Anda di halaman 1dari 15

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. Eko Gali Saputra
Tanggal Lahir/ Umur : 28 November 1986
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Pidie
Agama : Islam
Suku : Jawa
Nomor CM : 1-02-54-48
Jaminan : JKRA
Tanggal Masuk : 1 November 2014
Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2014

S/ Batuk darah. Batuk darah sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, Batuk darah
dirasakan setiap kali os batuk, darah yang keluar tidak disertai dengan dahak, dalam sekali
batuk pasien mengeluarkan kira- kira 3 sendok makan darah. Awalnya batuk darah di
dahului oleh batuk tidak berdahak, namun dalam 2 bulan belakangan ini sesak juga terasa
saat istirahat. Keluhan ini dirasakan terus menerus dan tidak disertai mengi. Batuk berdahak
berwarna kuning yang berlangsung sepanjang hari, terutama malam hari. Lelah setelah
beraktivitas ringan. Kaki kiri dan kanan bengkak. Riwayat merokok (+) 10 batang/hari sejak
usia 20 tahun, Namun sudah berhenti dalam 10 tahun terakhir. Riwayat Hipertensi (+) sejak 2
tahun yang lalu.

O/
Vital sign:
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Frekuensi Nafas : 22 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,6oC
Pemeriksaan fisik:
Kulit
Keadaan kulit : Normal
Warna : Sawo matang
Parut/skar : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Pucat : Tidak dijumpai

Kepala
Wajah : Simetris, deformitas (-), hiperpigmentasi (-) urtikaria (-)
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (- /-), sekret
(-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : Serumen(-/-)
Hidung : Sekret(-/-), Nafas Cuping Hidung (-)

Mulut
Bibir : Tampak , bibir lembab (-), sianosis (-), pucat (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-) T1-T1
Lidah : Beslaq (-)
Faring : Pembesaran KGB (-), TVJ (R 52 mmHg)

Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), kelainan kongenital (-), pulsasi vena jugularis
(-)
Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax
INSPEKSI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
ANTERIOR
Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Bentuk toraks:
simetris simetris
Retraksi: - Retraksi: -
Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Bentuk toraks:
simetris simetris
Retraksi: - Retraksi: -

PALPASI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


ANTERIOR
Lapangan paru superior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru media SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru inferior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)

PERKUSI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


ANTERIOR
Lapangan paru superior Sonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor

AUSKULTASI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


ANTERIOR
Lapangan paru superior Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),

Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)


Lapangan paru media Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),

Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)


Lapangan paru inferior Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),

Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)

INSPEKSI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


POSTERIOR
Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Bentuk toraks:
simetris simetris

Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Bentuk toraks:


simetris simetris

PALPASI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


POSTERIOR
Lapangan paru superior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru media SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru inferior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)

PERKUSI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


POSTERIOR
Lapangan paru superior Sonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor

AUSKULTASI THORAX PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA


POSTERIOR
Lapangan paru superior Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),
Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)
Lapangan paru media Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),
Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)
Lapangan paru inferior Ekspirasi memanjang (+), Ekspirasi memanjang (+),
Wh (-), rh (-) Wh (-), rh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra,
irama reguler
Perkusi : Batas jantung atas di ICS III Linea Mid clavicula sinistra
Batas jantung kiri di ICS V Linea Mid Clavicula kiri
Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi tidak dijumpai
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular tidak
dijumpai
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Ginjal : Ballotement (-/-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Ekstremitas Superior dan Inferior


Superior : Pucat (-/-), udem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat, CRT <3
Inferior : Pucat (-/-), udem (+/+), sianosis (-/-), akral hangat, CRT <3

Ass/
DD :
Dyspneu ec dd:
- PPOK
- Asma
- TB paru
Diagnosa Kerja:
Dyspneu ec dd PPOK

P/
Pemeriksaan penunjang:
- Foto Thoraks
- Darah rutin
- Spirometri
- Sputum SPS
Hasil foto thoraks postero anterior

a. Cor : Bentuk dan ukuran normal


b. Pulmo : Tidak tampak kelainan,
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam

Kesimpulan : Foto thoraks normal

Hasil pemeriksaan darah tanggal 22-09-2014


Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hb 11,6* 14-17 g/dL
Ht 33* 45-55 %
Eritrosit 3,7* 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 11,6* 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 277 150-450 103U/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Neutrofil Segmen 84* 50-70 %
Limfosit 8* 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
Faal Hemostasis
Waktu perdarahan 2 1-7 Menit
Waktu pembekuan 7 5-15 Menit
Elektrolit
Natrium 137 135-145 mmol/L
Kalium 4,3 3,5-4,5 mmol/L
Klorida 102 90-110 mmol/L
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 145 < 200 mg/dL
Ginjal-Hipertensi
Ureum 37 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,60* 0,67-1,17 mg/dL

Penatalaksanaan:
- O2 3 Liter/menit
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Omeprazole 1/24 jam
- Nebule combivent/ 6 jam
- Nebule flexotide/ 12 jam

Edukasi
Pastikan menjaga nutrisi makanan yang bergizi
Makan sering 6 kali sehari
Minum susu 500-750 ml/ hari
Makan buah 5-6 porsi sehari
Minum air putih 5-6 kali/ hari
Pakai masker jika berinteraksi dengan anggota keluarga, teman, dan kerabat
Berhenti merokok
Jaga kebersihan tempat tinggal dan pribadi
Minum obat secara teratur
Edukasi keluarga tentang penyakit pasien dan keterlibatan keluarga dalam upaya
kepatuhan minum obat dan penyembuhan pasien

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi
Rawatan
22/09/2014 S/sesak nafas (+), batuk berdahak (+), cepat lelah (+)
H1 O/ VS/ TD =140/80 mmHg
HR = 80x/menit
RR = 30x/menit
T = 36,5oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule ventoline/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
23/09/2014 S/batuk berdahak (+), sesak nafas (+), cepat lelah (+), nyeri dada (-)
H2 O/ VS/ TD =130/70 mmHg
HR = 80x/menit
RR = 40x/menit
T = 36,5oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule ventoline/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
24/09/2014 S/batuk berdahak (+), sesak nafas ( + ), nyeri dada(+), demam tadi
H3 malam, capek dengan aktivitas ringan
O/ VS/ TD =110/50 mmHg
HR = 99x/menit
RR = 24x/menit
T = 37,6oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
25/09/2014 S/batuk berkurang, sesak nafas (+), pusing (+), capek dengan
H4 aktivitas ringan
O/ VS/ TD =100/50 mmHg
HR = 72x/menit
RR = 45x/menit
T = 36,6oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
26/09/2014 S/batuk berkurang, sesak nafas (+), pusing (+), capek dengan
H5 aktivitas ringan, tidak bisa tidur
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
HR = 72x/menit
RR = 32x/menit
T = 36,6oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
27/09/2014 S/batuk berkurang, sesak nafas (+), capek dengan aktivitas ringan,
H6 tidak bisa tidur
O/ VS/ TD =100/60 mmHg
HR = 72x/menit
RR = 30x/menit
T = 36,6oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
28/09/2014 S/batuk berkurang, sesak nafas (+), capek dengan aktivitas ringan,
H7 nyeri dada (+), kaki bengkak (+)
O/ VS/ TD =100/70 mmHg
HR = 80x/menit
RR = 24x/menit
T = 36,5oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
29/09/2014 S/batuk sesekali, sesak nafas (+), capek dengan aktivitas ringan,
H8 nyeri dada (+), kaki bengkak (+)
O/ VS/ TD =110/70 mmHg
HR = 82x/menit
RR = 26x/menit
T = 36,5oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (+/+), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab
- Lasix ekstra 2 amp

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
30/09/2014 S/batuk sesekali, sesak nafas (+), capek dengan aktivitas ringan,
H9 nyeri dada (+), kaki bengkak (+)
O/ VS/ TD =110/70 mmHg
HR = 82x/menit
RR = 26x/menit
T = 36,5oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (+/+), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab
- Lasix ekstra 2 amp

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
01/10/2014 S/batuk sesekali, sesak nafas (+), capek dengan aktivitas ringan,
H10 nyeri dada (+), kaki bengkak (+)
O/ VS/ TD =120/80 mmHg
HR = 80x/menit
RR = 22x/menit
T = 36,8oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (+/+), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab

Tanggal/Hari Catatan dan Instruksi


Rawatan
02/10/2014 S/batuk berdahak berkurang, sesak nafas (+) mulai berkurang, capek
H10 dengan aktivitas ringan, nyeri dada (+), kaki bengkak (-)
O/ VS/ TD =110/70 mmHg
HR = 80x/menit
RR = 20x/menit
T = 36,8oC
PF/ Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/ H/M : dbn
Leher : pemb KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : I : simetris, retraksi (-)
P : sf kanan dan sf kiri normal
P : sonor (+/+)
A : Ekspirasi memanjang ( + /+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen : I : distensi (-)
P : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
P : timpani
A : peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-), pucat (-/-)
Assesment Dyspneu ec dd PPOK
Instruksi Th /
- O2 3 L/i
- IVFD RL 300 cc/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Omeprazole/24 jam
- Nebule combivent/6 jam
- Nebule flexotide/12 jam
- Olprazolam 1x0,5 mg tab