FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, kedudukan, instansi, telelepon, email)
1 Nama : Yadi Riyadi, SKM
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat
Telepon/Fax/Email : 082117852270/-/yadiriyadi59@yahoo.com
2 Nama : Odang Sutisna
Instansi : Puskesmas DTP cililin
Telepon/Fax/Email : 81320912102
Tanggal : 16 Mei 2015 Jam : 09.00 WIB
Responden :
1 Nama : Marlina
Hubungan dengan kasus KIPI : Ibu Kandung bayi ibu
2 Nama : Sansan
Hubungan dengan kasus KIPI : Auah Kandung Bayi
IDENTITAS KASUS KIPI : lutfianti /perempuan
Nama : lutfianti /perempuan
: 27 Pebruari 2015
Usia : 2 Bulan 19 Hari
Nama ayah : Marlina
Nama ibu : Sansan
Alamat : RT ....../RW .....
Kampung ............................................................
Kecamatan .................................................. Kabupaten Bandung Barat
Propinsi Jawa Barat
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir
IMUNISASI Tanggal Jam No Batch Cara Pemberian Jumlah Lokasi
(Vaksinasi) (Intra kutan, Sub- Vaksin Penyuntikan
kutan, IM, tetes) m/tetes

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

IMUNISASI Tanggal Jam No Batch Cara Pemberian Jumlah Lokasi
(Vaksinasi) (Intra kutan, Sub- Vaksin Penyuntikan
kutan, IM, tetes) m/tetes
Tempat imunisasi : .........................................................
Pemberi imunisasi : bidan desa : .................................
Dokter .................................
Lain lain ......................................
KEADAAN BAYI/ANAK/WUS SEBELUM IMUNISASI
Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Gejala Tidak ya
Tanggal Pukul
Demam
Batuk/pilek
Mencret

Muntah
Sesak Napas
Kuning/ikterik
Lain-lain :

Riwayat penyakit yang pernah diderita

- Alergi terhadap : 1. telur Ada/Tidak ada

- Alergi terhadap : 2. Suntikan Ada/Tidak ada

- Pemakaian obat-obat steroid : Ada/Tidak ada
- Reaksi terhadap imunisasi sebelumnya : Ada/Tidak ada
'Jika ada, Imunisasi (vaksin)_________ Reaksi timbul pada tanggal_________
Gejala dan lamanya gejala _________________________________________________
Diagnosis _________________________________________________________________

PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK/WUS

Jika Ya Timbul Gejala Sejak Lama Gejala
Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul Hari
Bengkak di tempat
suntikan
Bentol, bengkak,
merah dan gatal
Pada - Kulit
Pada - Bibir
Pada - Mata
Demam tinggi>39
Nyeri kepala
Nyeri Otot
Lesu
Batuk/pilek
Mencret
Muntah
Sesak Napas
Kuning/ikterik
Perdarahan
Kejang
Kelemahan/kelumpuh
an otot
lengan/tungkai
Pingsan (sinkop)
Penurunan Kesadaran

 PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK/WUS
Jika Ya Timbul Gejala Sejak Lama Gejala
Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul Jam/Hari
Tanda-tanda syok
anafilaktik
Sakit Kepala
Menangis menjerit >
3 jam

Lemas & kebas

seluruh tubuh
Ruam pada kulit

Pembengkakan
kelj.getah bening
(leher/ketiak/lipat
paha)

Sakit disertai
kelemahan pada
lengan yg disuntik

Bengkak, kemerahan,
nyeri (reaksi Arthus)

Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh:
Nama ............................................................
Hubungan dengan penderita ...........................................................
Pada tanggal 16 Mei jam 08.00 WIB
Alur penanggulangan kasus KIPI
Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal........................ jam ............................... WIB
dan disampaikan kepada
Nama institusi : _______________________________________
Alamat : _______________________________________

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :

Memberi pengobatan
Obat yang diberikan ..............................................
(Nama obat, dosis dan cara pemberian obat)
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal .......... jam.WIB
Rujukan kepada : _______________________________________
Nama institusi : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Rujukan pertama KIPI tiba tangga ................................. Jam .................. WIB
Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Nama institusi dan alamat : ...................................................
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : .................................................................
........................................................................................................................................
Diagnosis : ......................................................................................................................
Tindakan
- Rawat inap Rawat Jalan
- Pengobatan ............................ ..................................
- Tindakan lain ............................ ..................................
Hasil pengobatan dan tindakan :
Membaik/Berlanjut

Tindakan lanjut
Penderita dirujuk lagi :
Waktu merujuk : tanggal jam.
Oleh :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Rujukan II tiba tanggal jam pada
Nama institusi : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : ....................................................
Diagnosis : ......................................................................................
Tindakan
- Pengobatan : ......................................................................................
- Tindakan lain : ......................................................................................
Penderita dirujuk lagi :
Waktu merujuk : tanggal jam.
Oleh :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Rujukan III tiba tanggal jam pada
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Nama institusi dan alamat : ........................................................................
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : ....................................................
Diagnosis : ......................................................................................
Tindakan
- Rawat inap Rawat Jalan
- Pengobatan : ......................................................................................
- Tindakan lain : ......................................................................................

HASIL AKHIR sembuh sempurna

SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal . jam .
KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR
DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : _________________________

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

(__________________________) (__________________________)
Jabatan Jabatan
HASIL AKHIR sembuh sempurna
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal . jam .
KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR
DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : _________________________

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

(__________________________) (__________________________)
Jabatan Jabatan
NO URAIAN KEGIATAPELAKSANAAN KEGIATAN
BIDANG PLP2 BIDANG Y KA PUSKESMAS