (petiolus)
usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure
glasnica.

Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna.

Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, cija


se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imaju
dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m.

1
thyreoarythenoideus). Lateralno i neto prema nazad postavljen je processus muscularis na
koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa.

Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa


okolinom. Ono ima svoj unutranji i spoljnji deo.

Unutranje vezivo, pored toga to povezuje hrskavice, cini podlogu sluznici larinksa.

Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima.

Miici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicnoj podeli
razlikuju se spoljnji i unutranji. Spoljnji miici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u
njegovoj fiksaciji, podizanju i sputanju.

Unutranji miici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnu


na irinu glotisa.

Prema funkciji dele se na adduktore (primicace), abduktore (odmicace) i tenzore


(zatezace).

M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji iri glotis.

Miici koji primicu glotis do srednje linije, nazvani jo i fonacijski miici su sledeci:
m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m.
thyreoarythenoideus externus (externus).

M. cricothyreoideus (anterior) je glavni miic zatezac larinksa.

M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutranji zatezac,


formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa.

upljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa, a zavrava


se na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle pocinje traheja.

Lumen larinksa je podeljen na tri sprata:

Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickih


nabora) do ventrikularnih nabora. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus
Morgagni.

Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica.

Srednji, gloticki deo larinksa je najui, te zbog toga upljina larinksa u vertikalnom
preseku ima oblik pecanog sata.

Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.

2
Histologija sluznice grkljana

Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindricnog epitela, koji je


bogat sluznim lezdama i plocasto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisi
od uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom.

Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezana


za podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickim
naborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona
mesta za stvaranje edema, narocito u dece.

Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom:

A. thyreoidea superior (podrucje a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et
med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane.

A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podrucje a. subclaviae).

Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene.

Limfni sudovi

Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma
larinksa u regionalne limfne lezde.

Glasnice dele limfotok na dva dela:

Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke
vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove.

Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa otice
u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove.

Glasnice su veoma siromane u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori,


ograniceni samo na glasnicu, vrlo sporo ire.

ivci

Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et
inferior.

N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz


foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutranja grana je cisto senzitivna.

N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom kou. Najpre


ide prema dole, a zatim se okrece nagore i to, s desne strane, ispred a. subclaviae a, s leve,
ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlakna
za sve unutranje miice larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subgloticki predeo.

3
Levi rekurens ima mnogo dui put u medijastinumu od desnog, te postoji veca mogucnost
otecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju.

B. Klinicka fiziologija

Fiziologija larinksa je viestruka, a neke njegove fizioloke radnje su od vitalne


vanosti.

U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne bioloke


funkcije disanja i zatite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane
na disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvanija
fonacija.

Funkcija larinksa

a. Respiratorna funkcija

Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto u


normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih miica
regulie velicina otvora glotisa, koji je najue mesto u disajnim putevima. Na ovaj nacin
utvrdjuje se acidobazna ravnotea i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi.

Ako postoje smetnje, u smislu stenoze larinksa, javice se poremecaji mehanizma


disanja i krvotoka, poto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca i
krvnih sudova.

b. Zatitna funkcija

Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zatite donjih respiratornih


puteva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Dekson) je larinks nazvao "Kerberom
pluca". Ova zatita sprovodi se sledecim mehanizmima:

c. Mehanizam sfinktera

Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprecava se prodiranje


delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve.

U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticki nabori,
aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cine ventrikularni nabori, a treci su glasnice.
Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticki
sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se iroko otvori da bi propustili hranu nadole.
Ovo dokazuje da ranije miljenje, da je epiglotis najjaci i jedini zatitnik donjih disajnih
puteva, nije tacno. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili
operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna
strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno
zatvara.

4
d. Refleks kalja

Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo
i refleks kalja. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane
patoloki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija).

e. Fonacija

Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organe


za disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnog
sistema. Na perifernim organima za fonaciju izvrene su izvesne anatomske modifikacije, koje
su omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije.

Proizvodjenje glasa je jedan veoma sloen proces koji zahteva sklad mnogih sistema
u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji).

C. Patofiziologija

a. Disfonija i afonija

Disfonija i afonija (promuklost, bezvucnost glasa) je najceci simptom oboljenja


larinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni
sistem, vrat i grudni ko). Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Kod
zapaljenjskih promena promuklost menja jacinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje
i postepeno se pogorava, najcece je posledica tumora. Afonija nastaje usled paralize
rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim viim i jednim dubljim
tonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama.

b. Dispnoja

Dispnoja (oteano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima.


Moe biti jedna primetna do tekog guenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u teih
oblika, pracena je stridorom, uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjenceta i
odojceta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, nocu, u male dece, rec je o
subgloticnom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paraliza
i dr.

c. Cijanoza

Cijanoza nastaje kod tekih dispneja i preteci je simptom uguenja. Sueni lumen
larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika se
smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama,
venjacama i koi pojavljuje se plavicasta boja. Kod hronicnih procesa, organizam se
postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa
oslobodimo, pristupamo traheotomiji.

5
d. Kaalj

Kaalj je najceci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kaalj ima
prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticnog
laringitisa, kaalj je slican "laveu psa", a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Moe biti
suv ili pracen iskaljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicava.

e. Disfagija

Disfagija (oteano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu


piriformisu, inklavisanog stranog tela na ucu jednjaka i dr. Poremeceni akt gutanja, zapadanje
hrane u larinks, srece se kod neurolokih oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksa
i larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod otrih i zabodenih stranih tela, tuberkuloze
i perihondritisa larinksa.

Oboljenja larinksa

A. Urodjene anomalije

a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita)

Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju


zidova larinksa. Najcece se srece subgloticno. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji.
Prakticno je inkompatibilna sa ivotom.

Odmah po rodjenju, dete pravi snane disajne pokrete ali bez placa i krika. Kod
asfiksije pak, dete nema snage da die. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi
direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju.
Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije.

b. Membranae laryngis

Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. To je vezivna opna


prekrivena epitelom, tanka i prozirna, ruicaste boje. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedju
glasnica, zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana zavrava
konkavno. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Redje se moe nai supra-odnosno subgloticno.

Male membrane su asimptomatske. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja, te


njih otkrivamo odmah po rodjenju.

Dijagnoza se postavlja direktoskopijom, bronhoskopijom i laringomikroskopijom.


Lecenje je hirurko i izuzetno pre pete godine ivota. Prognoza je dobra.

c. Laryngomalacia

Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U


sutini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u
larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove

6
malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicinu i poloaj epiglotisa. Oboljenje je
najcece izolovano, ali moe biti i udrueno sa drugim malformacijama: mikrognatijama,
makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca.

Etiopatogeneza nije razjanjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice


hondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadanji patohistoloki nalazi
nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze.

Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom


razlicitog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na poloaj deteta. Pojacava se pri
placu, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U teim slucajevima postoji i
dispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratorni


stridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopije
larinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u povrnoj inhalacionoj kako
bi dete moglo da place. Najvaniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da je
epiglotis izduen i uzan, posuvracenih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da mu
je vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Pri
inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepigloticni nabor
aritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj.
Faringoepigloticni nabori su dugacki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak
da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste, benigni tumori,


subgloticni laringitis, strana tela i dr.

Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Potrebno je dovoljno davati


vitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod tekih oblika respiratornih
insuficijencija uradimo traheotomiju.

Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obicno u drugoj ili sa navrenom


drugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti.

d. Tumores congenitales

Urodjeni tumori su benigni izrataji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi
tumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti
izolovano ili su udrueni sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr.

Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne.


Najceci je subgloticni hemangiom. Dva puta ga vie srecemo u devojcica u odnosu na
decake. U polovini slucajeva udruen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah ipod
glasnica i to pozadi ili bocno. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom.
Moe se iriti do traheje. Tumor je smeten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistoloki je
kavernozne ili kapilarne gradje.

7
Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kaljem su glavni simptomi
novorodjenceta. Ove smetnje nisu stalne, vec postoje periodi poboljanja i pogoranja. U
najvecem broju slucajeva, u drugoj godini ivota dolazi do spontane involucije angioma.

Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom, stratigrafijom larinksa, direktnom


laringoskopijom i laringomikroskopijom.

Lecenje je konzervativno i hirurko; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi,


a nekad i nadraajne doze betatronskog zracenja. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo
traheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine ivota.

Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije.

e. Laryngocoela

Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje je


ispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjene
slabosti zidova larinksa i povecanja vazdunog pritiska u upljinu larinksa. U dece se ispoljava
najcece posle preleanog pertusisa, a u odraslih, posle tekih poslova (dizanje tereta kod
nosaca, muzicara sa duvackim instrumentima, duvaca stakla i dr). Iako je oboljenje
kongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih, te se zamenjuju sa
stecenom bolecu.

Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutranje i spoljanje. Unutranje su


po velicini manje i slepo se zavravaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Spoljanje mogu
dostici velicine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne miice i
fascije vrata sve do potkonog tkiva.

Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucajno otkrivamo. Vecina bolesnika


se ali da im se pri naporu i kalju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili pri
odmoru, naduveni deo sam po sebi icezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja.
Za postavljanje dijagnoze sluimo se sa vie metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju
Valsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje.
Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora, bez
zapaljenja, koja na pritiska kolabira. Na stratigramu larinksa nalazimo dep ispunjen
vazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom.

U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata,


cisticne limfangiome i dr.

Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurko lecenje
je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja.

Boidar Stanisavljevic

8
B. Povrede i strana tela larinksa

1. Povrede larinksa

U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocima


morbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve vie i neposrednije izloene teim, a po
nacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobracaju,
sportu i svakodnevnom ivotu. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i u
nastajanju teke invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sve
iri znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela.

Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna otecenja tkiva koje nije moguce
lako klasifikovati. S klinickog gledita nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih
povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni poloaj pa su njegove povrede cesto pracene
povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vri prema sredstvu ili
orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede.

Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Prema
etiologiji se dele na: mehanicke - preteno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko
vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima
itd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih
tecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slicno. Uz ovu etioloku klasifikaciju treba
izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti
povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u
larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i spreciti.

Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti
na spoljanje i unutranje. Spoljanje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na
larinks. Unutranje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizickih,
a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranih
tela s otrim ivicama.

a. Mehanicke povrede larinksa

Mehanicke povrede larinksa su spoljanje a veoma retko su unutranje. Spoljanje


povrede u odnosu na ocuvanost integriteta koe dele se na zatvorene i otvorene.

Zatvorene povrede larinksa

Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks;
najcece tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem
mehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicme, traume grudnog koa i
slicno.

Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale veanjem (suspensio),


zadavljenjem (strangulatio funalis) i zaguenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinicka
slika moe razviti posle kraceg ili dueg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kad
zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu zavriti smrcu.

9
U zavisnosti od teine i prirode povrede, one se razlikuju po klinickoj slici iako su im
opti simptomi zajednicki.

Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfolokom lezijom


larinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a moe dovest do naprasne smrti. Nazvana je
"larinksni ok". Njegov se nastanak pokuava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom
mehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt,
komocija je obicno laka i prolazna povreda.

Contusio laryngis je najceci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile.
Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Cesto su edem i hematom u
larinksu udrueni.

Distorsio laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije


hrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog cega nastaje uvrtanje larinksa oko
uzdune osovine. Adamova jabucica je bocno potisnuta, a rima glotisa je manje ili vie
postavljena koso.

Luxatio laryngis nastaje, po pravilu, u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je


prekriven hematomom, nekada je sputen ili "lepra" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivena
krvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostale
simptome pracena je izrazito oteanim gutanjem.

Fractura laryngis cece nastaje u starijih osoba zbog okotalosti laringealnih hrskavija
i slabije pokretljivosti larinksa. Najcece se vidja pri veanju, zadavljenju i zaguenju. Prelomi
nastaju u titastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa
dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcece pracene
povredom sluznice i perihondrijuma.

Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je
uvek pracena slabije ili jace izraenom disfonijom i kaljem. Bol i smetnje pri gutanju su
takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja,
pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najtee
povrede su pracene gubitkom svesti i okom.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicke slike, inspekcije, palpacije vrata,


laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog
znacaja, narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a to cesto nije lako.

Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci, koja je od najveceg znacaja. Mere


prve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije,
zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv oka i sprecavanja infekcije. Najveci deo mera treba
da sprovodi lekar opte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi ivot
bolesnika ali i prevencija tekih posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere cesto je
ukljucena traheotomija i intubacija bolesnika.

10
Otvorene povrede larinksa

Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim
moe doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje, jednjaka, hipofarinksa,
krvnih i limfnih sudova, ivaca, titaste i parotidne lezde, kicme itd. Duboke rane vrata su
od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja, dok povrne ne stvaraju narocito probleme.
One su pracene spoljanjim i unutranjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cesto
okom a kasnije infekcijom koja se iri du duboke fascije vrata u medijastinum. Narocito su
teke povrede pri kojima je povredjen larinks.

Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacinu nastajanja dele se na
povrede otrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oruja. U zavisnosti da li je
dolo do otvaranja upljine larinksa i njene povezanosti sa spoljanjom sredinom dele se na
penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je otecen perihondrijum i zasecena
hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija
upljine larinksa sa spoljanjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma
ozbiljna i teka.

Lecenje ukljucuje sve opte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo
podrucje. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cesto reene traheotomijom,
preciznom hemostazom, borbom protiv oka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom
antibiotika i antitetanusne zatite.

Hirurko lecenje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane koja


ukljucuje ivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenae rane.

Povrede vatrenim orujima

Povrede larinksa projektilima vatrenog oruja u miru se deavaju izuzetno retko.


Obicno su to povrede iz lovacke puke ili nanete pitoljem pri pokuaju samoubistva ili
ubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oruja. Ove se povrede u ratu srecu
veoma cesto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i
larinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim orujem.

Projektil vatrenog oruja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolau


probojnom snagom razlicite jacine. Probojna moc zavisi od predjenog puta, promene pravca
kretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim se
ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim se
karakteriu. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline iz
daljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji
pri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, narocito kod zaprljane rane i one sa
zaostalim stranim telom. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloenih
sluznicom, narocito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranu
unosi spolja.

Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oruja, a narocito penetrantnih,


je veoma teka. Ona je utoliko tea ukoliko su uz larinks povredjeni jo neki susedni organi
u vratu. Kratkotrajan gubitak svesti, krvavljenje, podraajni kaalj, krvav ispljuvak,

11
promuklost, poremecaj gutanja i ugroeno disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa.
Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicno je stanje oka. Na osnovu anamneze,
pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkonog emfizema, pojave u
rani penuavog sekreta pracenog "utanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza s
prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza
s naruenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa.

Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenju


povredjenih. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do
mesta definitivnog zbrinjavanja. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije,
hemostazi, borbi protiv oka i prevenciji infekcije rane.

U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvriti traheotomiju ili


intubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, a
teko, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom.

Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom


lekara. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenja
respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. Cesto je potrebna transfuzija krvi u cilju
uravnoteenja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta u
cilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zatita kompletiraju terapiju. Sve
ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog oka kod
ustrelnih povreda larinksa.

Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu reavati rekonstruktivnim


i plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi.

b. Hemijske povrede

Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i
u miru. One najcece nastaju u okviru korozivnih otecenja farinksa i jednjaka pri zadesima,
a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju
para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama.
U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opte izazivaju lokalne hemijske povrede u
larinksu. Sutina hemijskih povreda se sastoji u naruavanju koloidnih svojstava celijske
protoplazme to dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa.

Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vece


kolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Na poslu nastaju
dejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina to se koriste u industriji.
Hemijska otecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva.

Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su


ispoljeni. Bolesnici se ale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. Uz promuklost, oteano
disanje i gutanje pracene su optim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a cesto
okom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjem
skrama i stvaranjem oiljnih stenoza, cesto s potpunom opstrukcijom larinksa to iziskuje

12
izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku
lecenja u velikog broja povredjenih.

Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Pracene su


hiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proiriti po citavom larinksu.
Stvaraju se adhezije i oiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja cvrstih oiljnih
stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu.

Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lecenju optih


toksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprecavanju infekcije,
lecenju oka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po
principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane oiljne stenoze
u laringofarinksu naknadno se reavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima.

c. Fizicke povrede

Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare,
gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricnom
strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost
larinksa. U miru su to obicno zadesne povrede najcece u dece i domacica ili nastaju pri
obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom poara. U ratu nastaju upotrebom
termickih oruja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelim
napicima su najceci vid fizickih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama,
elektricitetom, ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost.

Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloenosti dejstvu.


To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakteriu se crvenilom sluznice kod
prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena.

Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklocu, bolom u grlu, oteanim


disanjem i smetnjama pri gutanju.

Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim to
su hemijske povrede neuporedivo tee.

d. Funcionalne povrede

Funkcionalne povrede larinksa najcece nastaju na glasnicama. One nastaju


zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kalju i povracanju. Nastaju naglo,
a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija.
Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, narocito u onih kojim slui u profesiji, nastaju
funkcionalna otecenja u vidu hematoma, cvorica, kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje
slabost laringealnih miica.

Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a moe se lako utvrditi laringoskopskim
pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji
moe dostici.

13
Terapija se sastoji u strogom cutanju, davanju antibiotika i kortikosteroida,
inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vece hematome treba izdrenirati u
mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. U
laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatoloki
pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja.

e. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima

Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sa


sigurnocu predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zadatak je lekara da postojecu
nepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu
utoliko su redje ukoliko lekar raspolae s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvebanom
ekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako i
lekaru opte medicine. Povrede nastaju direktnim otecenjem sluznice, muskulature,
perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih ivaca.

Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskim


postupcima. Pri direkstokopskom pregledu moe doci do povrede sluznice, miica larinksa,
pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicne povrede mogu nastati pri
traheobronhoskopiji, ta vie i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima pri
odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu
krvavljenja, perihondritisa i slicno.

Veoma su vane povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili
produene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima; od
erozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba,
zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom leanju endotrahealnog tubusa u larinksu
i traheji mogu nastati napred spomenuta otecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma,
nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da
stoji due od 72 casa. Ukoliko je potrebno due prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno
je izvesti traheotomiju.

Pri hirurkim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa.
ta vie pri laringofisuri se moe ozlediti zdrava glasnica. Larinks se moe povrediti pri
traheotomiji ukoliko se preree titasta ili krikoidna hrskavica.

Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teko
reiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena.

Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji


karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo.

Indirektne povrede larinksa zbog otecenja laringealnih ivaca nastaju pri hirurkim
zahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremecaja senzibiliteta, vazosekrecije i
motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija.

Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznete


su pri ranijim opisima povreda.

14
Terapija lakih povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju
sprecavanja novih komplikacija. U teim slucajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje
granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati.

2. Strana tela larinksa

(Corpus alienum laryngis)

Strana tela najcece dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljanje sredine, vrlo retko
pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Mali, cvrsti,
predmeti neravnih ivica ili iljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad
glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u
vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog uguenja. Ona se znatno redje
dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcece delici kosti,
komadici stakla, igle ili voluminozni komadi mesa.

Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine, oblika i lokalizacije ispoljavaju


karakteristicne simptome. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teko, pa
roditelji dece ili odrasli treba da odmah potrae pomoc lekara. Ukoliko se podaci o aspiraciji
prikriju ili ih lekar pogreno interpretira, klinicka slika se moe zameniti mnogim oboljenjima
donjih disajnih puteva.

Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramom


koja traje krace ili due, a pracena je naglim nezadrivim kaljem, afonijom, dispnejom,
cijanozom, motornim nemirom, a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i poputanjem
sfinktera.

Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta
razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u
stranih tela traheje i bronhija.

Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka,


klinickim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksa
i direktoskopijom.

Anamnezni podaci su od posebnog znacaja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju.


Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, narocito u dece, bolesnik se mora hitno
uputiti u ustanovu u kojoj se moe postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje.

Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin,


to se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela
larinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju.
Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom.

Borivoje Krejovic

15
C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa

Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti, veoma je teko izvriti
klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na
nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise.

Nespecificna zapaljenja

1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta)

Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenata


larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa
disajnih puteva. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta.

Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa:

a) akutni laringitis u odraslih,


b) akutni laringitis u dece,
c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti,
akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, i
d) flegmona i apsces larinksa.

a. Laryngitis acuta u odraslih

Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono
se javlja narocito u jesen i zimu, u vreme cestih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae,
gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle
preleanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje moe da javi vie puta
u jednoj godini.

Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski


procesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima
(centralno grejanje, praina, dim, gasovi, industrijska praina), profesionalno preopterecenje
glasa i konstituciona dispozicija.

Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice,
koju slede edem i sitocelijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do
mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom teih purulentnih formi, nastaje perihondritis.

Bolesnik se najpre ali na suvocu i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, a
poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teke disfonije. Opisane promene prati suvi,
nadraajni kaalj. Disfagija je izraena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori.
Opte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krece oko 38C. Postoji
lomnost i bol u miicima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti poputa
i navedeni simptomi nestaju.

16
Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laringoskopija otkriva
hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled miicnih
pareza.

Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlanocu vazduha. Daju se topli
napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kalja.
Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske
promene i promuklost due odravaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati.

Moe da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola i


antibiotici.

Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se puenje. Narocito panja


u lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo slue glasom u svojim
zanimanjima (predavaci, glumci, pevaci i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost
sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni.

Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Retko se javljaju komplikacije.

b. Laryngitis acuta u dece

Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih,


s tom razlikom to klinicka slika u dece moe biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeg
uzrasta. Lumen larinksa u dece je ui, te i manji edem moe da izazove poremecaje disanja.
Imunobioloke snage decijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksu
u dece se lake poremeti, te se javljaju ceci spazmi.

Dete je promuklo, kalje, ima povienu temperaturu, a ponekad tee die.

Dijagnoza se tee postavlja direktnom laringoskopijom, pomocu koje se konstatuje


hiperemija i edem sluznice, koji moe da suava lumen larinksa.

Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki moe da iskljuci strano telo u larinksu,


kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su
vani u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa.

Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija.


Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati.

Pri oteanom disanju mora da se primeni ator s vlanim vazduhom i kiseonikom. Ako
je disanje ugroeno, treba uraditi traheotomiju.

17
c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti

Diphtheria laryngis (croup)

U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retko


oboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicno sekundarna difterija, koja nastaje sputanjem iz
farinksa. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae.

Klinicka slika. Bolest pocinje podmuklo. Pocetak je postepen. Najpre se javlja


promuklost koja se pojacava. Kaalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci,
telesna temperatura nije visoka. Opte stanje organizma se postepeno pogorava, te se javljaju
znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjen
i ubrzan puls). Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno, ali s pogoranjem klinicke slike
javlja se inspiratorni stridor.

Dijagnoza. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su vaan podatak u anamnezi. Direktnom


laringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se uckasto-sivkaste naslage
(pseudomembrane). One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokuaju da se uklone javlja se
lako krvavljenje.

Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakterioloki pregled, jer se


slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipicna.

Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup, Deksonov


laringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi.

Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "to pre, to bre, to vie" (M.
Miloevic). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne cekajuci bakterioloki nalaz, u to vecim
kolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do teeg disanja,
bolesnik se stavlja pod ator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na
miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroeno mora da se izgri
traheotomija, ne cekajuci da se javi asfiksija.

Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja

U toku gripa, morbila, arlaha, pertusisa i tifusa moe da se javi laringitis, koji je
izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim
organima su mnogo izraenije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu, ali
bolest moe da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada
su izraene smetnje pri disanju. Najtee forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni
i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa.

Najvecu panju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je
ista kao kod drugih akutnih laringitisa.

18
d. Flegmona i apsces larinksa

(Phlegmona et abscessus laryngis)

Flegmonozni laringitis i apsces larinksa, na srecu retka oboljenja, predstavljaju najteu


formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostave
iza sebe.

Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastaju


kao posledice: povreda sluznice larinksa, dueg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskih
procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus,
difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opte stanje organizma.

Flegmona i apsces larinksa se patoloko-anatomski razlikuju.

Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. U


kasnijem stadijumu bolesti moe da se pojavi mnotvo apscesa. Zapaljenjski proces ima
tendenciju irenja na tkivo okoline grkljana i vrata, a ponekada moe da se spusti u
medijastinum.

Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najcece mesto stvaranja apscesa je lingvalna


strana epiglotisa, a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa.

Bolest pocinje promuklocu, bolom pri gutanju, povienjem telesne temperature i


kaljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu.

Disanje je u pocetku vrlo oteano, a s razvojem moe da se javi i dispnoja.

Opte stanje bolesnika se pogorava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu


drhtavice, znojenja i gubitka apetita.

Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija
larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim
pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost
larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicen, jako
hiperemican loptast i gladak otok, koji moe biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu.
Centar otoka izgleda bledouckast, a redje se prozire gnojna kolekcija.

Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroeno treba
uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenae, a ukoliko to nije
slucaj treba izvriti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenae
dolazi do izlecenja bolesti, iako i apsces moe dati perihondritis ili da se spusti u
medijastinum.

Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako se


javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskog
procesa moe doci do tee stenoze u larinksu. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjen
da stalno nosi trahealnu kanilu.

19
e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica)

Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. do 7. godine


ivota. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca cesto imaju bronhijalnu
astmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju.

Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcija


razvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izraavaju
se edemom, jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim
elementima, te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija.

Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcece nocu. U toku noci, poto je dete
leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa oteanim disanjem, zbog cega je
jako nemirno i uplaeno. Izraen je inspiratorni stridor, pracen kaljem koji lici na lave psa.
Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno poviena, a opte stanje nije
poremeceno. Ako se disanje pogorava, javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i
juguluma.

Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova, a


zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne
laringoskopije.

U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Direktnom


laringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidu
bledoruicastih "jastucica", koji suavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu biti
bez promena.

Diferencijalno-dijagnosticki je najvanije, pored ostalog, iskljuciti difteriju larinksa


(krup) i strano telo u larinksu.

U slucaju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opte stanje je poremeceno.


Javlja se intoksikacija organizma. Oteano disanje i pogoranje opteg stanja imaju
progresivni tok. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. Glas je promukao, a to je
najvanije, laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. Kod
subgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva jo i pseudokrup.

Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim
zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kalje i da se gui.
Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu
odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija.

Lecenje. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati
velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati
u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist, dovoljno zagrejan i
vlaan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom.

U slucaju oteanog disanja mora da se primeni ator s vlanim vazduhom i kiseonik.


Ako je disanje ugroeno, treba izvriti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano

20
s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacin lecenja
nazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecavanja recidiva
subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno
leciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom.

2. Hronicna zapaljenja larinksa

Laryngitis chronica

Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznice


larinksa.

Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci:

- cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi;

- disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma, adenoidi), hronicne


infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi, faringitisi i sinuzitisi,
bronhijalna astma, hronicni bronhitisi, bronhiektazije i dr);

- hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, praina, industrijska


metalna praina, razne hemijske supstancije i dr);

- zloupotreba duvana i alkohola;

- profesionalna preopterecenost glasa;

- oboljenja bubrega, jetre, dijabetes;

- konstitucionalna sklonost.

Prema klinickoj slici i histolokom nalazu oboljenje se deli na:

- Laryngitis chronica catarrhalis.

- Laryngitis chronica hyperplastica.

- Laryngitis chronica atrophica.

Moguci su prelazni oblici, a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu
histoloku sliku.

a. Laryngitis chronica catarrhalis

Bolest pocinje promuklocu razlicitog intenziteta koju prati suv kaalj i osecaj suvoce
i pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje
s proirenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni
katkad s pojacanom sekrecijom.

21
b. Laryngitis chronic hyperplastica

Bolesnici se ale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa, samo to
je promuklost mnogo izraenija.

Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici


larinksa. Glasnice su sivo ruicaste, vretenasto zadebljane, najcece suve. Ponekad su im
slobodne ivice nazubljene, a gornja povrina posuta neravnomerno rasporedjenim
zadebljanjima sluznice. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa.

U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene na


glasnicama.

Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra.

Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa


(uklanjanje iz zagadjene sredine, lecenje nosa, drela i dr).

Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici) i inhalacija fiziolokog


rastvora i alkalnih mineralnih voda.

Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija.

Pri jace izraenoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se


odstrane te promene.

Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskih


automatizama, odnosno do poremecaja funkcije fonacije. Zbog toga posle lecenja hronicnih
laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. U slucajevima kada postoji i
najmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju, potrebno je izvriti
laringomikroskopski pregled, pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi
se uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kod
pocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene.

c. Laryngitis chronica atrophicans

Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa, koji je
obicno udruen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i drelu.

Nastaje sputanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada
u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska praina, gasovi i druge egzogene nokse).

Bolesnici se ale na promuklost, suvocu i pecenje u grlu. Povremeno izbacuju suv,


lepljiv sekret ili sasuene kruste. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i do
oteanog disanja.

22
Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ruicasta, suva sluznica, koja
je mestimicno prekrivena sasuenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju
glasnicama, to je znak nedovoljne okluzije glasnica usled miicne pareze.

U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlae sluznicu larinksa i da olakaju


izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije).

Treba leciti promene u nosu i drelu, a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa


zagadjenim vazduhom.

Ukoliko dodje do ugroenog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju.

Specificna zapaljenja

a. Laryngitis tuberculosa

Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma


teko oboljenje.

Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze.

Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcece obolevaju mukarci izmedju 20. i 40.
godine starosti.

Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Ona je skoro


uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retko
limfogenim putem.

Tuberkuloza larinksa ima sledece forme:

- tuberculosis milliaris laryngis

- laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa

- lupus laryngis.

Tuberculosis milliaris laryngis

U dananje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem.


Karakterie se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekoliko
cvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici.

Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kalje. Glas mu je promukao.

Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog


predela.

23
Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa

Ovo je najceca forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati,


koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko
kojih se stvara granulaciono tkivo. Proces moe da zahvati samo jednu glasnicu ili da se
razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme
tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica.

Prvi znaci bolesti su promuklost i kaalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio
veci deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do oteanog disanja.
Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji moe biti ogranicen na jednu glasnicu
(monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata
postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se
ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir
maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije.

Lupus laryngis

Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i drelu, a proces se zatim sputa
u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore.

Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju
kasnije u vidu pecenja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri
gutanju.

Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa uckastim ili crvenim


cvoricima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i oiljne promene na ulazu u larinks.

Za konacnu dijagnozu neophodan je histoloki pregled.

Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo


uspeno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom.

b. Lues laryngis

Lues larinksa moe biti kongenitalan i stecen.

Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece poto se dete radja vec
inficirano luesom preko placentnog krvotoka. Cece se javlja u krajevima sa endemskim
luesom, ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se
promuklost, oteano disanje, a nekada i stridor.

Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi do


ulceracije i nekroze. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Kod
kongenitalnog luesa izraene su promene i na drugim organima.

Steceni lues larinksa moe da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues
grkljana najceci. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu.

24
Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani, bezbolni limfni
cvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcece na epiglotisu. Sekundarni lues
larinksa javlja se u vie formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj.

Bolesnik se ali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulcerozna


forma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis).

Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Za


postavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, vaan je nalaz lueticnih promena na drugim
organima kao i seroreakcija.

Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku vanost. Guma se odlikuje raznovrsnocu
oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha, koji se kasnije
razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticnim masama a okruene
zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocetku ale na promuklost, a
kasnije i na oteano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza, seroreakcije i histolokog pregleda.

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa.

Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom.

Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do tekih
deformacija i stenoze u larinksu. U tim slucajevima je potrebno izvriti traheotomiju.

Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvriti rekonstrukciju larinksa


posle vecih stenoza.

c. Scleroma laryngis

Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u
nosu i drelu, a zatim se sputa u donje disajne puteve.

Izaziva ga bacillus Frisch. U naoj zemlji javlja se veoma retko.

Histoloki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog


infiltrata i bogatstvo celija, medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalina
Raselova telaca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se oiljci koji dovode do
stenoze u larinksu.

Bolesnici se ale na promuklost a kasnije i na oteano disanje. Dijagnoza se postavlja


na osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku, laringoslopije (glatki infiltrati
ili stenoze u subglotisu), bakteriolokog nalaza i histolokog pregleda.

Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljala se


prognoza bolesti. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija.

25
D. Ostala oboljenja larinksa

1. Oedema laryngis

Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Moe da se javi u formi


primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicka slika
se krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti.

Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa.

Zapaljenjski edemi, koji ima preteno akutni karakater, moe biti izazvan: infekcijom
larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiolokim snagama
organizma.

Gripozni, a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom.

Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa,


parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se moe razviti posle mehanicke,
termicke, hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje, strano telo, intubacija,
endoskopija, zracna terapija).

Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok.

U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju
poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma,
struma, zastoj krvotoka u podrucju v. cavae sup).

Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam,


miksedem i dr).

Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) i


alergijski edemi izazvani preosetljivocu na lekove, na nutritivne i redje na respiratorne
alergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori, lingvalna
strana epiglotisa, ventrikularni nabori, Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Na
pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u
rastresitom vezivnom tkivu.

Klinicka slika. Pocetak bolesti zavisi od etiologije, a klinicka slika od lokalizacije i


velicine edema.

Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je
prethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se ale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu
(osecaj stranog tela), koji je pracen kaljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju,
a kasnije se pojacava i postaje stalan. Disanje je u pocetku neto oteano, ali vrlo brzo moe
doci do teke dispnoje pracene cijanozom.

Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili vie izraen otok celog
larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok moe biti crven, bledosivkast ili pihtijast.

26
Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije.

Ako je disanje ugroeno, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje
davanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno dati
adrenalin s. c.

Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskih


otoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lecenju
osnovnog oboljenja.

2. Paresis et paralysis laryngis

a. Paresis musculorum laryngis

Miicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih miica ili grupe
miica, pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana.

One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicni
laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci, glumci, predavaci,
komandno osoblje u vojsci i dr).

Kod svih miicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedini
simptom i zavisi od velicine pareze miica, a krece se od lake promuklosti do afonije.
Funkcija disanja nije naruena.

Postoji vie forma pareza miica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu
razlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od miica koji je otecen.

Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus).


Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih
i srednjih trecina glasnica.

Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Pri


fonaciji glasnice se primicu do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor.

U lecenju treba odrediti potedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i


vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju.

Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga.

U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa.

b. Paresis laryngis neurogenes

Ova oboljenja nastaju prilikom organskih otecenja motornih i senzitivnih ivaca


larinksa.

Paralize larinksa dele se na centralne i periferne.

27
Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Poto larinks ima
bikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna otecenja nece izazvati paralizu larinksa.

Centralne paralize larinksa spadaju vie u domen neurologije, dok su za


otorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize.

Periferne paralize nastaju usled otecenja: n. vagusa, n. laryngeusa superiora i n.


laryngeusa inferiora (recurrens). N. vagus moe biti otecen pri izlasku iz lobanje kroz
foramen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucaju
nastaju obicno kombinovane lezije, jer bivaju zahvaceni i IX, XI i XII modani ivci.

Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih


otecenjem navedenih ivaca. Ako je vagus otecen u vratnom i grudnom delu, uzrok je
obicno povreda (prostrel, ubod) ili tumor.

Uzroci otecenja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni:

- procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili
otecenje ivca prilikom strumektomije;

- promene u plucima i medijastinumu (oiljne promene posle tuberkuloze, tumori,


aneurizme, dilatacija levog srca, karcinom jednjaka i dr);

- toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i
infektivne utice.

Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovih
paraliza treba biti obazriv, jer je cesto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja
moe biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora
da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca.

Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. vagus, n. recurrens


(jednostrano ili obostrano) i n. laryngeus superior. Glavne tegobe bolesti su: disfonije,
dispnoja, a redje se javlja i disfagija.

Pri otecenju vagusa, pored jednostrane potpune paralize larinksa, javljaju se i


tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetku
bolesti jace izraena, a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje da
kompenzuje rad i bolesne glasnice. Disanje je oteano samo pri vecem naporu. Obostranu
paralizu rekurensa karakterie oteano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru)
stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do guenja. Postepena paraliza dozvoljava
adaptaciju na sueni prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od uguenja, takvi
bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je ocuvan.

Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udruena s paralizom rekurensa. Ukoliko


se javi izolovana paraliza ovoga ivca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezije
larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno.

28
Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa.
Poloaj glasnica slui za objanjenje vrste paralize. Iduci od srednje linije, glasnica moe da
zauzme sledeci poloaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnja
adukcija.

Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna.

Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom poloaju, a prostor za


prolazak vazduha je jako suen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je
paralizovana "pasivne". Tonus miica je veoma oslabljen.

Lecenje. Lecenje zavisi od toga da li je izraena jednostrana ili obostrana paraliza


ivaca larinksa.

Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroeno, treba izvriti traheotomiju.
Sueni glotis moe hirurkim putem da se proiri ekstralaringealnim i endolaringealnim
metodama uz pomoc mikrolaringoskopije.

Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji miica larinksa


galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B.

Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Ona slui za


uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama.

3. Oiljne laringo-trahealne stenoze

Oiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suenja disajnog puta, koja nastaju kao
posledica povreda ili infekcije grkljana i dunika.

Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. U poslednje vreme,
zbog razvoja saobracaja, industrije i upranjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze
posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije
larinksa i sve delikatnije hirurke zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su
danas veoma retke, zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo
shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.

29
Uzroci nastajanja oiljnih stenoza larinksa i traheje

Trauma Operativni zahvati Zapaljenjski procesi Jatrogena otecenja

- traheotomija - difterija - DSK


Mehanicka sila - dugotrajna - tbc - LMS
- tupa sila intubacija - lues - BSK
- otri predmeti - tireotomija - sklerom - ekstirpacija
- vatreno oruje - laringektomije stranog tela
parcijalne - intubacija
Opekotine - ekstirpacija
- fizicke nokse benignih izrataja.
- hemijske nokse

Radijacija
- zracna terapija
- nuklearna eksp.

Patoanatomija. Oiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu.
U slucaju da je oiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati
poremecaje funkcije larinksa, dok ce hirurko otklanjanje oiljka biti uspeno, a prognoza u
vezi funkcije dobra. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.
Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo loiju prognozu, jer
zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kao
posledica traume, mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa.

Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa.
Larinksne stenoze su najcece u podrucju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticni
prostor. Prema mestu nastajanja postoje jo trahealne i laringotrahealne stenoze.

Klinicka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija,


zavisno od stepena i mesta otecenja. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. Treba
napomenuti da teina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvrena
traheotomija.

Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vri inspekcija i palpacija vrata, a


ako bolesnik ima kanilu vri se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvre
indirektna i direktna laringoskopija, odnosno laringomikroskopija u optoj anesteziji ili
neurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnu
traheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisno
dopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velicinu i proirenost stenoze, to je od
znacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurkom zahvatu.

Kod traumatskih i infektivnih stenoza, kada je etiologija poznata, nema tekoca u


dijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma
ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme
ustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.

30
Lecenje. Postoje, uglavnom, dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje,
endolaringealna dilatacija i hirurko odstranjenje stenoze. Koja ce se metoda primeniti zavisi
od mesta i stepena otecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza
primenjuje se progresivna dilatacija buijama. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju
i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca.
Teke stenoze se reavaju uklanjanjem oiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog
tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa.

U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim
partijama glotisa, vri se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje
tubusa za dilataciju. Tee stenoze, narocito u subgloticnom predelu, zahtevaju eksciziju
oiljka, hirurku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa
za irenje lumena larinksa. Teak gubitak tkiva larinksa sa jako izraenom stenozom, moe
se reiti putem laringofisure, ekscizije oiljka i postavljanja konog renja sa vrata u lumen
larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vre uz prethodnu traheotomiju.

Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teko.


Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurke tehnike. Na hirurku intervenciju
se treba odluciti posle preciznog klinickog i radiolokog ispitivanja. Takodje vanu ulogu u
lecenju ima i opte stanje bolesnika, narocito funkcija pluca.

Duan Cvejic

E. Tumori larinksa

Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu,


je od posebnog znacaja u izucavanju povreda, bolesti i narocito tumora larinksa. Ove su regije
razlicitog embriolokog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis
i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlicito embrioloko poreklo je od velikog klinickog
znacaja narocito u patologiji tumora. Zahvaljujuci razlicitom poreklu, raznolikoj histogenezi
tkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori.

Tumori larinksa se mogu podeliti prema vie parametara. U odnosu na bioloko


ponaanje dele se na benigne i maligne to ima veliki klinicki znacaj. Prema vrsti tkiva iz
kojih poticu, svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zlocudni tumori se po mestu
nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepena
zrelosti malignih celija, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumore
svrstana je grupa, na izgled tumorskih promena koje su po morfolokim osobinama
netumorske prirode, a klinicki se ponaaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumori
larinksa.

1. Dobrocudni tumori

Dobrocudni tumori u irem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u uem
smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore.

Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore.
Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori, jedni unutranji i drugi spoljanji. Medju

31
spoljanjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloenost sluznice i drugih tkiva
larinksa razlicitim mehanickim, hemijskim, fizickim, inflamatornim i funkcionalnim
nadraajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltriu okolinu i ne metastaziraju. Ceci
su u mukaraca, ali su neki, kao noduli glasnica vie zastupljeni u ena. Javljaju se u svakom
ivotnom dobu, a preteno u srednjim godinama ivota.

S klinickog gledita i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore i


pseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na
epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka
malignoj alteraciji i sa sklonocu da maligno alteriu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jer
tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benigni
tumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati.

Pravi benigni tumori

a. Mezenhimski tumori

Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju
se iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno
transformiu vec zadravaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu
mogu se ponaati veoma opasno ugroavajuci postepeno larinksne funkcije, a narocito
respiratornu.

Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se
sporo, utoliko sporije to se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcece nastaje promuklost.
Oteano disanje prati vece izrataje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome
bolesnici se ale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokuavaju da odstrane
iskaljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljava


indirektnom laringoskopijom. Tumor je po pravilu glatke povrine, jasno ogranicen a
pokretljivost larinksa je ocuvana. Vana su radiografska ispitivanja. Poseban znacaj ima
laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza se
potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji.

Fibroma je jedan od cecih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcece nastaje
na glasnici mukarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacan i cesto na peteljci.

Chondroma je redak tumor, belicastog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ili


tireoidne hrskavice.

Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog miicnog tkiva i veoma je redak.

Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na racun masnog tkiva.

Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz odgovarajucih sudova i


dostiu vece razmere.

32
Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se
adekvatno ukloni ne daje recidive.

Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.

Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod mukaraca iznad 50 godina.

Terapija benignih tumora larinksa je hirurka. Mali tumori se mogu veoma precizno
operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operiu laringofisurom ili lateralnom
faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidiviu.

b. Epitelni tumori

Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo
ceci od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz lezdanog epitela.
Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucestalosti,
biolokog ponaanja, etiologije i posledica morbiditeta zasluuju da se opirnije opiu.

Papilloma laryngis

Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakteriu ogranicenom epitelnom


hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na
rukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ih
svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski se
karakteriu neravnim karfiolastim izgledom, sivoruicastom ili sivom bojom, obicno na irokoj
osnovi, lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu.

Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histolokoj gradji
izmedju jednih i drugih, dok se s klinickog gledita razlikuju. Papilomi u odraslih su, po
pravilu, lokalizovani pojedinacno na glasnici, a u dece su difuzno raireni. Papilomi u odraslih
su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapaena
je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano
ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih
i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi.

U poslednje vreme se ova terminoloka podela osporava i cece se govori o


papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, to je pokuaj objektivizacije ovog
izucavanog ali nerazjanjenog oboljenja.

Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da neki


unutranji i spoljanji faktori uticu na njihov rast. U odraslih, uz ostale cinioce, znacajna je
trajna izloenost sluznice razlicitim nadraajima. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma
na koi, genitalijama, larinksu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Od nedavno se
proucava imunobioloki deficit bolesnika s papilomima.

Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to jo nisu pribavjeni


apsolutni dokazi.

33
U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili
u stanju da isto ponove. Klinicki je zapaeno prenoenje papiloma s osobe na osobu u
novorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je
prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce.

Odrasli bolesnici s papilomom se ale na promuklost koja je konstantna, sporo


progresivna i traje godinama. Oteano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma.
Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec o
pojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se iri celom glasnicom. Retki
su difuzni papilomi u odraslih.

Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnice


i oteano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast poao u pravcu maligne
alteracije.

Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine ivota a pracena je


promuklocu koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje oteano disanje, u pocetku tokom igre,
a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti
ukoliko se ne uradi traheotomija.

Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izrataji


difuzno u larinksu a najcece na glasnicama i ventrikularnim naborima.

S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolaemo s kauzalnom


terapijom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti ivot. ireci se u larinksu i
traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se zavrava asfiksijom.
Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije
i ocuvanje glasa. Do sada su u principu koricene tri vrste lecenja:

- hemijsko lecenje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast;

- fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom, krioterapijom, ultrazvukom i


laserom;

- imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama, transfer-faktorima i


interferonom.

Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurkim postupcima ablacije


u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se to
ponavlja periodicno niz godina. Samo se veliki papilomi u odraslih operiu putem
laringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije u
traheju i bronhuse.

Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomima


moraju biti u stalnoj kontroli; deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva, a odrasli zbog
mogucnosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora
leciti po svim onkolokim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih
se ne sprovodi, jer moe dovesti do maligne alteracije.

34
Pseudotumori larinksa

Izrataji u larinksu koji su po morfolokim osobinama netumorske prirode, a klinicki


se ponaaju slicno tumorima, srecu se vrlo cesto. Oni nemaju osobine nekontrolisanog
tumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske, traumatske, posledica
optih oboljenja itd.

Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis)

Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Pod polipima mnogi


podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticne
prirode. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori, a narocito na peteljci,
neopravdano svrstavaju u polipe. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se
histoloki karakteriu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog
epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom.

Makroskopski to su manji ili veci loptasti izrataji na peteljci ili iroj osnovi. Velicina
im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najcece polaze s gornje povrine prednje
trecine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ruicaste ili mrkocrvene.

O uzrocima nastajanja polipa i histolokoj podeli postoje neslaganja. Miljenja su da


nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa, lokalnim promena krvnih sudova, mehanickih
otecenja, funkcionalnih poremecaja i sl. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i
hronicnih zapaljenja. Histoloki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane.

Praceni su promuklocu, a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Dijagnoza se


postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji.

Lecenje je mikrohirurko. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolne


sluznice. Precizno odstranjenje olakava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Cesto
je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika.

Cvorici glasnica (Noduli cantatores)

Cvrici su simetricni, poluloptasti, mali, belicastosivi izrataji koji nastaju na slobodnoj


ivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog
koricenja glasa najcece u dece, ali i odraslih profesionalno opterecnih s loom impostacijom
glasa, a posebno pevaci, govornici, nastavnici itd. Praceni su promuklocu i fonatornom
zamorljivocu.

Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija cvorica u pocetku


je fonijatrijska rehabilitacija, posebno u dece, a formirani cvorici odraslih lece se
mikrohirurki.

35
2. Prekancerozna stanja larinksa

Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na ivotinjama uticali su na


stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu
nastati maligni tumori.

Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja to je razumljivo s


obzirom da je s klinickog, histopatolokog, citohemijskog ili imunolokog aspekta nemoguce
precizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Mnogi pod prekancerozom larinksa
podrazumevaju neka patoloka stanja sluznice larinksa iz kojih se moe, ali i ne mora,
malignom transformacijom razviti rak. ta vie, danas se govori o hiperplazijama epitela
larinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislu
postoji vie od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokuava
da izvri procena stanja iz kojih moe da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjeni
stepen u transformaciji, a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovi
mnogih bolesti i stanja. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji.

Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatolokim promenama epitela


opisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom na
signifikantnim statistickim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja
nazivaju se: abnormalna hiperplazija, hiperplazija s atipijom, bazalna hiperplazija,
parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise,
keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen je
od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije.

Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkoloke koncepcije u


borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvek
kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako treba
leciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatolokoj i klinickoj proceni koja bazira na
klinickom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu
transformaciju a bolesnika leciti i zadrati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara.

3. Zlocudni tumori larinksa

Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno


metastatske. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne i
mezenhimske ili na karcinoma i sarkome.

Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks


su retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima.
Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno ire kao maligni melanom,
hipernefrom itd.

Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati, jer su samo jedna od


lokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednicki naziv
za nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nacin. Mogu
se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog ivota nije potedjen
od neoplazmi ali su najcece u starijim dobnim grupama.

36
Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svoje
pojave na zemlji nije ostao potedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star
koliko i covecanstvo, ta vie stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa
zabeleeni su veoma kasno. To ne znaci da su se oni, medju ostalim neoplazmama, poceli
javljati kasnije i da je larinks bio od njih potedjen. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka,
pri obdukciji lea jednog pedesetogodinjeg mukarca dijagnostikovao prvi put karcinom
larinksa.

Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom, zanimanjem, podnebljem,


uslovima ivota, navikama i slicno. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim
zemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu, odmah iza oboljenja srca i krvnih
sudova.

Etiopatogeneza malignih tumora nije objanjena i pored mnogih poznatih i u


eksperimentu potvrdjenih cinjenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima moe dovesti
do tumorskog rasta, ali se ni jedan ne moe prihvatiti kao specifican uzrok. U nastajanju
sudeluje vie specificnih mehanizama; jednih unutra u celiji i drugih spoljanjih. U procesu
maligne transformarcije, celija raka nastaje iz zdrave celije. Svaka celija, po pravilu, moe se
transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije.

a. Carcinoma laryngis

U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problem


malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa.

Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objanjena pa ni karcinom larinksa.


Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije, ta se kida u preciznom
citohemijskom sistemu, zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a ne
nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraivanja u molekularnoj biologiji.

Epidemioloka i klinicka istraivanja ukazuju da produena izloenost agensima


sredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinoma
disajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljuceni: puenje, alkohol,
aerozagadjenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesionalni agensi i
hereditet. Najveci znacaj se pridaje puenju. Dobro je poznata povezanost puenja s rakom
pluca i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepuaca.

Epidemiologija. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta.


Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Krece se oko 3%
svih malignih tumora.

Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je i


razlicita zastupljenost medju polovima. Postoji velika ucestalost u mukaraca to do danas nije
objanjeno. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenosti
medju polovima sa 95% u mukaraca prema 5% u ena. Starosna struktura izrazito utice na
ucestalost, a nagli porast se zapaa posle 40. godine ivota.

37
Histopatoloka podela

Postoji vie histopatolokih oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec


o karcinomima larinksa.

Planocelularni ili epidermoidni karcinom moe biti dobro ili slabo diferentovan i
najceci je oblik malignog tumora.

Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim
invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U
klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleeni su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije
prekancersko stanje vec karcinom sa svim histolokim svojstvima izuzev to ne postoji proboj
bazalne membrane. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim
stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecenju se daje
prednost konzervativnoj hirurgiji, narocito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postiu dobri
rezultati. Prognoza im je dobra.

Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa loom prognozom.

Adenokarcinomi poticu iz laringealnih lezda narocito u ventrikulusima.

Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih lezda i ima osobinu
da udaljeno metastazira u pluca.

Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa

- TNM sistem -

Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumora


po TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikaciji
karcinomi larinksa se ne dele na unutranje i spoljanje vec se svrstavaju po regionima
larinksa na: supragloticne, gloticne i subgloticne. Svaki region se deli na vie lokalizacija.

1. Supraglotis
- laringealna povrina epiglotisa
- ventrikularni nabor
- ventrikulus larinksa
- ariepigloticni nabor
- aritenoidni nabor

2. Glotis
- glasnice
- prednja komisura
- zadnja komisura

3. Subglotis.

38
Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova
koja oznacavaju:

T - tumor
N - regionalne limfne cvorove
M - udaljene metastaze.

Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor):


Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx;
kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratko
opisati svaki karcinom larinksa. Vie se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomu
vec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proirenocu u larinksu,
regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obelei: glotis T1 N0 M0 zna
se da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji se
nije proirio u okolinu, sa ocuvanom pokretljivocu glasnica, bez prisustva tumora u limfnim
cvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza.

Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proirenosti maligne lezije utvrdjene
pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu se
klasifikovati samo histoloki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicaru u:
planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecenja, procenjivanju rezultata lecenja, razmeni
informacija i kontinuisanom istraivanju karcinoma.

Klinicka slika. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proirenosti


tumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako
zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najceca je lokalizacija
u glotisnoj regiji na glasnici.

Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog irenja. Lokalno irenje


podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog irenja ili metastaziranja je
najopasnije svojstvo karcinoma. ire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i
podsluznicu. Otpore irenju pruaju perihondrijum i hrskavica.

Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo ire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene
limfne mree u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije ire se u svim pravcima a preteno
ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne ire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mrea
u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a
pojava metastaza lo prognosticki znak.

Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najveceg


znacaja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, oteano gutanje, bol u
grlu i vratu, osecaj prisustva stranog tela, kaalj, krvav ispljuvak, fetor i uvecani limfni
cvorovi u vratu. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proirenost
lezije u regijama larinksa.

Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog


intenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje
disanja, krvav ispljuvak i kaalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cest na promuklost

39
ne obraca panju, a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Promuklost koja traje vie od tri
nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo misleci na karcinom.

Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklocu, kao ranim simptomima. U pocetku se


odlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlaci panju je bol koji se
pojacava pri gutanju. Smetnje disanja i oteano gutanje javljaju se sa irenjem tumora.

Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje oteano
disanje kao prvi, a u sutini odmakli simptom bolesti.

Smetnje disanja se razvijaju postupno sa irenjem tumora i nastajanjem stenoze. U


pocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Cesto
respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da
relativno dobro die kroz malu pukotinu pored tumora. U takvim slucajevima jedino
traheotomija moe spasiti bolesnika od uguenja, pa lecenje zapocinje s traheotomijom.

Dijagnoza. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim, endoskopskim,


radiografskim i histopatolokim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne moe izostaviti u
utvrdjivanju lokalizacije, proirenosti i prirode tumora.

Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opteg stanja i vitalnih


funkcija, inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Rana dijagnoza je
najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika i
lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignih
oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumora
kada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnika
koji ce preiveti pet i vie godina.

Simptomi se relativno rano zapaaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uociti
od lekara opte medicine jer se larinks moe bez tekoca pregledati. I pored svega, veliki broj
bolesnika se kasno javi.

Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaenih od bolesnika pa do pocetka


lecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja
lekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljeno
vreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocito
na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze.

Procena opteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i za


terapijske postupke.

Pregled larinksa se ne moe smatrati potpunim bez paljive inspekcije i palpacije vrata
i larinksa. Vri se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko
palpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva irenje tumora u skelet i okolinu larinksa i
prisustvo metastaza na vratu. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne
lokalizacije tumora u regijama larinksa, velicine tumora i diferentovanosti malignih celija.
Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih
metastaza.

40
Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Njom se
utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme.
Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ograniceno pokretne ili
nepokretne.

Dijagnoza karcinoma larinksa se ne moe zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim


utvrdjujemo lokalizaciju i proirenost tumora i vrimo biopsiju. Direktna laringoskopija i
mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnosti
laringomikroskopije.

Radiografska ispitivanja larinksa, granicnih podrucja i okolnih organa su deo


dijagnostickog postupka. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proirenosti
tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima.

Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatolokim pregledom tkiva tumora.

Terapija. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala tenja da se radikalno


odstrani maligna bolest, a u to vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa.

Terapija postie najbolje rezultate u ustanovama koje imaju irok interdisciplinarni


pristup u dijagnozi, lecenju, rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Interdisciplinarni
pristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkoloki konzilijum, koji bolesnika prati tokom
lecenja i periodicnih kontrola.

Planiranje lecenja i donoenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenje


laringealnih karcinoma vri se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih
u Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Protokol slui kao vodic u svakom pojedinacnom
slucaju pri donoenju odluke o izboru terapije. Terapijske indikacije se zasnivaju na
lokalizaciji i proirenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih cvorova, udaljenih
metastaza, histolokoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfolokom statusu. Od manjeg su
znacaja ivotno doba, opte stanje i hronicne bolesti kojima se isuvie poklanja panja.

Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa, ukoliko nije u


odmaklom stadijumu bolesti, moe izleciti ili mu se bolest moe zaustaviti, a ivot produiti.

Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili


kombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikada
primarna terapija. Hormonska i imunoterapija nisu nale primenu u lecenju karcinoma
larinksa.

Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i druga


imaju prednosti i nedostatke.

Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne otecuje znatnije


laringealne funkcije ali je cece pracena recidivima i metastazama. Hirurka terapija je za sve
kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije, a narocito totalna
laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima, primenjuje se kombinovana hirurka i

41
postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih
kategorija tumora.

Hirurku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu.


Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispranjenjem ili blok disekcijom vrata.
Ranije je hirurka terapija bila veoma mutilantna poto se larinks potpuno odstranjivao
totalnom laringektomijom. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s
tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa to daje mogucnosti uspostavljanja
laringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikada
se pri ovim operacijama ne racun onkoloke radikalnosti ne tede funkcije. Onkoloka
radikalnost je uvek u prvom planu.

Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne tedi larinks i


okolina. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuino
odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma
larinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima pocetkom
terapije karcinoma larinksa.

Karakterie se doivotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom


se lece karcinomi T3 i T4 koji infiltriu i fiksiraju glasnice.

Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakanje bolesnicima s uznapredovalim


karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Izvodi se kod inkurabilnih
bolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Sastoji se u
obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanju
krvavljenja i suzbijanju bola.

Hirurko lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju i


lokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodi
blok resekcija vrata koja moe biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom se
odstranjuje potkono i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni cvorovi, tako da u
vratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura.

Radioterapija u odredjenim indikacijama postie dobre rezultate iako se u lecenju


karcinoma larinksa prednost daje hirurkom lecenju. Koristi se za tretman primarnog tumora
u larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarna
i kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy
(Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kod
inoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lece i bolesnici
koji odbijaju hirurko lecenje.

Prognoza. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodinjim preivljavanjem.


Bolesnik koji je pet godina po zavrenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra se
izlecenim.

Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcece


godinu dana po pojavi simptoma.

42
Prognoza bolesti zavisi od vie cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i
proirenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histoloka priroda, imunoloki status,
rana dijagnoza, vrsta terapije itd.

Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja, odnosno T1 N0 M0 bez irenja i


metastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom ili
radioterapijom izlece se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operiu,
izlece se u 70% do 80%, a ako se zrace u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imaju
subglotisni karcinomi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnom
laringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastaza
umanjuje vrednosti izlecenja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspeno se
lece, narocito hirurkom terapijom, to obavezuje lekare opte medicine da pomognu
postavljanju rane dijagnoze.

b. Sarcoma laryngis

Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome


larinksa retko srecu. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa.
Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih mukaraca i ena ali i u dece i
novorodjencadi.

Najcece su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji.


Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno.
Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele.
Medju sarkomima larinksa najceci je fibrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom,
hondrosarkom, angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Simptomi su isti kao kod
karcinoma, a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Terapija je radikalna hirurka ili
radioterapija, poto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija.
Prognoza im je loa.

Rehabilitacija operisanih bolesnika

Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se
resekcijom manjeg ili veceg obima naruavaju manje ili vie, cak i potpuno, laringealne
funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i drutvu sa to bolje
uspostavljenim funkcijama i to manje smanjenom radnom sposobnocu.

Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postie.

Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog


kontakta. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se otecuje vokalni sfinkter koga cine
glasnice.

Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnice


pa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskom
rehabilitacijom se restituie.

43
Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti
integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To
se postie adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom
larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom moe uciniti dobro sonornim to i cini vrednost
ove hirurgije.

Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Rehabilitacija zapocinje


ucenjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da ga
regurgituje. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi, a
najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog miica. Upornocu gotovo svaki
bolesnik moe nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko
ne nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja vie
segreguje coveka. U mnogim zemljama postoje udruenja laringektomisanih u cilju postizanja
radnih i socijalnih aktivnosti, ta vie i sa sopstvenim horovima.

Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Bolesnici leceni konzervativnim


i rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neotecenim gutanjem i sonornim
glasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji.
Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lake fizicke poslove i zanimanja koja
nisu vezana za reke i mora i gde nisu teki mikroklimatski uslovi.

Borivoje Krejovic

Fonijatrija

Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa, govora i


informativnog sluha. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije, te se poremecaji govora,
u irem smislu reci, nazivaju poremecajima funkcije.

Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz vie medicinskih
disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa vie
nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika,
kibernetika, elektronika i dr).

Poto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u
domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadanjoj fazi razvoja posebna grana
otorinolaringologije.

Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator.


Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji
posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora.

A. Klinicka fiziologija

1. Fonacija

Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa.


Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno

44
adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najvie
mesto, on nema specificni organ za fonaciju.

Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti


celija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje
i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Tako
su nastali periferni organi za govor. U sutini najspecificniji organ fonacije bio bi centralni
nervni sistem.

Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didaktickih razloga fonatorni organi


se dele na periferne i centralne.

Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca, dijafragma i dr), generator glasa
(larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos).

Centralni organi za glas i govor smeteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks,


nii centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i
kasnijoj kontroli glasa i govora.

Ljudski glas i govor se celog ivota nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog
sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan
razvoj govora.

U formiranju i odravanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema
kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su,
pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju
se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome
sistemu.

Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih


organa i citavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija, prilicne
tekoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se otecenje u sistemu s povratnom
spregom moe nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornog
aparata, gde se smetnja ispoljava, morforloki normalni. Dogadja se jo i danas da se pri
mucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa trae
pareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremecaja moe nalaziti u
centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu.

2. Fiziologija govora

Govor je veoma teko definisati. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora


(filozofska, bioloka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija.

Ne uputajuci se u mnoge teorije, moe se zakljuciti da su glas i govor plemenite


funkcije coveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govor
instinktivni ili nasledjem odredjeni. On moda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to je
covekova potreba za drutvom. Govor je naucna aktivnost, a covek je dugim nizom godina
morao da ulae ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da

45
dostigne dananji stepen razvoja govora. Poto je covek socijalno bice, razvoj govora ne zavisi
samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih
cinilaca.

Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli
svoje sredite, a govorne kretnje jednom dobro naucene, vremenom postaju automatske.

Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopte, svoje


automatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-maine. Kada je u pitanju
govor, kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju maine i ivog organizma
koje se odnose na sposobnost prijema i odailjanja informacije, odnosno komunikacije medju
ljudima.

Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno na


jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. On svoju informaciju alje
prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd).

Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformie u
nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredita (centra za psiho-nervnu aktivnost u
korteksu). Tu se izvri njihova obrada (proces miljenja), a zatim se formira nervni influks,
naredjenje silazi kroz odredjene ivce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji
proizvod javlja se glas odnosno rec. Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali je
percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvanijih cinilaca
u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne moe
uopte odvajati ukoliko se eli da objasni razvoj govora. Ako postoji otecenje sluha javice
se poremecaj govora cija ce teina zavisiti od vremena kada je dolo do otecenja sluha. Sva
otecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora.
Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ako je otecenje nastalo posle razvoja govora,
nastupice poremecaji izgovora, poto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvri
kontrolu izgovorene reci. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom
aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremeceni
(palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli, ali ce u tom slucaju biti pogreni.

3. Fiziologija glasa

Donji disajni organi predstavljaju vazduni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva
vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen, a zatim
amplifikovan i obojen u supralaringealnim upljinama.

U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo sloene
i visokodiferentovane pokrete miica larinksa. Njih reguliu centralni nervni sistem, a odvijaju
se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na niim nivoima u
centralnom nervnom sistemu.

U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Tu osnovni laringealni ton


dobija svoje vie harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasa
ucestvuje larinks, drelo, usta, nos i donekle paranazalne upljine. Za oblikovanje zvuka i reci
od velikog su znacaja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana.

46
4. Fonatorni automatizmi

Poto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istom


anatomskom podrucju odigravaju razlicite fizioloke radnje. Zbog toga su se uspostavili
fonatorni automatizmi, kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Na
primer, larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zatitnika donjih
disajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekada
ne moe potpuno da oslobodi primesa sfinktera, to ima nepoeljne posledice po stvaranje
glasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija).

Pokretima miica iz podrucja respiracije moe se uticati na larinks i artikulacioni


prostor i obratno. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa
pneumo-fono-artikulacionog prostora. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja
jedan od glavnih uzroka poremecaja glasa.

Klinicka patofiziologija

Radi to boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patolokih stanja glasa i


govora, fonijatrija se slui mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija,
sonografija, magnetofon i dr). Za prakticnu otorinolaringologiju najvanija je svakako,
stroboskopija.

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija),


koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko moe razlikovati najvie
10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca, tako da se
vibracije golim okom uopte ne mogu registrovati.

Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija),


tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se moe
lako analizirati.

Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa, ranoj dijagnostici


malignih oboljenja larinksa, dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne
sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr.

1. Poremecaji glasa

Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecu
panju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. To su promene koje su posledica
poremecene funkcije fonacije ili se uzrok otecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju"
povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa.
Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice, kao to su cvorici,
pareze glasnica i dr.

Moderan nacin ivljenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je on


psihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti a
ucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog urbe, odgovarajuca
vanost.

47
Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih.

a. Hiperkineticka disfonija u dece

U formiranju glasa u najranije doba ivota vanu ulogu igra porodica. Roditelji,
preoptereceni poslom, ne obracaju dovoljno panju na glas deteta. U decijim vrticima deca
u igri, bez kontrole vicu i tako napreu svoj vokalni aparat. U osnovnim kolama glasovni
napori se povecavaju, ali se ne poboljava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicu
hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalni
poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi
poremecaji javljaju cece u dece s neuropatskom konstitucijom. Otecenja glasa u dece su tim
znacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecenje
se sastoji u prevenciji poremecaja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama,
a ukoliko su ovi poremeceni treba izvriti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske
rehabilitacije.

Takodje treba izvriti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja i


okoline.

b. Mutacija glasa

Poznato je da je mutacija fizioloko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tom


periodu moe doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, a
posle izlecenja ostaju loe glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom.
Medjutim, jedna vrsta mutacije (lana mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskim
poremecajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinks
i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremecaj se javlja u mladica
sa specificnom psihickom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokog
mukog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadravanja
roditeljske zatite i panje okoline.

Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje treba


poznavati, jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa.

c. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih

I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. U dananje vreme


psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teko razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka.

Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Neadekvatna


upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti
cvorici, miicne pareze i dr, to predstavlja posledice vokalnog traumatizma.

Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorni


automatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija
(pacijent apuce).

48
Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim
zanimanjima (nastavnici, glumci, pevaci i dr). Lecenje je kombinovano. Vri se fonijatrijska
rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cvorici i polipi
glasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspeno odstraniti u vrlo preciznoj
operativnoj tehnici - laringomikroskopiji.

d. Endokrinogene disfonije

Glas i govor u toku celog ivota nalaze se pod uticajem skoro svih lezda s
unutranjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu
se javiti kao fizioloka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih lezda. Poznate su
menstruacione disfonije u nekih ena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i
promukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda
se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne
virilazicije glasa u ena.

Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus miica larinksa je oslabljen.

Manje hipofunkcije nadbubrene lezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, do


slabljenja tonusa miica larinksa, a osnovni ton je prilicno dubok. Vece promene nadbubrene
lezde govore za adisonizam.

e. Govor posle laringektomije

Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinks


kao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji
treba da se ozvuci. Njega treba traiti na drugom mestu. Umesto pluca kao rezervoar vazduha
moe da poslui gornji deo jednjaka. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijom
smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovaj
se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu uca jednjaka i ozvuci u drelu i
ustima. Mali broj bolesnika ne moe da nauci ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv.
elektrolarinks.

2. Poremecaji govora

Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navrene trece, odnosno
prve polovine cetvrte godine ivota. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza.

U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u
kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraeni. Izmedju 6
i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u
mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete
najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine
potpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete
raste.

49
a. Alalia

Ako se govor deteta ne razvije do 3. godine, takav poremecaj se naziva alalija


(nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao to su otecenje sluha,
vida ili perifernih organa za fonaciju. Duevna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju
govora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obrati
panju na dete u fazi razvoja govora, on ce zakasniti. Ovakva situacija nastaje cesto kada se
deca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama.

b. Dyslalia

Dislalija je poremecaj artikulacije. Prilikom izgovaranja reci, pojedini glasovi ili


nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Poremecaj moe biti prolazan (tepanje u
detinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Otecenja u centralnom nervnom sistemu
ili otecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dislalija se moe javiti i pri poremecaju
perifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile su
naziv na taj nacin da se, zavisno od glasa koji je otecen, na doticno slovo grcke azbuke
dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd).

c. Rhinolalia

Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni
prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa).

Najcei uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca.

Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji drelo od nosa


i da vazdunu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delom
prolazi kroz nos, to glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastaje
tako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazduna struja ne
moe da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj,
izgovaraju kao b, d, dj.

Vano je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspeno


hirurki ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori.

Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec formiralo
pogrene govorne modele, koje teko moe samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se
uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija.

d. Mucanje

Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicno nastaje


posle 3. godine, pri polasku u kolu ili redje u pubertetu. Mnogo se cece javlja u muke
dece.

Etiologija jo uvek nije poznata. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinu


raznih teorija o postanku mucanja.

50
Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne moe definisati, nego se mora opisati.
Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna
dispozicija, rano otecenje mozga, posebni psiholoki uslovi u toku razvoja govora i uticaj
sredine u kojoj dete raste.

Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada
postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji
strah od govora (logofobija).

Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji,


psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i pored
primene razlicitih metoda lecenja, jo uvek su nezadovoljavajuci. Mucavac nije nikada
potpuno izlecen, jer su uvek moguci recidivi.

Na kraju treba napomenuti sledece:

Fonijatrija mora veliku panju da posveti profilaksi poremecaja govora.

Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar


medijator.

Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti.

Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitaciji


poremecaja govora.

Samo pomocu kompleksnog lecenja moe se ocekivati dobar rezultat i pravovremena


socijalna adaptacija osoba s poremecajem govora.

Duan Cvejic

51